薬剤師国家試験 第111回 問252-253 過去問解説

　問 題　　　　　

65 歳女性。身長 147 cm、体重 48 kg。非ホジキンリンパ腫の既往があり、 3 年前に胸部放射線治療を実施し、がん疼痛に対して鎮痛薬を内服していた。

その後、放射線性心膜炎と心嚢液貯留が認められ、循環器内科で経過観察中であった。今年 4 月、労作時呼吸困難を主訴に受診し、急性心不全と診断され入院となった。

薬剤師が持参薬の確認を行ったところ、処方 1 及び処方 2 の薬剤を持参していた。

胸部 X 線で両側胸水と心拡大が認められ、心エコーで左室駆出率は 40 ％に低下していた。

なお、心嚢液貯留は認めなかったが、入院直後の検査値から、処方 1 と処方 2 を入院後も継続し、処方 3 の追加が検討された。

検査値：

問252

医師に伝える薬学的提案として適切な内容はどれか。 2 つ選べ。

1. 処方 3 による低カリウム血症が、レバミピド錠により増強される。
2. 処方 3 を開始するにあたり急性腎障害を引き起こす誘発要因が疑われるため、ロキソプロフェンナトリウム錠をアセトアミノフェン錠へ変更する。
3. ダパグリフロジン錠は浮腫を発現するため、中止する。
4. エプレレノン錠は心不全において腎保護的にはたらくため増量する。
5. 尿路感染時には、レボフロキサシン錠を追加する。

問253

処方 3 のいずれかの薬物の作用機序として、正しいのはどれか。 2 つ選べ。

1. ネプリライシンを阻害して、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）の心保護作用を増強する。
2. Na⁺, K⁺-ATPase を阻害して、心筋細胞内の Ca²⁺ 量を増加させる。
3. ナトリウム-グルコース共輸送体 2（SGLT2）を阻害して、近位尿細管における Na⁺ 再吸収を抑制する。
4. アドレナリン β₁ 受容体を遮断して、傍糸球体細胞からのレニン分泌を抑制する。
5. ミネラルコルチコイド受容体を遮断して、集合管における上皮性 Na⁺ チャネルの発現を抑制する。

 

 

 

 

 

　解 説　　　　　

問252

選択肢 1,4 ですが
腎機能低下 (CCr 48.6 mL/min) が読み取れる患者です。そのため、処方 3 におけるエプレレノンと テルミサルタンの併用から「高 K 血症リスク」が高くなります。

「処方 3 による低カリウム血症」ではありません。また「レバミピド錠」はカリウム値に影響がありません。選択肢 1 は誤りです。

高 K 血症リスクが高いため、エプレレノンを「増量」するのは不適切です。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
ARB、利尿薬服用下に NSAIDs (ロキソプロフェン) を併用すると、腎血流量および糸球体内圧が低下し、急性腎障害リスクが高まります。Triple Whammy と呼ばれる組み合わせです。そのため、腎機能への影響が少ないアセトアミノフェンへの変更提案は妥当です。

選択肢 3 ですが
ダパグリフロジンは浮腫を「改善」します。浮腫を「発現」するわけではありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。
SGLT2 阻害薬の使用にあたり、添付文書上、尿路感染症や性器感染症の発現に注意が必要とされています。SGLT2 阻害薬使用による尿路感染症の発現時は、軽症 ~ 中等症であれば抗菌薬治療を行いつつ、SGLT2 阻害薬を継続するのが、本試験時点における原則です。

以上より、問 252 の正解は 2,5 です。

問253

処方 3 に含まれるのは
・SGLT 阻害薬
・ループ利尿薬
・ミネラルコルチコイド遮断薬です。

選択肢 1 ですが
ネプリライシンは、心房性ナトリウム利尿ペプチド (ANP) や、脳性ナトリウム利尿ペプチド (BNP) を含む、様々なペプチドを分解する酵素です。ネプリライシン阻害薬の代表例はサクビトリルです。処方 3 にはネプリライシン阻害薬は含まれていません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
Na⁺，K⁺ – ATPase を阻害して、心筋細胞内の Ca²⁺ 量を増加させるのは、ジゴキシンの作用機序です。処方 3 には含まれていません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当です。
処方 3 に含まれる ダパグリフロジンの作用機序です。

選択肢 4 ですが
ビソプロロールなどの β₁ 受容体遮断薬の作用機序です。 処方 3 には含まれていません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。
処方 3 に含まれるエプレレノンの作用機序です。

以上より、問 253 の正解は 3,5 です。