問 題
75 歳男性。身長 165 cm、体重 58 kg。数年前に高血圧症及び心房細動を発症し、脳塞栓症の発症リスクが高いことから、近隣のクリニックを受診しており、内服薬（処方 1 及び処方 2 ）にて経過観察中である。
心拍数と血圧は良好にコントロールされている。
| ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセル 75 mg | 1 回 2 カプセル（ 1 日 4 カプセル） |
| 1 日 2 回 朝夕食後 28 日分 |
| ビソプロロールフマル酸塩錠 2.5 mg | 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） |
| メチルジゴキシン錠 0.1 mg | 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） |
| イルベサルタン錠 100 mg | 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） |
| ヒドロクロロチアジド錠 25 mg | 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） |
| 1 日 1 回 朝食後 28 日分 |
クリニックでの定期受診の際、爪甲の変色と肥厚から爪白癬と診断された。外用薬の塗布にて経過観察していたが、効果が不十分であったことから、処方 3 が追加された。
患者は処方 1 、処方 2 及び処方 3 を持ってかかりつけ薬局を訪れた。
| イトラコナゾールカプセル 50 mg | 1 回 4 カプセル（ 1 日 4 カプセル） |
| 1 日 1 回 朝食直後 14 日分 |
（検査値）
Hb 10.2 g/dL、血小板 22 × 104 /μL、血清クレアチニン 0.83 mg/dL、eGFR 68 mL/min/1.73 m2
問266
薬局薬剤師が処方箋を受け取った際、医師に処方提案すべき内容として最も適切なのはどれか。 1 つ選べ。
- イトラコナゾールとの併用による出血リスクを回避するため、処方 1 の薬剤をリバーロキサバン錠へ変更する。
- イトラコナゾールによりメチルジゴキシンの血中濃度が低下するため、メチルジゴキシンの用量を増量する。
- イトラコナゾールによりダビガトランの血中濃度が上昇するため、処方 3 の薬剤をテルビナフィン塩酸塩錠へ変更する。
- イトラコナゾールの吸収低下を避けるため、処方 3 の薬剤の用法を朝食直後から朝食前へ変更する。
- イトラコナゾールの薬効への影響を考慮し、ビソプロロール服用を一時中止する。
問267
前問の処方提案の理由に最も深く関係する薬物相互作用の機序はどれか。 1 つ選べ。
- 肝臓における有機アニオントランスポーター OATP1B1 の阻害
- 肝臓における UDP-グルクロン酸転移酵素 UGT1A1 の阻害
- 消化管における CYP3A の阻害
- 消化管における P-糖タンパク質の阻害
- 消化管内 pH の変動による溶解性低下
問266：3
問267：4
解 説
問266
イトラコナゾールが CYP 3A4 や P-gp を阻害するため、併用薬に注意が必要です。特に本問では、P – gp 基質であるダビガトラン、メチルジゴキシンとの相互作用に注意です。
選択肢 1 ですが
イトラコナゾールの併用により、ダビガトランの血中濃度が上昇するため出血リスクが高くなります。ダビガトランをリバーロキサバンに変更しても、やはりイトラコナゾールとの併用禁忌です。選択肢 1 は誤りです。
選択肢 2 ですが
イトラコナゾールの併用により、P – gp を介したメチルジゴキシンの排泄が抑制されるため、メチルジゴキシンの血中濃度が「上昇」します。低下ではありません。選択肢 2 は誤りです。
選択肢 3 は妥当です。
イトラコナゾール → テルビナフィンとすることで、P-gp 阻害によるダビガトランやメチルジゴキシンの血中濃度上昇を避けることができます。
選択肢 4 ですが
イトラコナゾールカプセル剤は、空腹時服用では吸収が低下するため、食直後に服用します。「朝食直後から朝食前へ変更する」必要はありません。選択肢 4 は誤りです。
選択肢 5 ですが
イトラコナゾールとビソプロロールは相互作用を考慮する必要ありません。選択肢 5 は誤りです。
以上より、問 266 の正解は 3 です。
問267
ダビガトランは、イトラコナゾールとの併用が禁忌です。P – gp 阻害により、血中濃度上昇し、出血リスク上昇が知られています。また、メチルジゴキシンも P-gp により排出されるため、イトラコナゾールとの併用注意です。
以上より、問 267 の正解は 4 です。
類題 107-298299
https://yaku-tik.com/yakugaku/107-298/
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