42歳女性。5年前に出産後、しばしば複視が出現した。他の症状は認められなかったが、2年経過後、眼瞼下垂、四肢の疲労感が出現し始めた。半年前からは、夕方になると増悪し、台所仕事ができない、しゃべりにくいなどの症状が出現したため、近医を受診した。

血液検査で抗アセチルコリン受容体抗体の値が23nmol/L(正常値0.0‐0.2nmol/L)であり、重症筋無力症と診断され、治療開始となった。

ピリドスチグミン臭化物錠60mgの内服を開始後、3日目の早朝から体調不良を訴え、救急外来を受診した。医師は投与量の妥当性を確認するために、注射剤としてエドロホニウム塩化物2mgを投与したところ、発汗、腹痛などの症状が増悪した。

問246

発汗、腹痛などの症状の改善及び今後の治療継続に必要なのはどれか。2つ選べ。

1. エドロホニウム塩化物注射液の追加投与
2. ピリドスチグミン臭化物錠の減量
3. ネオスチグミンメチル硫酸塩注射液の追加投与
4. ピリドスチグミン臭化物錠の増量
5. アトロピン硫酸塩注射液の追加投与

問247

前問で選択した治療処置により、患者の症状は緩和された。この症状が緩和される機序はどれか。2つ選べ。

1. アセチルコリンの濃度の上昇
2. アセチルコリンの濃度の低下
3. ムスカリン性アセチルコリン受容体における競合的拮抗
4. ニコチン性アセチルコリン受容体の脱感作
5. アセチルコリンエステラーゼの阻害

　解 説　　　　　

問246

ピリドスチグミンは AchE（アセチルコリンエステラーゼ）阻害薬です。内服３日目から体調不良で、エドロホニウム（短時間作用型コリンエステラーゼ阻害薬）投与で症状増悪していることから、コリン作動性クリーゼと考えられます。

つまり、Ach 過剰です。対応としては、処方されているピリドスチグミンを減量します。抗コリン薬投与で症状の改善を図ります。以上をふまえ、選択肢を検討します。

選択肢 1 ですが
エドロホニウムの追加投与は不適切です。

選択肢 2 は妥当な記述です。

選択肢 3 ですが
ネオスチグミンは AchE 阻害薬です。追加すると症状は増悪すると考えられます。不適切です。

選択肢 4 ですが、増量ではなく減量が適切と考えられます。不適切です。

選択肢 5 は妥当な記述です。
アトロピンは抗コリン薬です。

以上より、問246 の正解は 2,5 です。

問247

選択肢 1 ですが
アセチルコリン濃度が上昇したら、症状は増悪すると考えられます。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は妥当な記述です。

選択肢 4 ですが
脱感作ではありません。また、発汗、腹痛などは「ムスカリン性」アセチルコリン受容体を介した症状と考えられます。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
AchE 阻害では、症状は緩和されません。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、問247 の正解は 2,3 です。

77歳女性。下記の眼科の処方箋を薬局で応需した。持参したお薬手帳には、他院で処方され現在服用中の内容が記載されていた。さらに患者にどんな病気で薬を服用しているのかインタビューをしたところ、処方医への問合せが必要になった。

問248

患者へのインタビュー及びお薬手帳に記載されている薬剤から判明した患者の既往症に対して今回処方された薬剤が禁忌となるため、今回処方した眼科医へ問合せが必要となった。このような判断に至ったお薬手帳記載の薬剤はどれか。1つ選べ。

1. ランソプラゾール口腔内崩壊錠15mg
2. 酸化マグネシウム細粒83%
3. アトルバスタチン錠10mg
4. ワルファリンK錠1mg
5. ベクロメタゾンプロピオン酸エステル100μg吸入用エアゾール

問249

前問で問合せをする根拠に関する記述のうち、正しいのはどれか。1つ選べ。

1. プロスタノイド受容体遮断作用によって胃潰瘍を悪化させる。
2. 浸透圧利尿作用によって血圧を低下させる。
3. Rhoキナーゼ阻害作用によって脳血栓症の悪化を引き起こす。
4. アドレナリンβ₂受容体遮断作用によって気管支喘息を悪化させる。
5. 炭酸脱水酵素阻害作用によって腎障害を悪化させるおそれがある。

