67歳男性。身長167cm、体重73kg。近医で心臓弁膜症を指摘され、病院で心エコーの検査予定であった。真夏の午前中に庭の草むしりをしていたところ、突然めまいと嘔吐が出現し、その場に倒れた。

一緒に作業をしていた妻が救急車を要請し、救命救急センターに搬送された。問診・検査の結果、脳梗塞と診断された。倒れてからの時間経過は以下のとおりである。

•  8：50　草むしり中に転倒
• 10：00　救命救急センターに到着
• 10：25　緊急MRIの実施
• 10：50　脳梗塞と診断

問286

この患者の脳梗塞急性期に対する治療薬として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. アルガトロバン水和物
2. アルテプラーゼ
3. オザグレルナトリウム
4. ダルテパリンナトリウム
5. ヘパリンナトリウム

問287

この患者に前問の治療薬を選択する際に、確認が必要なのはどれか。2つ選べ。

1. 頭蓋内出血の有無
2. 動脈血液ガス分析の結果
3. 好中球数
4. eGFR
5. 脳梗塞の発症時刻

　解 説　　　　　

問286

脳梗塞の急性期なので、血栓溶解薬です。選択肢から選ぶのであれば、アルテプラーゼ（105-55)。が妥当です。

以上より、正解は 2 です。
参考　病態・薬物治療学のまとめ　３－６　２）

問287

出血があると、血栓融解薬により、止血を抑制してしまうため確認が必要です。また、本試験時点において、アルテプラーゼは、虚血性脳血管障害発症後 4.5 時間以内に使用します。そのため、脳梗塞発症時刻の確認が必要です。

以上より、正解は 1,5 です。

72歳女性。読書中に胸部の違和感が出現し、その直後に目の前が真っ暗になり5秒間程度意識を失った。翌日も、30分に1回くらいの間隔で同様の数秒間の失神発作を繰り返したため、病院に救急搬送された。

搬送時の所見：血圧 136/78mmHg、心拍数 70拍/分、赤血球数 458×10⁴/μL、Hb 12.9g/dL、Ht 45%、白血球数 7,600/μL、血小板数 16×10⁴/μL、AST 32IU/L、ALT 26IU/L、CK(クレアチンキナーゼ) 112IU/L、血清クレアチニン値 0.6mg/dL、血糖値 98mg/dL、Na 135mEq/L、K 4.1mEq/L

意識消失時に心電図モニターに異常波形(下図)を認め、その際脈拍を触知しなかった。非発作時は意識清明で、心音や呼吸音に異常はない。

問288

この患者の失神発作が起こった機序として、考えられるのはどれか。1つ選べ。

1. 不整脈により、生じた血栓が脳血流を障害した。
2. 不整脈により、生じた血栓が冠血流を障害した。
3. 不整脈により、心拍出量が低下した。
4. 心筋収縮力の低下により、心拍出量が低下した。
5. 消化管出血により、血圧が低下した。

問289

家族から、最近、処方薬が変更になったとの情報を得た。そのため、変更された薬物により意識消失が引き起こされた可能性があると考えた。現在、患者は以下の薬剤を服用している。

最も疑わしいのはどれか。1つ選べ。

1. シベンゾリン
2. カルベジロール
3. ワルファリン
4. フロセミド
5. ランソプラゾール

　解 説　　　　　

問288

心電図で異常波形、意識を短時間消失するだけ　という点から、不整脈→心拍出量低下→脳血流量低下による酸素不足→正常脈に戻り、心拍出量回復→脳血流量復活に伴う酸素供給で意識復活　という流れと考えられます。

以上より、正解は 3 です。

問289

不整脈を起こしやすい薬といえば、不整脈薬です。従って、疑わしいのは、クラス Ia 不整脈薬の１つであるシベンゾリン（シベノール）です。

以上より、正解は 1 です。

68歳男性。30歳時に結核、52歳時に脂質異常症を指摘され、ロスバスタチンを内服中である。2年前に急性心筋梗塞を発症し、その際に出現した心室頻拍と心室細動に対してアミオダロンによる治療が開始され、その後症状は安定していた。

