問 題
58歳男性。高血圧症と脂質異常症の既往歴がある。1年前に頸動脈狭窄症を発症し、ステント留置術が施行された。今回、狭窄の状態を精査するために検査入院となった。
病棟担当薬剤師が、患者に対して初回面談を行ったところ、「再発が怖いので、お医者さんから出された薬は毎日欠かさず飲んでいます。ただ、3日前からみぞおち付近に軽い痛みを感じて、便も黒い色をしています。」との情報を得た。
病棟担当薬剤師は、この状況を主治医に報告し、薬物を1種類追加することを提案した。
問260
提案すべき薬物として最も適切なのはどれか。1つ選べ。
- ラベプラゾールナトリウム
- チクロピジン塩酸塩
- タンニン酸アルブミン
- ロキソプロフェンナトリウム水和物
- メピバカイン塩酸塩
問261
前問で提案された薬物の作用機序はどれか。1つ選べ。
- 副交感神経節後線維の神経終末からのアセチルコリン遊離を抑制することで、胃の蠕動運動を抑える。
- ADP受容体遮断により血小板凝集を促進することで、出血を抑える。
- シクロオキシゲナーゼ阻害により炎症反応を抑制することで、痛みを抑える。
- H+,K+−ATPase阻害により胃酸分泌を抑制することで、消化性潰瘍の増悪を抑える。
- Na+チャネル阻害により知覚神経伝達を抑制することで、痛みを抑える。
問262
半年経過後、胃部不快感、嘔気を自覚するようになった。半年間、薬の服用に変更はない。胃の内視鏡検査を施行したところ、早期胃がんが発見されたため、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)を実施することになった。ESDは大出血のリスクは小さいが、出血の頻度が高い処置である。
主治医は患者の既往歴を考慮し、抗血栓薬は継続したいと考えている。そこで、周術期の抗血栓療法について薬剤師に相談があった。
この患者の抗血栓薬の中止・継続・代替療法について適切なのはどれか。1つ選べ。ただし、ESD当日は休薬することとする。
- クロピドグレル錠とアスピリン腸溶錠はESD前日まで継続する。
- クロピドグレル錠は7日前から休薬し、アスピリン腸溶錠は継続する。
- アスピリン腸溶錠を7日前からダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルに変更する。
- クロピドグレル錠を7日前からシロスタゾール錠に変更する。
- クロピドグレル錠とアスピリン腸溶錠を14日前からヘパリンナトリウム持続点滴に変更する。
問263
前問の選択肢1～5に挙げた薬物の作用機序に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。
- クロピドグレルの活性代謝物は、ADP P2Y12受容体を不可逆的に遮断する。
- シロスタゾールは、ホスホジエステラーゼⅤを選択的に阻害する。
- 低用量のアスピリンは、血管内皮細胞のシクロオキシゲナーゼ−2(COX−2)を阻害しにくいため、プロスタグランジンI2(PGI2)の産生は抑制されない。
- ヘパリンは、内因性のトロンボモジュリンによる血液凝固因子の不活性化作用を促進する。
- ダビガトランは、第Xa因子に結合してその活性を阻害することで、プロトロンビンからトロンビンへの変換を抑制する。
正解．
問260：1
問261：4
問262：2
問263：1, 3
解 説
問260
問261 とまとめて解説します。
問261
３日前からのみぞおち付近の痛み、便が黒い という主訴は、胃潰瘍、及び潰瘍からの出血を示唆します。提案すべきは胃潰瘍治療薬です。
選択肢 1 は妥当です。
ラベプラゾールナトリウムは PPI です。H++、K+－ATPase を非可逆的に阻害することにより胃酸分泌を阻害します。
選択肢 2 ですが
チクロピジンは抗血小板薬です。胃潰瘍治療薬ではありません。よって、選択肢 2 は誤りです。
選択肢 3 ですが
タンニン酸アルブミンは下痢止めです。胃潰瘍治療薬ではありません。よって、選択肢 3 は誤りです。
選択肢 4 ですが
ロキソプロフェンナトリウムは痛み止めです。胃潰瘍治療薬ではありません。また、胃潰瘍のある人には避ける薬です。よって、選択肢 4 は誤りです。
選択肢 5 ですが
メピバカインはアミド型の局所麻酔の一種です。胃潰瘍治療薬ではありません。よって、選択肢 5 は誤りです。(101-154)
以上より、問260 の正解は 1 です。
また、この薬の作用機序は、H+、K+－ATPase を非可逆的に阻害することにより胃酸分泌を阻害です。従って、問261 の正解は 4 です。
問262
既往歴を考慮し、抗血栓は継続したい、ということも含めて考えると「１剤（アスピリン or シロスタゾール）に減量して、１剤を直前まで継続」が妥当と考えられます。
選択肢 1 ですが
２剤継続は、ESD の手術リスクの程度から、不適切と考えられます。
選択肢 2 は妥当な提案と考えられます。
選択肢 3 は不適切です。出血リスクをよりあげる変更です。
選択肢 4 ですが
この変更は結局２剤継続のようなものなので、ESD の手術リスクの程度から、不適切と考えられます。
選択肢 5 ですが
ヘパリン置換は、ガイドラインによれば、ワーファリン、ダビガトランの置換において推奨されています。本症例では適切ではありません。
以上より、問262 の正解は 2 です。
問263
選択肢 1 は妥当な記述です。
選択肢 2 ですが
シロスタゾール（プレタール）は、ホスホジエステラーゼ（PDE)Ⅲを選択的に阻害することにより作用する抗血小板薬です。 PDE V を選択的に阻害するのはシルデナフィル（バイアグラ）です。よって、選択肢 2 は誤りです。
選択肢 3 は妥当な記述です。
選択肢 4 ですが
ヘパリンはアンチトロンビン III の作用を増強することで抗凝固作用を示します。よって、選択肢 4 は誤りです。
選択肢 5 ですが
ダビガトラン（プラザキサ）は腎排泄型の直接トロンビン阻害薬です。トロンビン（第Ⅱa 因子）活性部位に直接結合して作用します。よって、選択肢 5 は誤りです。
以上より、問263 の正解は 1,3 です。
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