　解 説　　　　　

問248

問249 とまとめて解説します。

問249

処方ですが、全て緑内障治療に用いられます。ラタノプロストはプロスタグランジン F2α 誘導体です。ドルゾラミドは炭酸脱水酵素阻害薬です。チモロールは β 遮断薬です。

お薬手帳から、「ランソプラゾール、酸化マグネシウム→胃潰瘍」、「アトルバスタチン、ワルファリン→血栓予防」、「ベクロメタゾン吸入→喘息」が推測されます。喘息に β遮断は禁忌です。

以上より、問248 の正解は 5 です。
問249 の正解は 4 です。
類題 98-278

75歳男性。7年前にパーキンソン病と診断され、レボドパ・ベンセラジド塩酸塩配合錠の投与によって日常生活は問題のないレベルを維持してきた。胃がんの手術のため外科病棟に入院したところ、この配合錠を正しく服用しているにもかかわらず、症状の日内変動(wearing−off現象)が認められるようになった。

問250

外科の主治医から病棟担当薬剤師に、wearing−offの治療に関する相談があり、一剤追加することになった。提案すべき併用薬物として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. トリヘキシフェニジル塩酸塩
2. イストラデフィリン
3. ドロキシドパ
4. ビペリデン塩酸塩
5. エンタカポン

問251

前問で提案すべき併用薬物の作用機序として正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 線条体において、アデノシンA_2A受容体を遮断する。
2. 線条体において、ドパミンD₂受容体を遮断する。
3. 芳香族L−アミノ酸脱炭酸酵素によりノルアドレナリンに変換され、脳内のノルアドレナリンを補充する。
4. 主に末梢において、カテコール−O−メチルトランスフェラーゼ(COMT)を阻害し、レボドパの代謝を抑制する。
5. 線条体において、ムスカリン性アセチルコリン受容体を遮断する。

　解 説　　　　　

問250

問251 とまとめて解説します。

問251

朝、昼、夜と1日3回服薬しても L ドパの効果が切れる時間が出てきた場合を、ウエアリング・オフ現象といいます。レボドパのより多い回数での投与、ドパミン作動薬、COMT阻害薬、アデノシン受容体拮抗薬などが用いられます。

選択肢 1 ですが
トリヘキシフェニジルは抗コリン薬です。wearing ー off に対して用いる薬物としては適切ではないと考えられます。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当な記述です。
イストラデフィリンは、アデノシン受容体拮抗薬です。（103-165）

選択肢 3 ですが
ドロキシドパはノルアドレナリン製剤です。すくみ足改善などに用いられます。wearing ー off に対して用いる薬物としては適切ではないと考えられます。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
ビペリデンは抗コリン薬です。wearing ー off に対して用いる薬物としては適切ではないと考えられます。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当な記述です。
エンタカポンは COMT 阻害薬です。COMT は、ドパミン等の代謝酵素です。代謝酵素を阻害することで、ドパミンの効果を増強します。レボドパ製剤と併用します。

以上より、問250 の正解は 2,5 です。
問251 の正解は 1,4 です。

79歳女性。この3年間、心不全(NYHA Ⅲ度)に対して同一の薬剤で薬物治療を行ってきた。この度、体動時の息切れがひどくなり、精査加療のために入院となった。検査の結果、体液貯留と浮腫の増悪が認められた。