本日、呼吸困難のため緊急入院となった。3ヶ月前から食欲がなく、息切れを自覚していた。入院時に発熱はなく、主な検査値は以下のとおりで、白血球数が増加、CRP、LDHが高値を示していた。

(検査値)

血圧 102/65mmHg、心拍数 100拍/分、SpO₂ 93%、Hb 12.7g/dL、白血球数 10,600/μL、AST 26IU/L、ALT 21IU/L、LDH 184IU/L、eGFR 56.3mL/min/1.73m²、CRP 14.3mg/dL、QTF(クォンティフェロン) 陰性、モニター心電図で異常所見なし

問290

この患者の病態として、可能性が高いのはどれか。2つ選べ。

1. 胸部聴診所見で、水泡音が聴取される。
2. 血液検査で、シアル化糖鎖抗原KL-6の値が高値を示す。
3. 動脈血液ガス検査で、高炭酸ガス血症を伴う。
4. CTにて、両側肺に広範囲のすりガラス陰影を認める。
5. 肺機能検査で、%VCは変化せず、FEV_1.0%が低下している。

問291

この患者への対応として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. アミオダロンを中止する。
2. ステロイドパルス療法を実施する。
3. ステロイド吸入療法を実施する。
4. 人工呼吸器を装着する。
5. リファンピシンを投与する。

　解 説　　　　　

問290

アミオダロンの副作用として、間質性肺炎があることは基礎知識です。（薬理学まとめ　２－４　１））。SpO₂ が低値→ 全身に酸素が行き渡ってない、肺？心臓？、CRP 高い→炎症？　といった点をふまえ、間質性肺炎を連想する事が期待されていると考えられます。

選択肢 1 ですが
間質性肺炎では、息を吐く際に背中から聴取すると、捻髪音（チリチリ、パチパチ）が多く観察されます。「水泡音」ではありません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
KL-6 は、間質性肺炎等で上昇します。（104-290)。

選択肢 3 ですが
高炭酸ガス血症では、頭痛、振戦、痙攣、傾眠、発汗などが見られます。間質性肺炎が重症化すると、高炭酸ガス血症が発症することもあるのですが、高炭酸ガス血症を示唆する事項は見られません。選択肢 3 は誤りと考えられます。

選択肢 4 は妥当です。
参考　103-202

選択肢 5 ですが
間質性肺炎では、肺活量（VC) が落ちます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2,4 です。

問291

間質性肺炎の原因と考えられるアミオダロン中止と、間質性肺炎への対処が必要と考えられます。対処としては、ステロイドや免疫抑制剤を用います。全身効果を期待しており、ステロイド吸入は不適切です。選択肢 1,2 が妥当です。

以上より、正解は 1,2 です。

13歳女児。身長127cm、体重23kg。多飲、多尿、口喝と1ヶ月に3kgの体重減少があった。ある朝、全身倦怠感、下痢、嘔吐があり、意識障害となったため母親が救急車を要請し、病院に搬送された。1型糖尿病と診断され入院となった。搬送時の検査データを下に示す。

(検査値)

血糖値 770mg/dL、尿糖 (4＋)、尿蛋白 (－)、尿中ケトン体 (4＋)、Na 132.0mEq/L、K 4.2mEq/L、動脈血液ガスpH 7.1、HCO₃^－ 9.0mEq/L

問292

この患児の病態及び検査に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. インスリン過剰状態にある。
2. アルカローシスによって、血中重炭酸イオンの減少がみられる。
3. 高血糖により脂肪分解が抑制されている。
4. 呼気中にアセトン臭が認められる。
5. Glutamic acid decarboxylase(GAD)抗体が陽性である可能性が高い。

問293

この患児への初期対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. ジペプチジルペプチダーゼ-4(DPP-4)阻害薬の経口投与
2. インスリンの点滴静注
3. グルコン酸カルシウムの点滴静注
4. 生理食塩液の点滴静注
5. 5%ブドウ糖注射液の点滴静注

