問 題
42歳女性。5年前に出産後、しばしば複視が出現した。他の症状は認められなかったが、2年経過後、眼瞼下垂、四肢の疲労感が出現し始めた。半年前からは、夕方になると増悪し、台所仕事ができない、しゃべりにくいなどの症状が出現したため、近医を受診した。
血液検査で抗アセチルコリン受容体抗体の値が23nmol/L(正常値0.0‐0.2nmol/L)であり、重症筋無力症と診断され、治療開始となった。
ピリドスチグミン臭化物錠60mgの内服を開始後、3日目の早朝から体調不良を訴え、救急外来を受診した。医師は投与量の妥当性を確認するために、注射剤としてエドロホニウム塩化物2mgを投与したところ、発汗、腹痛などの症状が増悪した。
問246
発汗、腹痛などの症状の改善及び今後の治療継続に必要なのはどれか。2つ選べ。
- エドロホニウム塩化物注射液の追加投与
- ピリドスチグミン臭化物錠の減量
- ネオスチグミンメチル硫酸塩注射液の追加投与
- ピリドスチグミン臭化物錠の増量
- アトロピン硫酸塩注射液の追加投与
問247
前問で選択した治療処置により、患者の症状は緩和された。この症状が緩和される機序はどれか。2つ選べ。
- アセチルコリンの濃度の上昇
- アセチルコリンの濃度の低下
- ムスカリン性アセチルコリン受容体における競合的拮抗
- ニコチン性アセチルコリン受容体の脱感作
- アセチルコリンエステラーゼの阻害
正解.
問246:2, 5
問247:2, 3
解 説
問246
ピリドスチグミンは AchE(アセチルコリンエステラーゼ)阻害薬です。内服3日目から体調不良で、エドロホニウム(短時間作用型コリンエステラーゼ阻害薬)投与で症状増悪していることから、コリン作動性クリーゼと考えられます。
つまり、Ach 過剰です。対応としては、処方されているピリドスチグミンを減量します。抗コリン薬投与で症状の改善を図ります。以上をふまえ、選択肢を検討します。
選択肢 1 ですが
エドロホニウムの追加投与は不適切です。
選択肢 2 は妥当な記述です。
選択肢 3 ですが
ネオスチグミンは AchE 阻害薬です。追加すると症状は増悪すると考えられます。不適切です。
選択肢 4 ですが、増量ではなく減量が適切と考えられます。不適切です。
選択肢 5 は妥当な記述です。
アトロピンは抗コリン薬です。
以上より、問246 の正解は 2,5 です。
問247
選択肢 1 ですが
アセチルコリン濃度が上昇したら、症状は増悪すると考えられます。よって、選択肢 1 は誤りです。
選択肢 2,3 は妥当な記述です。
選択肢 4 ですが
脱感作ではありません。また、発汗、腹痛などは「ムスカリン性」アセチルコリン受容体を介した症状と考えられます。よって、選択肢 4 は誤りです。
選択肢 5 ですが
AchE 阻害では、症状は緩和されません。よって、選択肢 5 は誤りです。
以上より、問247 の正解は 2,3 です。
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