84 歳男性。息子と二人暮らし。長年、近隣のクリニックで高血圧症と頻脈、アレルギー性鼻炎のため、処方 1 による薬物治療を受けていた。

1 年前の受診で、もの忘れが多く、その日の曜日が分からなくなることがたまにあり、付き添いの息子が処方医に相談したところ、神経内科の専門医を紹介され、そこで認知症と診断された。

リバスチグミンテープ 4.5 mg で治療を開始し、漸増の後、現在は処方 1 とともに処方 2 の薬剤の使用を継続している。

今回来局した息子から、「医師には言い忘れたが、最近、服薬時や飲食・飲水時に、むせの頻度が以前より高くなったので、誤嚥性肺炎になることを心配している」との相談があった。

問208

息子の相談に対するアドバイスとして、以下のうち適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 誤嚥性肺炎の原因になるため、歯磨きは控えてください。
2. 脱水時の水分補給には、経口補水液のゼリータイプをお勧めします。
3. 処方 1 の薬剤を 55 ℃ 程度のお湯に崩壊・懸濁させ、とろみをつけて服用させてください。
4. むせたときは、息子さんの判断で、以降は処方 1 の薬剤の服用を中止してください。
5. 処方 2 の薬剤を内服薬のドネペジル塩酸塩錠に変更するように医師に提案できます。

問209

処方 2 に含まれる薬物は、下図のように、アセチルコリンエステラーゼの活性中心のセリン残基と反応し、共有結合中間体を形成する。

共有結合中間体の構造として、正しいのはどれか。1 つ選べ。

　解 説　　　　　

問208

選択肢 1 ですが
歯磨きを控える → 口腔内環境悪化 → 誤嚥の際、肺炎の原因菌が増殖しやすくなる という流れが推測されます。「歯磨きは控えてください」というアドバイスは不適切です。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は妥当です。
ゼリータイプやとろみをつけることにより、誤嚥防止が期待できます。

選択肢 4 ですが
勝手に処方薬を中止させるべきではありません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
誤嚥性肺炎を心配している息子に対して「テープを錠剤に変更するよう提案できる」というのは意味がわかりません。不適切です。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 208 の正解は 2,3 です。

問209

薬物の カルボニル基 (C = O) に、活性中心のセリン残基 OH の O がアタックする付加脱離機構による求核置換反応が進行すると考えられます。脱離するのは カルボニル基の右に伸びている －OR 部分です。従って、共有結合中間体の構造は 1 です。

以上より、問 209 の正解は 1 です。

参考　酸塩化物・酸無水物・エステルの反応
https://yaku-tik.com/yakugaku/yk-3-6-3/

86 歳女性。高血圧症と 2 型糖尿病。フレイルによる通院困難のため、多職種の訪問による自宅でのケアと処方 1 による薬物治療を受けていた。訪問医から病院の循環器科での検査入院を勧められ、心房細動の診断を受け、ワルファリンカリウムによる治療が開始された。

退院後、娘が以下の処方箋を持って薬局を訪れた。

患者は独居だが、近所に住む娘が食事や服薬の管理をしており、今後の在宅療養に合わせて再度アドバイスして欲しいと依頼があった。

問210

処方 2 に含まれる薬物は、下図のように、還元酵素 A を阻害することで、血液凝固系が機能するために必須な補酵素 イ が化合物 ア から生成されるのを抑制する。

化合物アの構造として適切なのはどれか。1 つ選べ。

問211

処方 2 の薬剤に関連したアドバイスとして、最も適切なのはどれか。1 つ選べ。

1. 健康のため、青汁やクロレラなどを多めに摂取しましょう。
2. チーズの摂取は避けてください。
3. 便の色が黒くなったらすぐに医師や薬剤師に連絡してください。
4. 骨を丈夫にすると言われるビタミン K のサプリメントを、積極的に摂取しましょう。
5. ナットウキナーゼは血栓を溶かすと言われるので、納豆を食べましょう。

　解 説　　　　　

問210

処方 2 がワルファリンなので、ビタミン K 関連分子と推測できます。そして、ビタミン K の構造の特徴は p – キノンです。従って、選択肢 の構造の 左側環状構造に注目すれば選択肢 4 が妥当です。