　解 説　　　　　

問292

選択肢 1 ですが
Ⅰ型糖尿病は、インスリンの絶対的量不足による糖尿病です。原因は不明の、自己免疫疾患です。（102-20)。インスリン「過剰」ではありません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 ですが
インスリン不足→糖利用低下、代替的に脂肪酸代謝亢進→代謝物のケトン体増加に伴い、ケトアシドーシス　という流れです。アルカローシスではありません。また、脂肪分解が亢進と考えられます。選択肢 2,3 は誤りです。

選択肢 4,5 は妥当です。
（GAD 抗体について　102-294）。

以上より、正解は 4,5 です。

問293

血糖値減少のためインスリン静注、及び、血中 pH の正常化のため輸液が適切と考えられます。輸液に関して、ブドウ糖注射液は糖尿病患者に対して不適切です。ちなみに、グルコン酸カルシウムは、低 Ca 血症に用いられます。（104-327)。

以上より、正解は 2,4 です。

48歳男性。近視でハードコンタクトレンズを使用している。45歳時より眼科でドライアイと診断され、ジクアホソルナトリウム点眼液を処方され、点眼している。

ここ数年2～4月頃に発作性反復性のくしゃみ、水性鼻漏と鼻閉の症状が出ていたが、この時期を過ぎると楽になるので経過をみていた。

本年2月にこれら症状が悪化し、眼もかゆくなったため、病院を受診し、ビラスチン錠とエピナスチン塩酸塩点眼液が処方され、処方箋をもって来局した。

問294

この患者の病態として、考えられるのはどれか。2つ選べ。

1. 鼻粘膜でⅡ型アレルギー反応が起こっている。
2. ハウスダストやダニが原因である。
3. 鼻内所見で鼻粘膜に発赤がみられる。
4. 気管支ぜん息を合併しやすい。
5. 抗原飛散数の増加により症状が増悪する。

問295

この患者への服薬指導として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. これらの薬剤を使用する際には自動車等の運転をしないで下さい。
2. ビラスチン錠は1日1回空腹時に服薬して下さい。
3. 処方された点眼液を使用するときは、コンタクトレンズを外す必要がありません。
4. 処方された点眼液を点眼する際は、点眼間隔をあける必要はありません。
5. 症状がひどいときには、エピナスチン塩酸塩点眼液を一度に2滴以上続けて点眼して下さい。

　解 説　　　　　

問294

選択肢 1 ですが
アレルギー性鼻炎は、鼻粘膜のⅠ型アレルギーです。Ⅱ型アレルギーは「IgG」、「IgM」などが関与します。Ⅱ型アレルギーは「細胞障害型」と呼ばれます。代表的疾患は、自己免疫性溶血性貧血、特発性血小板減少性紫斑病などです。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
時期により楽になっているから、ハウスダストやダニでなく、花粉が原因と考えられます。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当です。

選択肢 4 ですが
花粉症、ぜん息については、ひとつのつながった気道で発症し、同じアレルギー性の炎症が根底に存在します。ぜん息患者の多くが鼻炎も有します。とはいえ、この患者に関して気管支ぜん息を合併しやすいと考える根拠には欠ける点、及び、選択肢 3,5 が相対的により妥当と考えられます。

選択肢 5 は妥当です。
いわゆる、花粉がよく飛ぶ日がつらい、という現象です。

以上より、正解は 3,5 です。

問295

選択肢 1 ですが
ビラスチン（ビラノア）は、眠気の少ない第ニ世代抗アレルギー薬の１つです。自動車等の運転に問題ありません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は妥当です。
ビラスチンは、１日１回の飲み薬です。また、エピナスチン点眼液は、エピナスチン自体に静菌作用があるため、防腐剤フリーです。そのため、コンタクトのまま使ってもかまいません。

選択肢 4,5 ですが
複数の目薬点眼になるので、最低 5 分は空けて、両目１回１滴ずつの点眼を指導します。選択肢 4,5 は誤りです。

以上より、正解は 2,3 です。

50歳男性。5年前に病院の循環器内科で僧帽弁閉鎖不全症を指摘され、外来で経過観察中であった。2ヶ月前に歯肉炎のため歯科で処置を行った後、持続性の発熱、全身倦怠感、腰痛及び四肢に点状出血を認めたため、精査目的で入院となった。

