54 歳女性。数ケ月前より、咽頭痛及び頸部リンパ節腫脹を認めた。精査の結果、悪性リンパ腫 (びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫) と診断され、初回治療として R – CHOP 療法を開始するために入院となった。

化学療法施行前に B 型肝炎ウイルスのスクリーニング検査を実施したところ、次の検査結果であったため、以下の処方が開始となった。

問216

この患者の B 型肝炎ウイルス関連検査結果に関する記述のうち、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. HBs 抗原は、エンベロープに含まれる抗原であり感染の指標となる。
2. HBc 抗体 (＋)、HBs 抗体 (＋)という検査結果は、この患者が過去に組換え体 HBs 抗原タンパク質を成分とする B 型肝炎ワクチンを接種したためである。
3. この患者の HBs 抗体を 6 ケ月後に再測定して陽性であっても、B 型肝炎ウイルスキャリアとはいえない。
4. HBs 抗原 (－)、HBc 抗体 (＋)という検査結果から、この患者は急性肝炎と判断される。
5. HBV – DNA の検査では、宿主細胞の染色体内に挿入されたウイルス DNA のみが定量される。

問217

この処方に関して薬剤師が留意しておく内容として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. 飲み忘れた場合、次の就寝前に 2 回分をまとめて服用する。
2. 食事により吸収が低下するため、服用前後 2 時間は食事をしない。
3. 処方された薬剤を服用中でも、化学療法を開始する。
4. 腎機能に応じた用量調整の必要はない。
5. この処方は継続せず、1 週間で終了する。

　解 説　　　　　

問216

化学療法で免疫抑制されるため、B 型肝炎ウイルス再活性化を避ける目的でスクリーニング検査が必須です。

本症例では、抗体反応陽性 (ワクチン接種済と考えられます)、抗原反応はないが、血中の肝炎ウイルス DNA 量が基準値よりも少し高めです。B 型肝炎ウイルスが完全に排除されているわけではない状態 と考えられます。そのため、化学療法前に肝炎ウイルスを減らしておくために、B 型慢性肝炎治療薬のエンテカビルが処方が開始となっています。

選択肢 1 は妥当です。
s は surface：表面、外膜 の略です。表面を覆うエンベロープタンパク質が HBs 抗原の実体です。HBe 抗原もあり、e が envelope の略なので「エンベロープに含まれる抗原」と言われると「HBe 抗原はそうだろうけど、HBs は…どうなんだろう」となる悩ましい選択肢です。判断を保留し、他の選択肢を検討するのが試験本番では現実的かもしれません。

選択肢 2 ですが
HBs 抗原タンパク質を成分としたワクチン接種であれば、HBs 抗体 (+) のみができると考えられます。 選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当です。
HBs 抗体がワクチン接種で一度できると、獲得免疫は少なくとも 15 年間持続することが確認されています。そのため、HBs 抗体が 再測定して陽性であっても、それで肝炎ウイルスキャリアとはいえません。

選択肢 4 ですが
急性肝炎であれば、HBs 抗原 (+) であると考えられます。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
血中 DNA が定量されます。「宿主細胞の染色体内に挿入されたウイルス DNA のみが定量」ではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 216 の正解は 1,3 です。

問217

選択肢 1 ですが
「飲み忘れた場合に、２回分まとめて服用」する場合は、ありません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
食後 2 時間以降 かつ 次の食事の 2 時間以上前に服用するよう指導します。

選択肢 3 は妥当です。

選択肢 4 ですが
エンテカビルは主に腎排泄の薬です。クレアチニンクリアランスに応じた用法用量調節が必要な薬です。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
まず、R-CHOP 療法は「3 週間毎に 6 コース行う」が原則です。この化学療法終了後も、検査結果や状況に応じて、継続します。「1 週間ですぱっと終了する」と決まっているわけではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 217 の正解は 2,3 です。

類題　102-300301
https://yaku-tik.com/yakugaku/102-300/

76 歳女性。夫と息子との 3 人暮らし。高血圧症、てんかん、統合失調症及び不眠症の治療を行っている。処方 1 ～ 3 は、以下の時系列記録の 1 年前から継続している。

7 月 4 日 (かかりつけ医受診後来局)：
処方 1 ～ 3 継続、eGFR 56mL/min/1.73m²

8 月 1 日 (かかりつけ医受診後来局)：
処方 1 ～ 3 継続、eGFR 32mL/min/1.73m²
家族「腎臓の精密検査のために、かかりつけの先生が、大学病院の腎臓内科の外来受診を予約してくれました。8 月 8 日に本人を連れていきます。」