以上より、問 210 の正解は 4 です。

参考　三大栄養素、ビタミン、ミネラル
https://yaku-tik.com/yakugaku/es-1-1-1/

問211

選択肢 1,4,5 ですが
血液をさらさらにするワルファリン投与時における、納豆やクロレラ食に伴う ビタミン K 過剰摂取で薬効減弱　という流れが基礎知識です。「青汁やクロレラなどを多めに摂取」「ビタミン K のサプリメントを、積極的に摂取」「納豆を食べましょう」というアドバイスはどれも不適切です。選択肢 1,4,5 は誤りです。

選択肢 2 ですが
代表的なチーズ摂取を避けるべき薬は MAO 阻害薬です。そして、ワルファリン投与時は特にチーズ摂取を避ける必要はありません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当です。
出血傾向促進に伴う消化管出血等が疑われます。

以上より、問 211 の正解は 3 です。

類題 106-124125126
https://yaku-tik.com/yakugaku/106-124/

31 歳女性。1 ケ月前に粘血便、下痢が出現したため近所の消化器内科を受診し、大腸内視鏡検査により全大腸炎型潰瘍性大腸炎と診断された。医師との面談で、患者が安価な治療を望んだため、処方 1 による治療が開始され症状は改善した。

その後、病状が安定していたが、たびたびめまいや頭痛が生じたとの訴えがあったため、医師は処方 1 を処方 2 へ変更し、患者が処方 2 の処方箋を持って薬局を訪れた。

問212

処方 1 の薬物は、大腸へ到達後、下図のように、腸内細菌により代謝 (還元) されて効果を示す。

全大腸炎型潰瘍性大腸炎に有効な主たる活性成分の構造はどれか。1 つ選べ。

問213

薬剤師が、処方 2 の薬剤の服用及び注意事項について患者に説明する内容として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 錠剤が大きくて飲みにくい場合は、粉砕し水や微温湯に懸濁して服用してもよいこと。
2. 糞便中に白いものがみられる可能性があること。
3. グレープフルーツジュースの飲用は避けること。
4. 症状が改善しても、再燃しないように服薬を継続する必要があること。
5. 処方 2 の薬剤の服用中は、大腸がん検査を避けること。

　解 説　　　　　

問212

サラゾスルファピリジンは、腸内細菌により 5 – アミノサリチル酸に変換されます。これは基礎知識です。本問は「5 – アミノサリチル酸」の構造を選べという問題です。

サリチル酸の構造は、フェノールの OH 基の隣に COOH がついたものです。カルボキシル基がついている 炭素が 1 位です。OH 基がついている炭素が 2 位です。OH 基から見て p 位に NH₂ があればよいです。

以上より、問 212 の正解は 5 です。

問213

選択肢 1 ですが
問題リード文中の処方 2 (注) にあるように、放出調整のためコーティングされている錠剤なので、粉砕してはいけません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
ゴーストピルと呼ばれます。

選択肢 3 ですが
グレープフルーツジュースは CYP 3A4 を不可逆的に阻害します。そのため、CYP 3A4 で代謝される薬との併用を避けますが、メサラジンは特に問題ありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
症状がない寛解期でも服薬遵守することで、再燃予防します。

選択肢 5 ですが
定期的な大腸がん検査が推奨されます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 213 の正解は 2,4 です。

52 歳男性。身長 167 cm、体重 56 kg。最近、右首のくぼみあたりに腫れやしこりがあり、近医を受診した。

医師の診察により、頸部リンパ節腫大を認めたため、医師は精査目的で地域医療支援病院の血液内科を紹介した。病変部位の生検の結果、ホジキンリンパ腫と診断された。

3 日後から ABVD 療法を開始する予定である。

問214

病棟カンファレンスに参加する際、この治療に関して担当薬剤師が留意する情報として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 処方 1 の薬剤は過剰な塩化物イオンにより分解するため、生理食塩液との混和を避けること。
2. 処方 2 の薬剤の累積投与量の増加に伴い、肺機能の低下に注意すること。
3. 処方 3 の薬剤は非壊死起因性抗がん剤であるため、薬液が血管外へ漏出しても投与を継続すること。
4. 処方 4 の薬剤は光に不安定であり、光分解によって血管痛の原因となる物質が生じるため、点滴容器及び経路全体を遮光して投与すること。
5. ABVD 療法の催吐性リスクは軽度のため、ドンペリドンの嘔気時服用で対処すること。

