問 題
56 歳男性。身長 163 cm、体重 58 kg。食道がん全摘出から 5 日後の栄養管理として、処方 1 及び 2 の薬剤が投与される予定である。
（入院時の検査値）
HbA1c 5.4 ％、空腹時血糖 101 mg/dL、血清クレアチニン 0.72 mg/dL、BUN 17.0 mg/dL、AST 19 IU/L、ALT 22 IU/L
| 高カロリー輸液用アミノ酸・糖・電解質・総合ビタミン液（注 1） | 1 バッグ |
| 高カロリー輸液用微量元素製剤 2 mL シリンジ | 1 本 |
| 1 日 1 回 持続点滴 24 時間 |
（注 1：1,500 mL 中にブドウ糖 180 g、総遊離アミノ酸 30 g が含まれる）
| 20 ％静注用脂肪乳剤 100 mL（注 2） | 1 バッグ |
| 1 日 1 回 持続点滴 4 時間 |
（注 2：100 mL 中に熱量が約 200 kcal 含まれる）
この患者の担当薬剤師が、薬学実習生に対して、本症例に関する説明を行った。
説明内容として、適切なのはどれか。 2 つ選べ。ただし、アミノ酸は 16 ％の窒素を含むものとする。
- 処方 1 の薬剤を投与する時は、輸液バッグを遮光カバーで被覆すること。
- 処方 2 の薬剤は 0.22 μm 孔径の輸液フィルターを使用して投与すること。
- 処方 2 の薬剤は末梢静脈からの投与が可能であること。
- 非タンパク質カロリー/窒素比（NPC/N）が 400 程度に設定されていること。
- 腎機能が低下しているため、アミノ酸の減量を担当医に提案する予定であること。
解 説
選択肢 1 は妥当です。
ビタミン剤が含まれるため、光による分解を防ぐ目的で遮光カバーが必要です。
選択肢 2 ですが
脂肪乳剤は粒子径が大きく、目詰まりを起こすため、通常の 0.22 μm 輸液フィルターは用いられません。選択肢 2 は誤りです。
選択肢 3 は妥当です。
20 % 静注用脂肪乳剤は、末梢静脈からの投与が可能です (高カロリー輸液の補給や、末梢静脈栄養法において脂肪補給の目的で用いられます) 。
選択肢 4 ですが
輸液 1500mL のうち ブドウ糖が 180g です。ブドウ糖 1g = 4 kcal なので、180 × 4 = 720 kcal です。脂肪乳剤 100 mL に含まれる熱量 200 kcal を加えると、720 + 200 = 920 kcal です。これが、非タンパク質カロリーです。
30g のアミノ酸に 16% 窒素が含まれるため、30 × 0.16 = 4.8 gです。NPC/N = 920 ÷ 4.8 = 191.667 ≒ 200 です。「400 程度」ではありません。選択肢 4 は誤りです。
選択肢 5 ですが
本患者（血清クレアチニン 0.72 mg/dL、BUN 17.0 mg/dL）の検査値はいずれも正常範囲内です。腎機能は正常と考えられます。選択肢 5 は誤りです。
ーー参考【腎機能 国試用基準値一覧】
BUN：8 ～ 20 mg/dL
血清クレアチニン：Scr（男性）：0.6 ～ 1.1 mg/dL
血清クレアチニン：Scr（女性）：0.4 ～ 0.8 mg/dL
クレアチニンクリアランス：CLcr (男性)：90 ～ 120 mL/min
クレアチニンクリアランス：CLcr (女性)：80 ～ 110 mL/min
eGFR 90 以上 →正常
eGFR 60 ~ 89 → 軽度低下 以下 45,30,15 と区切って 15 未満は 末期腎不全
ーー
以上より、正解は 1,3 です。
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