カンファレンスで薬物治療が再検討され、新たに1つの薬剤が追加となった。検討後の処方内容は以下のとおりである。

問252

追加された薬剤の投与開始日から、頻回に測定する必要性が最も高い検査値はどれか。1つ選べ。

1. 血清ナトリウム濃度
2. 血清カリウム濃度
3. 血清クレアチニン値
4. 血清アルブミン値
5. PT−INR値

問253

この患者の背景から新たに追加された薬物の作用機序を踏まえ、前問の検査値を測定する理由として適切なのはどれか。1つ選べ。

1. バソプレシンV₂受容体を遮断することで、電解質の排泄を伴わない利尿効果が現れ、高ナトリウム血症を引き起こす可能性がある。
2. アルドステロン受容体を遮断することで、K⁺の排泄が抑制され、高カリウム血症を引き起こす可能性がある。
3. アンジオテンシンⅡAT₁受容体を遮断することで、血清クレアチニン値の上昇を特徴とする腎機能障害を引き起こす可能性がある。
4. ヘンレ係蹄上行脚のNa⁺/K⁺/2Cl^–共輸送系を阻害することで、血清アルブミン値の低下を特徴とするネフローゼ症候群を引き起こす可能性がある。
5. ビタミンKの作用に拮抗することで、プロトロンビン時間が延長し、出血のリスクが高まる可能性がある。

　解 説　　　　　

問252

問253 とまとめて解説します。

問253

トルバプタン錠が「ループ利尿薬等で効果不十分な場合」に用いられます。フロセミド（ループ利尿薬）、スピロノラクトン（K保持性利尿薬）、ロサルタン（ARB 降圧薬）、ワルファリン（抗血栓）、カルベジロール（α、β遮断、心不全に用いられることがある）の５剤で治療を行っていたと考えられます。

トルバプタン（サムスカ）は、非ペプチド性バソプレシン受容体拮抗薬です。電解質の排泄を伴わず、水分が急激に失われることで、血中の電解質濃度が上昇します。特に高ナトリウム血症に注意が必要です。

以上より、問252 の正解は 1 です。
問253 の正解は 1 です。

38歳女性。乳がん検診で腫瘤を指摘され、精査のため来院した。右乳房外側の腫瘤の針生検の結果、ER (2+)、PgR (+)、HER2 (1+)、Ki−67 11%であり、pT1bの乳がんと診断された。腫瘤径は1cmだったため、乳房温存術(リンパ節郭清なし)が実施された。

患者は閉経前であることが確認されている。

問254

この患者の術後治療に使用される抗がん薬として適切なのはどれか。1つ選べ。

1. タモキシフェンクエン酸塩
2. フルベストラント
3. アナストロゾール
4. トラスツズマブ
5. ドセタキセル水和物

問255

前問で適切と考えられた術後治療に使用される薬物の作用機序に関する記述のうち、正しいのはどれか。1つ選べ。

1. HER2(ヒト上皮増殖因子受容体2型)に特異的に結合し、HER2シグナル伝達阻害作用と抗体依存性細胞傷害作用を示す。
2. アロマターゼを阻害することで、アンドロゲンからエストロゲンの生成を阻害する。
3. 微小管と結合し、安定化させることで脱重合を阻害する。
4. 子宮内膜のエストロゲン受容体に対して刺激作用を示し、乳腺のエストロゲン受容体においてエストロゲンに対して拮抗作用を示す。
5. GnRH(性腺刺激ホルモン放出ホルモン)受容体に対して刺激作用を示す。

　解 説　　　　　

問254

問255 とまとめて解説します。

問255

選択肢 1 は妥当な記述です。
タモキシフェンは ER （エストロゲン受容体）遮断薬です。※乳腺では抗エストロゲン作用をあらわすが、子宮内膜や骨においてはエストロゲン様作用をあらわします。

選択肢 2,3 ですが
フルベストラント（フェソロデックス）は、閉経後乳がんに適応を持つ、筋注で用いられる製剤です。エストロゲン受容体の分解を促進する　という作用機序です。SERD（選択的エストロゲン受容体ダウンレギュレーター）の一種です。アナストロゾール（アリミデックス）はアロマターゼ阻害剤です。閉経後乳がんに用いられます。共に、患者が閉経前なので不適切です。（102-191）

選択肢 4 ですが
トラスツズマブは、HER2 過剰発現が確認された乳がん等に対して用いる抗がん剤です。HER2 (1+) なので、HER2 過剰とはいえません。よって、選択肢 4 は不適切です。