8 月 4 日(家族から薬局へ電話相談、及び薬剤師から医師への確認)：
家族「前回受診時にかかりつけの先生に伝え忘れましたが、よだれが出るようになったり、顔の表情が無くなったり、歩行が遅くなったりすることが 7 月中旬ぐらいから目立ってきました。」
かかりつけ医師「随意運動は問題ありませんでした。薬の副作用ですね。」

問218

8 月 4 日に医師から指摘のあった副作用の原因薬物として、可能性が最も高いのはどれか。1 つ選べ。

1. アジルサルタン
2. バルプロ酸ナトリウム
3. リスペリドン
4. ラメルテオン
5. レンボレキサント

問219

この副作用と同じ症状が現れる可能性が最も高いのはどれか。1 つ選べ。

1. 大脳皮質運動野の障害
2. 大脳辺縁系の障害
3. 大脳基底核の障害
4. 視床下部の障害
5. 皮質脊髄路の障害

　解 説　　　　　

問218

8/4 に家族から相談された内容は、パーキンソン症候群と考えられます。薬物性であれば、ドパミン系の抑制が原因として可能性が高いです。

リスペリドンは、SDA (serotonin-dopamine antagonist) です。SDA は、D₂ 及び 5－HT_2A 受容体遮断作用を持つ薬です。原因薬物として、本症例の中で可能性が最も高いと考えられます。

以上より、問 218 の正解は 3 です。

類題 99-188
https://yaku-tik.com/yakugaku/99-188/

問219

パーキンソン病と関連性の高い脳の部位を指摘させる問題です。

大脳の内側における髄質には、大脳基底核と呼ばれる部分があります。大脳基底核は、尾状核、被殻、淡蒼球という３つの部分からなります。運動の調節を担っており、この部分の変性は、パーキンソン病という症状として表れます。

従って
「大脳基底核」の障害が妥当です。

以上より、問 219 の正解は 3 です。

89 歳女性。体重 40 kg。高血圧症及び慢性心不全に対して処方 1 で薬物治療を行っている。独居で入院拒否があるため、医師と薬剤師、看護師が訪問している。

最近、下腿浮腫が出現し、労作時の息苦しさや疲労感が強くなってきたため、血液検査を実施したところ、脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体 N 端フラグメント (NT – proBNP) 値が 3 ケ月前の 450 pg/mLから下記の検査値になっていた。

その後、訪問医は継続中だった処方 1 のうち、エナラプリルのみを中止して、新たに処方 2 を追加した。

問220

下図は、脳性ナトリウム利尿ペプチド (BNP) の生成と代謝の過程を示している。BNP は、mRNA からBNP 前駆体タンパク質として翻訳された後、切断されて血中に分泌される。サクビトリルが阻害する酵素ネプリライシンの作用部位は、切断 1 ～ 3 のいずれかである。

以下の記述のうち、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. BNP と NT – proBNP は、主に心室から分泌される。
2. NT-proBNP は、図のペプチド A である。
3. BNP は、NT-proBNP よりも血液中での安定性が高い。
4. ネプリライシンの作用部位は、切断 3 である。
5. NT-proBNP は、BNP と同様に腎臓に作用して Na^＋ の尿中への排出を促進する。

問221

処方 2 の薬剤の服用によって生じる可能性が高いのはどれか。2つ選べ。

1. 血中 TSH 値の上昇
2. 高カリウム血症
3. 血圧上昇
4. 血中 NT – proBNP 値の上昇
5. 脱水症状

　解 説　　　　　

問220

BNP 前駆体タンパク質 (134 残基) は、まず 26 残基のシグナルペプチドが外れて proBNP (108 残基) となります。そして、切断を受けて 32 残基からなる BNP が生成されます。この時切断された残りの部分が NT – proBNP です。

選択肢 1 は妥当です。
脳性ナトリウム利尿ペプチド (BNP) は、主に心室から分泌されるアミノ酸 32 個からなるホルモンです。また、NT-proBNP (ヒト脳性 Na 利尿ペプチド前駆体 N 端フラグメント) は、76個のアミノ酸で構成されており、やはり心室から分泌されます。

選択肢 2 ですが
NT – proBNP は 76 個のアミノ酸で構成されます。図で言えば、ペプチド B が該当します。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
BNP は血中で不安定です。短時間ですぐ分解されてしまいます。一方、NT – proBNP は比較的血液中での安定性が高いという特徴があります。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
ネプリライシンは BNP を含む、様々なペプチドを分解する酵素です。

選択肢 5 ですが
NT – proBNP は、特に生理的活性を有しません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 220 の正解は 1,4 です。

問221

サクビトリルが利尿促進なので「脱水」が生じる可能性は高いといえます。また、バルサルタンによるレニン－アンギオテンシン－アルドステロン系の阻害で 低アルドステロン による「高 K 血症」も可能性が高いと考えられます。

