問 題
58 歳男性。身長 172 cm、体重 73 kg。 2 型糖尿病で 10 年前から総合病院を受診し、現在は処方 1 ～ 4 の薬剤を使用している。
| エンパグリフロジン錠 10 mg | 1 回 1 錠（ 1 日 1 錠） |
| 1 日 1 回 朝食後 56 日分 |
| メトホルミン塩酸塩錠 500 mg | 1 回 1 錠（ 1 日 2 錠） |
| 1 日 2 回 朝夕食後 56 日分 |
| インスリングラルギン（遺伝子組換え）注射液 （300 単位/ 1 キット）6 キット |
1 回 25 単位 |
| 1 日 1 回 朝食前 皮下注射（自己注射） |
| インスリンリスプロ（遺伝子組換え）注射液 （300 単位/ 1 キット）5 キット |
1 回 朝 8 単位 昼 4 単位 夕 6 単位 |
| 1 日 3 回 朝昼夕食直前 皮下注射（自己注射） |
12 月初旬の受診時の検査結果は以下のとおりだった。
（12 月初旬の検査結果）
空腹時血糖 127 mg/dL、HbA1c 7.0 ％、尿糖（ 4＋）、尿タンパク（－）、尿ケトン体（－）、血清クレアチニン 0.7 mg/dL、eGFR 78 mL/min/1.73 m2
8 週間経過した 1 月末、年末年始の食生活の乱れから空腹時血糖 177 mg/dL、HbA1c 7.8 ％になった。
医師からは、「食事内容に気を付け、薬をきちんと使用すること。次回受診時に改善が見られなければ薬を増やす。」と言われた。
さらに 2 週間経った本日、嘔吐と下痢のため近医を受診して胃腸炎と診断され、処方 5 及び処方 6 の処方箋を持って薬局を訪れた。
| 酪酸菌配合剤 | 1 回 1 錠（ 1 日 3 錠） |
| 1 日 3 回 朝昼夕食後 7 日分 |
| ドンペリドン錠 10 mg | 1 回 1 錠（ 1 日 3 錠） |
| 1 日 3 回 朝昼夕食前 7 日分 |
薬剤師に「昨夜から食事が摂れなかったが、今朝は家にあったプリンだけ食べられた。甘いものを食べたので、糖尿病の薬はきちんと使用した。」と伝えた。
問294
薬剤師は患者から同意を得て、総合病院の主治医に連絡をした。シックデイにおける対応に従えばよいと確認をした上で指導を行った。
胃腸症状が続いている間に関する説明内容として適切なのはどれか。 2 つ選べ。
- エンパグリフロジンの服用は続けてください。
- メトホルミンは服用しないでください。
- インスリンはどちらも注射しないでください。
- 試験紙で尿ケトン体を調べてみてください。
- 炭水化物の摂取は控えてください。
問295
その 3 日後には胃腸炎の症状は消失して、いつもの食事摂取ができるようになり、血糖自己測定結果は以下のとおりであったが、血糖コントロール状況が心配となり、翌日糖尿病で通院している総合病院を受診した。
（いつもの食事摂取ができるようになった日の血糖自己測定）
朝食前 112 mg/dL、朝食後 252 mg/dL、
昼食前 146 mg/dL、昼食後 170 mg/dL、
夕食前 105 mg/dL、夕食後 163 mg/dL、
就寝前 127 mg/dL
（総合病院受診時の検査結果）
空腹時血糖 180 mg/dL、HbA1c 8.0 ％、尿糖（ 4＋）、尿タンパク（－）、尿ケトン体（－）
今後の糖尿病治療として適切なのはどれか。 2 つ選べ。
- エンパグリフロジンを継続する。
- メトホルミンを減量する。
- インスリングラルギンを増量する。
- 朝食直前のインスリンリスプロを増量する。
- 夕食直前のインスリンリスプロを増量する。
問294：2, 4
問295：1, 4
解 説
問294
選択肢 1 ですが
脱水や正常血糖ケトアシドーシスの危険があるため、シックデイ時には SGLT2 阻害薬を休薬します。「エンパグリフロジンの服用は続けてください」と説明するのは不適切です。選択肢 1 は誤りです。
選択肢 2 は妥当です。
ビグアナイド薬 (メトホルミン等) は、食事がとれずに摂取水分量が少ない状態の時には乳酸アシドーシスのリスクが高まります。そのため、メトホルミンは休薬します。
選択肢 3 ですが
インスリン治療中の患者は、基礎インスリン (グラルギン) の継続と、追加インスリン (リスブロ) については食事量に応じた適宜調整が必要です。「どちらも注射しないでください」と説明するのは不適切です。選択肢 3 は誤りです。
選択肢 4 は妥当です。
シックデイ時はケトアシドーシスを発症しやすいため、尿ケトン体のチェックが推奨されます。
選択肢 5 ですが
シックデイ時は絶食を避け、水分と炭水化物を適切に補給するように説明します。「炭水化物の摂取は控えてください」という説明は不適切です。選択肢 5 は誤りです。
以上より、問 294 の正解は 2,4 です。
問295
選択肢 1 は妥当です。
胃腸炎の症状が消失し、通常の食事摂取が可能になった (シックデイを脱した) ため、休薬していたエンパグリフロジン (SGLT2 阻害薬) の服用を再開・継続します。
選択肢 2 ですが
血糖コントロールは不十分であるため、メトホルミンを減量するのは適切ではありません。選択肢 2 は誤りです。
選択肢 3,4,5 ですが
血糖自己測定の結果を見ると、空腹時における血糖値は概ねコントロールできているが、朝食後高血糖が課題です。従って、増量すべきは「朝食直前のインスリンリスプロ」です。選択肢 3,5 は誤りです。選択肢 4 が妥当です。
以上より、問 295 の正解は 1,4 です。
類題 109-296297
https://yaku-tik.com/yakugaku/109-296/
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