選択肢 5 ですが
ドセタキセルも乳がんに用いる抗がん剤です。ただ、ER（エストロゲン受容体）（２＋）の結果をふまえると、術後ホルモン療法がより適切と考えられます。

以上より、問254 の正解は 1 です。
問255 の正解は 4 です。

76歳男性。軽度の認知症、糖尿病、高血圧、うつ病のため、以下の処方薬を常用している。1年前から頻尿、残尿感及び排尿困難感があったが放置していた。風邪気味であったため、2日前に自宅の常備薬である市販の総合感冒薬を服用した。

昨日の昼から尿がほとんど出なくなったため、かかりつけ薬剤師に相談に来た。

また、総合感冒薬に含まれている成分は以下のとおりである。

• アセトアミノフェン
• d−クロルフェニラミンマレイン酸塩
• ジヒドロコデインリン酸塩
• dl−メチルエフェドリン塩酸塩
• 無水カフェイン

問256

この患者が常用している処方薬の中で、この総合感冒薬と併用すると排尿障害が増悪する可能性の高い薬剤はどれか。1つ選べ。

1. カンデサルタン口腔内崩壊錠
2. シタグリプチンリン酸塩水和物錠
3. イミプラミン塩酸塩錠
4. ボグリボース錠
5. リバスチグミン経皮吸収型製剤

問257

前問で選択した薬物と総合感冒薬に含まれている1成分は同一の作用機序で、この患者の排尿障害を増悪させた。その機序として正しいのはどれか。1つ選べ。

1. 膀胱括約筋のアドレナリンα_1A受容体刺激
2. 膀胱括約筋のアドレナリンα_1D受容体刺激
3. 排尿筋のアドレナリンβ₃受容体刺激
4. 下部尿道括約筋のアドレナリンβ₂受容体刺激
5. 排尿筋のムスカリン性アセチルコリンM₃受容体遮断

　解 説　　　　　

問256

問257 とまとめて解説します。

問257

尿閉は、クロルフェニラミンマレイン酸塩の抗コリン作用による → 三環系抗うつ薬（イミプラミン）の抗コリン作用で排尿障害増悪する、と考えられます。「抗コリン」なので、M 受容体の遮断です。

以上より、問256 の正解は 3 です。
問257 の正解は 5 です。

63歳男性。根治切除不能な悪性黒色腫と診断され、外来化学療法でニボルマブが投与されることになった。薬剤師が初回投与時に患者のもとを訪れ、抗がん薬の特徴や注意すべき副作用の説明を行うことになった。

問258

ニボルマブの市販後に報告されている以下の副作用のうち、その作用機序から考えて、間接的に生じると思われる副作用として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 間質性肺炎
2. 低血糖
3. 重症筋無力症
4. 下痢
5. 甲状腺機能障害

問259

ニボルマブは別の薬物を併用すると作用増強が現れる。理論的に考えて、同一細胞における別の標的分子に働くことで、ニボルマブと相乗作用を示すと考えられる併用薬の作用点として適切なのはどれか。1つ選べ。

1. RANKL(NF-κB活性化受容体リガンド)
2. CD20
3. CTLA-4(細胞傷害性Tリンパ球抗原-4)
4. VEGFR2(血管内皮増殖因子受容体2型)
5. HER2(ヒト上皮増殖因子受容体2型)

　解 説　　　　　

問258

問259 とまとめて解説します。

問259

ニボルマブ（オプシーボ）は、ヒト PD-1 に対するヒト型 IgG4 モノクローナル抗体です。オプジーボは、T 細胞表面の PD-1 と がん細胞の PD-1 リガンド（PD-L1 および PD-L2）との結合を阻害します。これにより、がん細胞により不応答となっていた抗原特異的 T 細胞を回復・活性化させ、抗腫瘍効果を示します。免疫活性化による代表的な副作用として、大腸炎や 1 型糖尿病、免疫性血小 板減少性紫斑病（ITP）などが知られています。

