薬剤師国家試験 第108回 問298-299 過去問解説

　問 題　　　　　

2 歳女児。体重 10 kg。1 日数回の全身強直間代性痙れんを発現し、約 3 ヶ月前にミオクローヌスてんかんと診断され、バルプロ酸 Na シロップの投与が開始された。

痙れん発作の頻度は減少したが、最近、呼びかけに応答しないなどの意識障害が頻回に見られるようになったため入院加療となった。

(入院時の検査値等)

総ビリルビン 1.0 mg/dL、血清アルブミン 3.2 g/dL、AST 110 IU/L、ALT 92 IU/L、γ-GTP 24 IU/L、血中アンモニア 180 μg/dL、バルプロ酸の血中トラフ濃度 60 μg/mL

問298

この患者の血漿アンモニア濃度が基準値 (12 ～ 66 μg/dL) より高い値であることの原因として、最も可能性の高いのはどれか。1 つ選べ。

1. ミオクロニー発作にともなう筋障害
2. ミオクロニー発作にともなう低酸素血症
3. ミオクロニー発作にともなう腎血流の減少
4. バルプロ酸による尿素サイクルの阻害
5. バルプロ酸による腸内のウレアーゼの阻害

問299

入院後、高アンモニア血症に対してラクツロースシロップの投与が開始されたが、3 日後、食欲の低下、意識レベルの低下が悪化しつつあると小児科担当の薬剤師が主治医に報告した。そこで、血液検査を実施したところ、以下のとおりであった。

総ビリルビン 1.2 mg/dL、血清アルブミン 3.1 g/dL、AST 193 IU/L、ALT 132 IU/L、γ-GTP 61 IU/L、血中アンモニア 243 μg/dL、バルプロ酸の血中トラフ濃度 96 μg/mL

担当薬剤師によるこの患児のアセスメントとして適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 意識レベルの低下は、血中アンモニアの上昇による。
2. 腸内細菌によるアンモニア消費が低下している。
3. 3 日前と比較して、肝機能は改善している。
4. バルプロ酸 Na シロップ剤の用量が不足している。
5. カルニチンが欠乏している。

 

 

 

 

 

　解 説　　　　　

問298

バルプロ酸ナトリウムの副作用として認められる高アンモニア血症の機序については、代謝過程でプロピオン酸、バルプロイル CoA が増加 → 尿素サイクルにおける重要な酵素（カルバミルリン酸合成酵素－Ⅰ）が阻害される、という機序が１つの原因として考えられています。（100-292293　2歳女児。ミオクローヌスてんかんと診断され、バルプロ酸ナトリウムシロップ投与後の副作用）

以上より、問 298 の正解は 4 です。

問299

選択肢 1 は妥当です。

選択肢 2 ですが
ラクツロースは、乳酸菌の増加作用があります。その結果、アンモニア産生及びアンモニアの腸管吸収を低下させます。「アンモニア消費が低下している」わけではないと考えられます。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
AST,ALT が上昇している点から、適切ではありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
血中トラフ濃度が上昇していることから、むしろ過剰です。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。

以上より、問 299 の正解は 1,5 です。