聴診により心尖部で収縮期雑音が聴取された。また、血液培養によって、Streptococcus salivarius(緑色レンサ球菌の一種)が同定され、薬剤感受性試験を行ったところ、以下のような結果が得られた。

問296

この患者に投与する抗菌薬と投与期間の組合せとして、適切なのはどれか。1つ選べ。

問297

この患者の入院時の検査結果として、妥当なのはどれか。2つ選べ。

1. 心エコー検査で、疣贅(ゆうぜい)(疣腫(ゆうしゅ))が認められる。
2. 血液検査で、赤血球沈降速度(赤沈、ESR)が遅延している。
3. 血液検査で、γ-グロブリン濃度が低下している。
4. 血液検査で、CRP値が上昇している。
5. 冠動脈造影検査で、血管閉塞が認められる。

　解 説　　　　　

問296

問２９７とまとめて解説します。

問297

血流に乗った細菌が、損傷ある弁に到達した結果、感染性心内膜炎を引き起こした病態と考えられます。イボ状構造が心内膜にできて、剥がれ落ちた部分が血流に乗り、様々な部分で塞栓を生じます。放置は死につながる疾患です。エコー検査＋血液培養で検査し、確定した場合、数週間の高用量抗生物質投与を行います。感受性検査、及び菌種から、ベンジルペニシリンによる治療が妥当と考えられます。

問 296 の正解は １です。

疣贅（ゆうぜい）とは
一般にいぼと呼ばれるものです。 また、感染に対して炎症反応が起きていて、CRP 値が高値になります。炎症反応が大きいと、赤沈は早くなります。問 297 の正解は1,4 です。

成人男性のHIV感染症患者が、発熱や乾性咳嗽の症状を訴え外来受診した。身体所見として、頭痛、嘔吐などの中枢神経症状はなかった。胸部X線検査で、両側びまん性のすりガラス陰影が認められた。この患者のCD4陽性リンパ球数は、120/μLであった。

なお下図は、感染時からの経過時間とCD4陽性リンパ球数との関係に、CD4陽性リンパ球数の減少に伴って発症する日和見感染症を示したものである。

問298

この患者の症状を引き起こした病原体として考えられるのはどれか。1つ選べ。

1. カンジダ
2. クリプトコッカス
3. サイトメガロウイルス
4. トキソプラズマ
5. ニューモシスチス

問299

この患者の日和見感染症の治療に用いる薬剤として、適切なのはどれか。1つ選べ。

1. アシクロビル錠
2. アムホテリシンBシロップ
3. スピラマイシン錠
4. スルファメトキサゾール・トリメトプリム配合錠
5. フルコナゾールカプセル

　解 説　　　　　

問298

症状、X 線検査から肺炎が連想されます。CD4 陽性リンパ球数が 120/μL と少なくなっており、日和見感染症に関する表を見ると、ニューモシスチス肺炎が疑われます。

以上より、正解は 5 です。

問299

ニューモシスチス肺炎に対する第一選択薬が ST 合剤と知っていればよいのですが、知らなくても作用機序から絞りたい問題です。抗真菌薬や、抗ウイルス薬は妥当ではありません。

選択肢 1 ですが
アシクロビルは抗ウイルス薬です。

選択肢 2,5 ですが
アムホテリシンB、フルコナゾールは、共に抗真菌薬です。

選択肢 3 ですが
スピラマイシンは、先天性トキソプラズマ症の発症抑制に用いられる薬です。母体から胎児への感染の抑制を目的として使用する薬剤です。

以上より、正解は 4 です。

51歳男性。2年前にStage Ⅳの直腸がんと診断され、抗がん剤による治療が開始された。現在、四次治療中で、医師からがん遺伝子パネル検査^※を提案された。

「がんの多い家系であり、がんが遺伝であることがはっきりするのは不安で、がん遺伝子パネル検査を受けることについて悩んでいる。」と、担当薬剤師に相談があった。そこで、薬剤師は、認定遺伝カウンセラーに相談することを勧めた。