問215

処方 4 の薬物はプロドラッグであり、代謝物が DNA と共有結合を形成して抗腫瘍効果を示す。

以下の代謝経路に示す化合物のうち、DNA 塩基による求核置換反応を受け、薬効を示す活性本体として、最も適切なのはどれか。1 つ選べ。

1. A
2. B
3. C
4. D
5. E

　解 説　　　　　

問214

選択肢 1,3,5 が誤りと判断したい問題です。

選択肢 1 ですが
実習や過去問 (107-196197 https://yaku-tik.com/yakugaku/107-196/ など) で、ドキソルビシン塩酸塩を生理食塩水で溶解することを見聞きしたことがあると思われます。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
ブレオマイシンの総投与量に伴って、肺症状の発現率増加が認められています。

選択肢 3 ですが
非壊死起因性抗がん剤は、L – アスパラギナーゼや生物学的製剤が代表例です。ビンブラスチンは壊死起因性抗がん剤です。血管外漏出した際は投与中止し、点滴抜去した後に直ちに医師の対処をあおぎます。

選択肢 4 は妥当です。
遮光することで血管痛が軽減されたという報告があります。

選択肢 5 ですが
なんとなく催吐リスクが「軽度」ではないだろうと感じるのではないかと思われます。ABVD 療法において、ダカルバジンが高催吐リスクです。選択肢 5 は誤りです。

ちなみにですが
ドキソルビシンは 60 mg/m² 未満の場合は中催吐リスクに分類されています。

以上より、問 214 の正解は 2,4 です。

問215

ダカルバジンはアルキル化剤の一種です。ジアゾメタンを介してアルキル化作用により抗腫瘍効果を発現すると考えられています。ジアゾメタンの構造は D です。

以上より、問 215 の正解は 4 です。

保険薬局に勤務している薬剤師が、看護学校の講師を担当することになった。講義では、植物に含まれている麻薬成分が医療用麻薬として使用されていることを紹介することにした。

最近、高度のがん疼痛のある患者が、その初回の服薬を躊躇した事例を経験したことから、その場合の対応や、現場での医療用麻薬の有効な使い方についても講義しようと考えている。

患者が服薬を躊躇した事例の処方薬は、モルヒネ塩酸塩水和物徐放性カプセルとモルヒネ塩酸塩水和物内用液であった。

問216

講義で伝える内容として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. オピオイドを定期的に鎮痛に必要な量で投与すれば、がん患者の生命予後に影響を与えない。
2. がん疼痛管理にオピオイドを使用する場合、精神依存が生じる可能性は低く、オピオイドの使用を控える理由とはならない。
3. 服薬を躊躇したこの高度のがん疼痛のある患者に対しては、弱オピオイドを提案する。
4. 高度の腎機能障害がある患者に対しては、この事例の処方薬の投与を推奨する。
5. がん疼痛の突出痛がある場合、オピオイドの徐放製剤をレスキュー薬として投与する。

問217

また、講義ではモルヒネと同じ植物に含まれる麻薬成分である化合物 X についても紹介し、化合物Xは一般用医薬品の鎮咳薬としても利用され、一部ではその濫用が問題になっていることを述べることにした。

化合物 X の化学構造式と、その基原となる植物写真の組合せとして、正しいのはどれか。1 つ選べ。

• 化学構造式　　写真

1. 　　A　　　　　ア
2. 　　B　　　　　ア
3. 　　C　　　　　ア
4. 　　A　　　　　イ
5. 　　B　　　　　イ
6. 　　C　　　　　イ

　解 説　　　　　

問216

選択肢 1,2 は妥当です。
オピオイドに関する適切な内容です。

選択肢 3 ですが
「高度のがん疼痛」なので、弱オピオイドの提案は不適切と考えられます。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
腎機能悪化により、モルヒネの副作用が出て、フェンタニル使用になる症例などを思い出せるとよいです。「高度の腎機能障害がある患者」であれば、この事例の処方薬投与は推奨できません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
速放性製剤のレスキュー投与が、突出痛に対して用いられます。素早く効いて欲しいので「徐放製剤」ではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 216 の正解は 1,2 です。

問217

モルヒネなど麻薬成分が含まれる植物といえば
「ケシ」です。写真は イ が該当します。

ケシに含まれる麻薬成分で、一般用医薬品の鎮咳薬としても利用されるのは「コデイン」です。コデインの構造式は判別したい知識です。コデインの構造式は A が該当します。ちなみに、構造の左下部分のメチル基が脱メチルすると、モルヒネの構造式です。

以上より、問 217 の正解は 4 です。