免疫チェックポイント阻害剤としては、抗 PD-1 や、抗 CTLA-4 が知られています。共に T 細胞表面の受容体です。 

以上より、問258 の正解は 2 です。
問259 の正解は 3 です。

58歳男性。高血圧症と脂質異常症の既往歴がある。1年前に頸動脈狭窄症を発症し、ステント留置術が施行された。今回、狭窄の状態を精査するために検査入院となった。

病棟担当薬剤師が、患者に対して初回面談を行ったところ、「再発が怖いので、お医者さんから出された薬は毎日欠かさず飲んでいます。ただ、3日前からみぞおち付近に軽い痛みを感じて、便も黒い色をしています。」との情報を得た。

病棟担当薬剤師は、この状況を主治医に報告し、薬物を1種類追加することを提案した。

問260

提案すべき薬物として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. ラベプラゾールナトリウム
2. チクロピジン塩酸塩
3. タンニン酸アルブミン
4. ロキソプロフェンナトリウム水和物
5. メピバカイン塩酸塩

問261

前問で提案された薬物の作用機序はどれか。1つ選べ。

1. 副交感神経節後線維の神経終末からのアセチルコリン遊離を抑制することで、胃の蠕動運動を抑える。
2. ADP受容体遮断により血小板凝集を促進することで、出血を抑える。
3. シクロオキシゲナーゼ阻害により炎症反応を抑制することで、痛みを抑える。
4. H⁺,K⁺−ATPase阻害により胃酸分泌を抑制することで、消化性潰瘍の増悪を抑える。
5. Na⁺チャネル阻害により知覚神経伝達を抑制することで、痛みを抑える。

問262

半年経過後、胃部不快感、嘔気を自覚するようになった。半年間、薬の服用に変更はない。胃の内視鏡検査を施行したところ、早期胃がんが発見されたため、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)を実施することになった。ESDは大出血のリスクは小さいが、出血の頻度が高い処置である。

主治医は患者の既往歴を考慮し、抗血栓薬は継続したいと考えている。そこで、周術期の抗血栓療法について薬剤師に相談があった。

この患者の抗血栓薬の中止・継続・代替療法について適切なのはどれか。1つ選べ。ただし、ESD当日は休薬することとする。

1. クロピドグレル錠とアスピリン腸溶錠はESD前日まで継続する。
2. クロピドグレル錠は7日前から休薬し、アスピリン腸溶錠は継続する。
3. アスピリン腸溶錠を7日前からダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルに変更する。
4. クロピドグレル錠を7日前からシロスタゾール錠に変更する。
5. クロピドグレル錠とアスピリン腸溶錠を14日前からヘパリンナトリウム持続点滴に変更する。

問263

前問の選択肢1～5に挙げた薬物の作用機序に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. クロピドグレルの活性代謝物は、ADP P2Y₁₂受容体を不可逆的に遮断する。
2. シロスタゾールは、ホスホジエステラーゼⅤを選択的に阻害する。
3. 低用量のアスピリンは、血管内皮細胞のシクロオキシゲナーゼ−2(COX−2)を阻害しにくいため、プロスタグランジンI₂(PGI₂)の産生は抑制されない。
4. ヘパリンは、内因性のトロンボモジュリンによる血液凝固因子の不活性化作用を促進する。
5. ダビガトランは、第Xa因子に結合してその活性を阻害することで、プロトロンビンからトロンビンへの変換を抑制する。

　解 説　　　　　

問260

問261 とまとめて解説します。

問261

３日前からのみぞおち付近の痛み、便が黒い　という主訴は、胃潰瘍、及び潰瘍からの出血を示唆します。提案すべきは胃潰瘍治療薬です。

選択肢 1 は妥当です。
ラベプラゾールナトリウムは PPI です。H⁺+、K⁺－ATPase を非可逆的に阻害することにより胃酸分泌を阻害します。

選択肢  2 ですが
チクロピジンは抗血小板薬です。胃潰瘍治療薬ではありません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
タンニン酸アルブミンは下痢止めです。胃潰瘍治療薬ではありません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
ロキソプロフェンナトリウムは痛み止めです。胃潰瘍治療薬ではありません。また、胃潰瘍のある人には避ける薬です。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
メピバカインはアミド型の局所麻酔の一種です。胃潰瘍治療薬ではありません。よって、選択肢 5 は誤りです。(101-154)