※ ヒトの遺伝子のうち、がんの発生に関わる遺伝子セット(パネル)を一度に解析する検査。同定された遺伝子変異に効果のある抗がん剤が存在すれば、治療に用いることができる。

問300

この患者のがんが遺伝性である場合、原因となり得る遺伝子として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. APC
2. BCR-ABL
3. BRCA1
4. EGFR
5. PTEN

問301

認定遺伝カウンセラーが作成した以下の家系図から考えられることとして、正しいのはどれか。2つ選べ。なお、四角は男性、丸は女性を示す。

1. 患者の母方の家系にがん患者が多い。
2. アの重複がんは、遺伝性のがんを疑う根拠とならない。
3. イは交通事故で死亡していなければ、がんに罹患していた可能性が高い。
4. ウは今後がんを発症する可能性が高いので、がん検診を推奨する。
5. エは未成年なので、カウンセリングの内容を伝えてはいけない。

　解 説　　　　　

問300

認定遺伝カウンセラーは、本試験時点において 約 300 人ほどいる、養成大学院終了後認定試験に合格した専門家です。遺伝医療を必要としている患者や家族に、適切な遺伝情報や社会の支援体勢等を含むさまざまな情報提供を行い、心理的、社会的サポ－トを通して当事者の自律的な意思決定を支援する保健医療・専門職です。

選択肢 1 は妥当です。
APC は、大腸がん発症に関わる遺伝子です。（101-234235)。

選択肢 2 ですが
BCR-ABL は、慢性骨髄性白血病に関わる遺伝子です。（105-59)。

選択肢 3 ですが
BRCA は、遺伝性乳がんの発症に関わる遺伝子です。（101-234235）。

選択肢 4 ですが
EGFR は、肺がん等の発症に関わる遺伝子です。

選択肢 5 ですが
PTEN は、がん抑制遺伝子です。

以上より、正解は 1 です。

問301

選択肢 1 ですが
患者の母方の家系は、家系図の右上の部分です。がんでなくなった人は見られず、不適切です。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
根拠となると考えられます。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3,4 は妥当です。
父方家系であるイ、及び、父方を遺伝している ウはがんの罹患、発症の可能性が高いと考えられます。

選択肢 5 ですが
未成年なので伝えてはいけない、ということはありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 3,4 です。

67歳女性。身長160cm。10年前に右乳がんに対し乳房切除術を施行した。術後3年で骨転移し、経年的に肝、肺にも転移した。骨転移が見つかってから、全身化学療法を実施し、現在はエリブリンによる七次治療中である。

7日前にエリブリンの5サイクル目(1サイクル：day1とday8投与、day15休薬)のday1の投与を行った。その後、倦怠感の出現、食欲の低下、歩行困難の進行が認められ、本日、入院となった。疼痛の訴えはない。

7日前と本日の体温、体重、主な検査値は下表のとおりである。

問302

本日、この患者に行う治療として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. エリブリンの5サイクル目day8の投与
2. タゾバクタム・ピペラシリン水和物の投与
3. 好中球減少症に対してエポエチンの投与
4. 倦怠感に対してフェンタニルの投与
5. 食欲不振に対して末梢静脈栄養法又は皮下輸液の実施

問303

この患者は、がん悪液質が進行していると考えられた。この患者の病態に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 全身の炎症状態を伴っている。
2. 複合的な代謝障害が起こっている。
3. 筋肉量が減少している。
4. パフォーマンス・ステータスが低下している。
5. 総エネルギー消費量が増加している。

　解 説　　　　　

問302

エリブリンは、海綿動物クロイソカイメンから単離された天然有機化合物ハリコンドリン B の合成誘導体です。微小管の端にある、少数の高親和性部位に主に結合し、細胞分裂阻害作用を発揮し、がん細胞にアポトーシスを引き起こすことで抗がん作用を示します。

選択肢 1 ですが
体調を考慮し、休薬が妥当と考えられます。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
タゾバクタム・ピペラシリンは、β-ラクタマーゼ阻害剤配合抗生物質製剤です。