以上より、問 221 の正解は 2,5 です。

65 歳女性。高血圧症、骨粗しょう症、慢性便秘症及び脂質異常症の治療でかかりつけ薬局を利用し、処方 1 及び処方 2 の薬剤を 2 年間服用している。さらに、脂質異常症については食事療法の効果が不十分で、処方 3 を 2 ケ月前に開始した。

昨夜から全身の筋肉痛が生じているため、一般用医薬品の痛み止めを求めて来局した。昨日は、日課としている約 2 km の散歩しかしておらず、普段はその程度の運動で筋肉痛は起こらないと言う。

また、胃が弱いので内服ではなく、テレビコマーシャルで見たロキソプロフェン含有テープ剤の購入を希望している。

問222

かかりつけ薬剤師のこの患者への対応として適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 処方 3 の薬剤の服用継続を指導する。
2. 最近の尿の色を確認する。
3. 体のだるさの有無を確認する。
4. ロキソプロフェン含有テープ剤を使用して様子をみるように勧める。
5. 補中益気湯の服用を勧める。

問223

この患者の筋肉の状態を知るために血液検査をする場合、注目すべき生体成分はどれか。2 つ選べ。

1. クレアチンキナーゼ
2. ビリルビン
3. 乳酸デヒドロゲナーゼ
4. ヘモグロビン
5. 尿酸

　解 説　　　　　

問222

最近フェノフィブラート錠が追加されていて、いつもと違う全身筋肉痛なので横紋筋融解症が疑われる症例です。筋肉痛、脱力、しびれ、赤色尿などが初期症状として知られています。「尿の色を確認する」「だるさの有無を確認する」が妥当と考えられます。

以上より、問 222 の正解は 2,3 です。

問223

横紋筋融解症が疑われる場合は、血液検査を行って筋肉内の物質が血液に放出されていることを確認します。 筋肉が破壊されていることの指標として、CK (CPK) や AST、LDH (乳酸デヒドロゲナーゼ：乳酸脱水素酵素) 、アルドラーゼ、ミオグロビンなどの物質が用いられます。

従って
注目すべき生体成分は「クレアチンキナーゼ」及び「乳酸デヒドロゲナーゼ」です。

以上より、問 223 の正解は 1,3 です。

3 歳 5 ケ月女児。台所で沸かしていたやかんのお湯をかぶり、体表の熱傷 (Ⅱ度) で救急搬送された。入院 14 日目に 39 ℃ の発熱を認め、熱傷創部からセフェム系抗菌薬に感受性のある [　A　] が同定されたため、セフタジジムを 2 週間投与し、症状が改善したため終了した。

抗菌薬終了 7 日後に、再び 38 ℃ の発熱及び熱傷創部に膿を認めた。膿を検査したところ、[　A　] が同定された。検出された [　A　] の薬剤感受性試験及び患者の血液検査の結果は、以下のとおりである。

なお、この患者はアモキシシリン水和物に対するアレルギー歴がある。

問224

[　A　] に該当する細菌に関しては、培養検査等により以下の情報が得られている。[　A　] はどれか。1 つ選べ。

「好気条件で増殖する。グラム陰性菌である。鞭毛を有する。芽胞は形成しない。色素ピオシアニンを産生する。バイオフィルムを形成する。」

1. リステリア菌
2. 緑膿菌
3. 淋菌
4. 黄色ブドウ球菌
5. 破傷風菌

問225

この患者の検査結果を受けて、医師と感染制御チーム (ICT) の薬剤師が協議した。薬剤師が医師に提案する抗菌薬として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. シプロフロキサシン
2. メロペネム
3. アミカシン
4. セフタジジム
5. タゾバクタム・ピペラシリン

　解 説　　　　　

問224

選択肢の中で「好気性」かつ 「グラム陰性」は緑膿菌と淋菌です。正解は 2 or 3 です。淋菌は鞭毛を持たない、もしくは バイオフィルム形成といえば緑膿菌より、A は「緑膿菌」と判断できます。

以上より、問 224 の正解は 2 です。

問225

選択肢 1 ですが
シプロフロキサシンは、幼若イヌや幼若ラットに使用した際の関節毒性が知られています。そのため、炭疽などの限られた用途以外で小児に使用してはいけません。選択肢 1 は不適切です。

選択肢 2,3 は妥当です。

選択肢 4 ですが
薬剤感受性試験の結果から耐性が見られます。選択肢 4 は不適切です。

選択肢 5 ですが
βーラクタム系抗生物質であるアモキシシリンに対するアレルギー歴があることから、βーラクタム系の一種であるペニシリン系のピペラシリンを用いるのは不適切と考えられます。選択肢 5 は不適切です。

以上より、問 225 の正解は 2,3 です。