以上より、問260 の正解は 1 です。
また、この薬の作用機序は、H⁺、K⁺－ATPase を非可逆的に阻害することにより胃酸分泌を阻害です。従って、問261 の正解は 4 です。

問262

既往歴を考慮し、抗血栓は継続したい、ということも含めて考えると「１剤（アスピリン or シロスタゾール）に減量して、１剤を直前まで継続」が妥当と考えられます。

選択肢 1 ですが
２剤継続は、ESD の手術リスクの程度から、不適切と考えられます。

選択肢 2 は妥当な提案と考えられます。

選択肢 3 は不適切です。出血リスクをよりあげる変更です。

選択肢 4 ですが
この変更は結局２剤継続のようなものなので、ESD の手術リスクの程度から、不適切と考えられます。

選択肢 5 ですが
ヘパリン置換は、ガイドラインによれば、ワーファリン、ダビガトランの置換において推奨されています。本症例では適切ではありません。

以上より、問262 の正解は 2 です。

問263

選択肢 1 は妥当な記述です。

選択肢 2 ですが
シロスタゾール（プレタール）は、ホスホジエステラーゼ（PDE)Ⅲを選択的に阻害することにより作用する抗血小板薬です。 PDE V を選択的に阻害するのはシルデナフィル（バイアグラ）です。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当な記述です。

選択肢 4 ですが
ヘパリンはアンチトロンビン III の作用を増強することで抗凝固作用を示します。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
ダビガトラン（プラザキサ）は腎排泄型の直接トロンビン阻害薬です。トロンビン（第Ⅱa 因子）活性部位に直接結合して作用します。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、問263 の正解は 1,3 です。

58歳男性。糖尿病の診断を受け近医で薬物療法を継続していたが、定期的に受診せず、アドヒアランスも良好ではなかった。今回、吐き気、食欲不振、呼吸困難を訴え受診したところ、重症の尿毒症のため入院となった。血液検査の結果は以下のとおりであった。

検査値：体表面積未補正eGFR 14.6mL/min、HbA1c 7.7%(NGSP値)、ALT 14IU/L、AST 22IU/L

お薬手帳を確認したところ、以下の薬剤が処方されていた。尿毒症の治療を開始するとともに、退院に向けて本剤を中止し、代替薬を検討することになった。

問264

カンファレンスにおいて薬剤師は、体表面積未補正eGFRが異なる2つの群に対し、メトホルミン塩酸塩錠500mgを経口単回投与した時の腎クリアランス及び血中濃度時間曲線下面積(AUC)をまとめた表を示した。表に基づいた説明として、適切なのはどれか。2つ選べ。ただし、いずれの群も、メトホルミンのバイオアベイラビリティは60%とし、血漿タンパク結合は無視できるものとする。

1. メトホルミンは、主に糸球体ろ過によって腎臓から排泄されます。
2. この患者におけるメトホルミンの全身クリアランスは、約170mL/minと予想されます。
3. この患者におけるメトホルミンの尿中排泄率は、腎機能正常者の約1/3と予想されます。
4. 処方どおりに服用し続けた場合、この患者におけるメトホルミンの平均血中濃度は腎機能正常者の約3倍になると予想されます。
5. この患者が処方どおりに服用し続けた場合、メトホルミンの平均血中濃度は約10μg/mLと予想されます。