選択肢 3 ですが
エポエチンは、エリスロポエチン製剤です。腎性貧血に使用されます。本患者への使用は妥当ではないと考えられます。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
疼痛の訴えはない、とあるので、フェンタニル投与は不要と考えられます。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。

以上より、正解は 2,5 です。

問303

がん悪液質とは「通常の栄養サポートでは完全に回復せず，進行性の機能障害に至る,骨格筋量の持続的な減少（脂肪量減少の有無を問わない）を特徴とする多因子性症候群」です。全身性の炎症がおきており、また、食欲不振が多く見られます。安静時エネルギー消費量は増加傾向にありますが、活動性の低下から、総エネルギー消費量は増加とはいえません。

以上より、正解は 5 です。

17歳男性。2日前、体育の授業でバスケットボールをした際、左臀部の痛みを自覚した後に腫れも出現した。左臀部は硬く腫脹し、筋肉内出血が疑われた。受診時の血液検査結果は以下のとおりであった。

(検査値)

赤血球数 375×10⁴/μL、Hb 11.2g/dL、Ht 35%、白血球数 6,800/μL、血小板数 38×10⁴/μL、プロトロンビン時間 11.0秒 (基準値 10～14)、活性化部分トロンボプラスチン時間 72.0秒 (基準対照 32.2)、出血時間 3分30秒 (基準値 1.0～5.0分)、AST 62IU/L、ALT 21IU/L、LDH 350IU/L、血清クレアチニン値 0.6mg/dL、ADAMTS13抗体陰性、フィブリノゲン・フィブリン分解産物 3μg/mL (基準値 ＜5)

本例にデスモプレシン注射液の投与を行ったところ、出血症状の改善が認められた。

問304

この患者で欠乏している血液凝固因子はどれか。1つ選べ。

1. 第Ⅷ因子
2. 第Ⅸ因子
3. 第Ⅹ因子
4. フィブリノゲン
5. フォン・ヴィレブランド因子

問305

欠乏している因子の定期補充療法が開始されることになった。両親と本人に対して、薬の説明や生活上注意すべき点を指導するよう、医師から薬剤師に依頼があった。

患者への説明として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 2週間に1回、点滴投与するために外来通院が必要です。
2. 出血した際には、1分以内に薬を投与する必要があります。
3. 薬の効果が減弱した場合は、インヒビターとよばれる物質が原因です。
4. 皮下出血が懸念されるため、予防接種を受けることはできません。
5. ヒト血液由来の製品を使用する場合は、感染症のリスクを完全に排除することができません。

　解 説　　　　　

問304

デスモプレシン注射液で出血症状改善が見られているため、血友病 A と考えられます。血友病には、第 Ⅷ 因子が欠乏する血友病 A と、第 Ⅸ 因子が欠乏する血友病 B があります。（病態・薬物治療学のまとめ　血友病、悪性リンパ腫、紫斑病、白血球減少症、血栓・塞栓）。

以上より、正解は 1 です。

ちなみに、選択肢 5 ですが
フォン・ヴィレブランド因子（von Willebrand factor；VWF）は、血管損傷部位の初期血小板粘着、血小板凝集、凝固第 VIII 因子の安定化作用をもつ高分子の血漿糖タンパク質です。関連する検査値に出てきている単語として、ADAMTS 13 があります。ADAMTS13 は、特異的 VWF 切断酵素です。何らかの原因で ADAMTS13 活性が低下すると、血液中に過剰の VWF が蓄積して、血小板凝集による血栓を起こしやすくなり、血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）を発症するとされています。

問305

血友病には、不足している因子の補充療法が行われます。補充は人によりますが、週１～３回程度注射で行います。血友病治療では、家族や本人による注射が認められており、外来通院は必須ではありません。

補充療法の際、補充因子が異物とみなされ、インヒビターと呼ばれる補充因子排除抗体が産生されることがあります。効果が減弱するため、他の血液凝固因子補充によるバイパス療法や、用量調整する中和療法や、免疫寛容療法などのアプローチがとられます。

血液凝固因子はヒト血液由来成分です。そのため、感染症のリスクを完全に排除することはできません。

以上より、正解は 3,5 です。