薬剤師国家試験第111回問286-287 過去問解説

　問題　　　　　

75 歳女性。65 歳のときに脂質異常症と診断されたが、薬物治療は受けていなかった。昨夜、右手に力が入りにくくなり、しばらくすると回復した。

本日、午前 6 時頃に起床したが、午前 7 時頃に右上肢の痺れが現れ、次第に悪化した。ろれつが回らなくなる症状が現れたため、家族が救急車を呼び、午前 7 時 50 分に救急外来へ搬送された。

検査の結果、脳梗塞と診断された。また頭蓋内出血は認められなかった。診断時の時刻は午前 8 時 30 分であり、直ちに治療を開始することとなった。

不整脈の既往はなく、搬送時の身体所見及び血液検査結果は以下のとおりであった。

（身体所見）
身長 151 cm、体重 57 kg、意識清明、血圧 192/102 mmHg、脈拍 90 拍/分（整）

（血液検査）
白血球 6,200 /μL、CRP 0.4 mg/dL、AST 42 IU/L、ALT 36 IU/L、血清クレアチニン 0.9 mg/dL、BUN 20 mg/dL、eGFR 46.6 mL/min/1.73 m²

この患者の病態として、適切なのはどれか。 2 つ選べ。

この患者の脳梗塞急性期に対する治療薬として、適切なのはどれか。 2 つ選べ。

正解．
問286：2, 5
問287：1, 2, 3（いずれか2つ選択で正解）

　解説　　　　　

選択肢 1 ですが
不整脈の既往がない点は、心原性ではないことを示唆します。また、192/102 mmHg と極めて高い血圧や、昨夜から今朝にかけての症状は脳の血管が狭くなっておこるアテローム硬化性を強く疑わせる情報です。従って、非心原性の可能性が高いと考えられます。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
脳神経は交差します。そのため、右側の症状 = 左半球の障害と考えられます。

選択肢 3 ですが
頭蓋内出血は認められなかったとあるため、動脈瘤は破裂していません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
今後、病巣で出血する可能性があります。「今後、病巣で出血することはない」とはいえません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。
前夜の「手の一時的な脱力と自然回復」は一過性脳虚血発作と考えられます。

以上より、問 286 の正解は 2,5 です。

選択肢 1,2,3 は妥当です。

発症から 4.5 時間以内であり、超急性期治療薬のアルテプラーゼ適応です。また、フリーラジカル消去薬のエダラボンは、脳梗塞急性期の脳保護に用いられます。

ただし、本症例の血圧（192/102 mmHg）はアルテプラーゼ投与の基準値（185/110 mmHg未満）を超えています。実際には降圧治療を行って血圧をコントロールした上で投与するか判断する必要があります。

アルテプラーゼ投与時には、オザグレルナトリウムを使用しないのですが、アテローム硬化性梗塞等で血栓溶解療法を行わない場合等にオザグレルナトリウムは用いられます。

従って
血圧コントロールできればアルテプラーゼ＋エダラボン、できなければオザグレルナトリウム＋エダラボンという組み合わせが考えられます。そのため、1,2,3 のうち 2 つを選べば正解となった問題です。

選択肢 4 ですが
ダビガトランは経口抗凝固薬です。急性期の超急性期治療ではなく、慢性期の再発予防薬です。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
ファスジルは、くも膜下出血術後の脳血管攣縮予防・治療に用いられます。本症例はくも膜下出血は生じていません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 287 の正解は 1,2,3 です。

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