問265

この患者がメトホルミンを処方どおりに服用し続けた場合、起こり得る副作用とその機序の組合せとして、正しいのはどれか。1つ選べ。

• 　　副作用　　　　　　　　　　　　機序

1. 低血糖　　　　　　　小腸粘膜のa−グルコシダーゼの阻害
2. 浮腫　　　　　　　　腎でのNa⁺再吸収の促進
3. 脱水　　　　　　　　腎のNa⁺/グルコース共輸送体の阻害
4. 低血糖　　　　　　　ジペプチジルペプチダーゼ−4(DPP−4)の阻害
5. 乳酸アシドーシス　　AMP活性化キナーゼの活性化による糖新生の抑制

問266

代替薬を提案するにあたり、医薬品インタビューフォームから得られた情報を参考に、薬剤師は候補薬のリストを作成した。リストの内容に基づいて提案する薬剤として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. ピオグリタゾン錠
2. ナテグリニド錠
3. グリメピリド錠
4. シタグリプチン錠
5. リナグリプチン錠

問267

前問で選んだ薬剤について、薬剤師が患者に行う説明として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 尿に糖を出す薬です。
2. 消化管からの糖の吸収を抑える薬です。
3. インスリンの分解を抑える薬です。
4. 肝臓で糖ができるのを抑える薬です。
5. 血糖値に応じてインスリンの分泌を促進する薬です。

　解 説　　　　　

問264

選択肢 1 ですが
メトホルミンの排泄には、尿細管への分泌が大きく寄与することが知られています。「主に糸球体ろ過」ではありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当な記述です。
AUC と CL の関係は 「全身 CL  = D/AUC」 です。これは基本知識です。この患者の eGFR は低いので、下の行を使います。D は 500mg で、バイオアベイラビリティが 60% なので、500 × 0.6 = 300 です。AUC は 1800 mg・min/L なので 300/1800 です。クリアランスの単位が mL/min なので、分母を 1800 → 1.8 にして計算すれば 約 170 です。

選択肢 3 ですが
尿中排泄率とは、全身 CL における、腎クリアランスの割合です。腎機能正常群と 低下群を比べた時、まず全身クリアランスが 300/600 → 300/1800 と、1/3 におちていることがわかります。（ 「全身 CL  = D/AUC」 です。）

そして、腎クリアランスも 475 → 145 なので、大体 1/3 におちています。すると全体も、腎クリアランスも ほぼ 1/3 なので、占める割合はほぼ変化していないと考えられます。（適当な数値例としては、90/300 → 30/100 みたいな変化ということです。分母・分子が共に 1/3 になっているので、結局割合は変化していません。）よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当な記述です。
「Css = (D/τ）/全身CL」 です。定常状態の血中濃度に関するこの公式は超頻出基礎知識です。全身 CL が 1/3 なので、Css は約 3 倍と予想されます。

選択肢 5 ですが
「Css = (D/τ）/全身CL」 です。 D = 300mg、τ = 12h、全身 CL 170mL/min を代入して計算します。

1mg = 1000 μg なので 1000/408 です。明らかに 「約10μg/mL」ではありません。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、問264 の正解は 2,4 です。

問265

メトホルミンの代表的な副作用は乳酸アシドーシスです。メトホルミンの作用機序は、AMP 依存性プロテインキナーゼを活性化し肝臓での糖新生を抑制です。

以上より、問265 の正解は 5 です。

問266

腎機能が相当落ちていることから、未変化体、代謝物も含めて、最も腎排泄されないものを選択肢して提案すべきと考えられます。表よりリナグリプチンが適切です。

以上より、正解は 5 です。

問267

リナグリプチンは、◯◯グリプチンなので、DPP－4選択的阻害薬です。DPP-4 は、腸管ホルモンであるインクレチンというホルモンを不活化するような酵素（セリンプロテアーゼ）です。この DPP-4 を阻害することによりインクレチンの働きを間接的に助けることでインスリン分泌が促進されます。

この薬の特徴として、インスリン分泌の調節が、グルコース濃度依存的に行われるという点が上げられます。すなわち、高血糖の時のみ、この薬は作用するのです。糖尿病治療薬につきものであった副作用である低血糖が起こりにくい薬としてDPP-4 阻害薬は知られています。

以上より、問 267 の正解は 5 です。