問 題
48歳男性。1週間前に心筋塞の診断により経皮的冠動脈インターベンション(PCI)を施行し、ステントを留置した。塞部位は良好に拡張されたが、施行5日後と6日後にステント血栓症が発症した。PCI施行後は、以下の薬剤が投与されていた。
患者情報：脂質異常症の既往あり、喫煙(－)、服薬アドヒアランスは良好
現在の検査データ：血圧 129/77mmHg、心拍数 65bpm、血清クレアチニン値 0.75mg/dL、BUN 25.4mg/dL、HbA1c 6.2%、K 4.5mEq/L、低密度リポタンパク質コレステロール(LDL-C) 131mg/dL、高密度リポタンパク質コレステロール(HDL-C) 42mg/dL、トリグリセリド(TG) 110mg/dL
その後、カンファレンスにおいて、ステント血栓症の原因が検討され、薬剤師に意見が求められた。薬剤師は服用中のクロピドグレル治療抵抗性の可能性を提起し、代替薬を提案した。
問304
クロピドグレルの治療抵抗性の原因として考えられるのはどれか。1つ選べ。
- アスピリンとクロピドグレルの薬物相互作用
- ロサルタンによるクロピドグレルの代謝拮抗
- 尿pHの変動によるクロピドグレルの尿細管再吸収の低下
- クロピドグレルの代謝酵素の遺伝子多型
- ロスバスタチンによるクロピドグレルの代謝酵素の誘導
問305
クロピドグレルの代替薬として、以下の薬剤のうち最も適切なのはどれか。1つ選べ。
- トラネキサム酸
- プロタミン
- プラスグレル
- ワルファリン
- メナテトレノン
正解．
問304：4
問305：3
解 説
問304
問305 とまとめて解説します。
問305
クロピドグレル（プラビックス）は、抗血小板薬です。CYP 2C19 による代謝を受けて活性代謝物になり、血小板表面の P2Y12 受容体に作用します。CYP2C19 の多型により治療抵抗性が見られることがあります。
代謝酵素の影響を受けにくいよう改良された薬として位置づけられるのがプラスグレル（エフィエント）です。複数の CYP で活性化を受けるため個人差が少なくなっています。代替薬としてはプラスグレルが適していると考えられます。
以上より、問304 の正解は 4 です。
問305 の正解は 3 です。
ちなみに、チカグレロル（ブリリンタ）も新しい抗血小板薬で、こちらは代謝酵素による活性化が不要な薬です。また、可逆的に作用するため手術の際の休薬期間が最短で 5 日ですむ という特徴を有します。
cf 抗血小板薬の流れ
パナルジン
→クロピドグレル
→プラスグレル（エフィエント）、チカグレロル（ブリリンタ）
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