36 歳男性。身長 172 cm、体重 61 kg。アルコール性肝硬変による末期肝不全に対して、妻をドナーとして生体肝移植術が施行された。

術後 4 週間で退院し、退院 2 週間後 1 回目の診察において、退院時処方は処方 1 に変更されるとともに処方 2 も追加された。

退院 6 週間後 3 回目となる今回の診察において、タクロリムス及びエベロリムスの血中濃度が前回に比べて上昇していた。

退院当日から今回までの検査値等の推移と患者からの今回の聞き取り内容を示す。

(患者からの聞き取り内容)

• アドヒアランス良好、診察日に限り採血後に服用、禁酒は継続中
• 2 日前より足のむくみ、昨日夕方より口内炎を自覚
• 3 日前にスウィーティーを摂取

以上の経過から、薬剤師のアセスメントとして誤っているのはどれか。1 つ選べ。

1. 口内炎は、エベロリムスの副作用である。
2. スウィーティーを食べたことにより、エベロリムスの血中濃度が上昇した。
3. エベロリムスの併用によりタクロリムスの血中濃度が上昇した。
4. 足のむくみは、タクロリムスの副作用である。
5. ST 配合錠の継続はエベロリムスの血中濃度の上昇と無関係である。

　解 説　　　　　

エベロリムスは mTOR 阻害薬です。
規格は 0.25 mg , 0.5 mg , 0.75 mg　と、2.5 mg , 5 mg　及び、2 mg（分散錠）, 3 mg（分散錠）があります。用法・用量が異なり、0.25 mg , 0.5 mg , 0.75 mg が、移植時の拒絶反応抑制目的で使用されています。2.5 mg , 5 mg は、抗がん剤として用いられてます。水に入れて飲む分散錠は、結膜性硬化症に用いられます。エベロリムス分散錠は、子どもが飲みやすいよう開発された製剤です。

エベロリムスは、シクロスポリンやタクロリムスと併用し、それらの薬剤の投与量減量、副作用の軽減目的で投与されます。「エベロリムス併用で、タクロリムス血中濃度が上昇」するのであれば、副作用軽減にはつながりません。従って、選択肢 3 が誤りと考えられます。ちなみに、選択肢 2 が正しいことからも推測できるように、エベロリムスは主に CYP 3A4 で代謝されます。こちらもおさえておくとよいです。

以上より、問 326 の正解は 3 です。

薬剤師による歯科受診勧奨に関する記述について、誤っているのはどれか。1 つ選べ。

1. 糖尿病患者への歯周病検査の受診勧奨は重要である。
2. 顎の腫れを伴う歯痛の場合は、一般用医薬品にて経過観察後、受診勧奨する。
3. オーラルフレイル予防と定期歯科検診のため歯科受診勧奨は重要である。
4. 歯茎から膿がでる症状の場合、直ちに受診勧奨をすべきである。
5. 高齢者では口腔ケアによる誤嚥性肺炎予防のための受診勧奨は重要である。

　解 説　　　　　

選択肢 1,3,4,5 は妥当です。

選択肢 2 ですが
「顎の腫れ」を伴う歯痛は、単なる虫歯ではなく、感染などが疑われるため、ゆっくり経過観察している場合ではなく、速やかに受診すべきであると考えられます。選択肢 2 は誤りです。

以上より、問 327 の正解は 2 です。

75 歳女性。1 年前に軽度認知障害と診断されたが、日常生活に大きな問題はなかった。最近、少し家事を行っただけで疲れを感じるようになったので、健康相談のために薬局を訪れた。

薬剤師は、Cardiovascular Health Study 基準 (CHS 基準) を用いて身体的フレイルの評価を実施し、地域包括支援センターと連携することにした。

評価項目として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 声量低下
2. 認知機能低下
3. 睡眠時間の短縮
4. 体重減少
5. 歩行速度の低下

　解 説　　　　　

体重減少、筋力低下、疲労感、歩行速度、身体活動を評価し、3つ以上該当する場合を「フレイル」、1～2つ該当する場合を「プレフレイル（フレイルの前段階）」、いずれにも該当しない場合は「ロバスト（健常）」と判定します。

選択肢において該当するのは「体重減少」と「歩行速度の低下」です。

以上より、正解は 4,5 です。
類題　105-343　健康サポート薬局での健康相談会

60 歳女性。腎不全のため高カロリー輸液による栄養管理を実施することになった。担当薬剤師はブドウ糖含有率 50 % の基本輸液 500 mL、脂肪乳剤 100 mL、高カロリー輸液用微量元素製剤 2 mL、総合ビタミン剤 5 mL を用意した。

この組成の輸液に加える総窒素量 10 mg/mL の総合アミノ酸輸液の量として、最も近いのはどれか。1 つ選べ。

ただし、この患者の NPC/N 比を 400、脂肪乳剤 100 mL に含まれる熱量を 200 kcal とする。

1. 200 mL
2. 300 mL
3. 400 mL
4. 500 mL
5. 600 mL

　解 説　　　　　

基本輸液 500 mL × 50% = 250g のブドウ糖を含んでいます。1g のブドウ糖が 4 kcal と対応するのは、基礎知識です。250 × 4 = 1000 kcal となります。脂肪乳剤に 200 kcal 含まれるため、NPC = 1000 + 200 = 1200 です。

NPC/N = 400、NPC = 1200 より、N = 3 とわかります。総合アミノ酸輸液は、1mL に対して 窒素が 10mg 入っているとのことなので、100 mL に対して、窒素 1g が含まれます。選択肢を見れば、N = 3 となるのは、300 mL です。

以上より、正解は 2 です。

76 歳男性。2 週間後に食道がんの全摘出手術を施行予定である。この患者は 3 年前に、せん妄を発症した経験があるため、担当医は入院中のせん妄発症リスクが高いと考えている。

外来受診時に、当該患者より担当医に「1 週間前から、夜眠れない日が続いており、疲れがたまっています。」との訴えがあった。

担当医は、せん妄発症リスクの低い睡眠薬の処方を検討している。当該患者は、これまで睡眠薬及び抗不安薬を服薬していないことを確認している。

担当医から病棟担当薬剤師に、この件について処方薬の相談があった。薬剤師が提案すべき薬物として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. ラメルテオン
2. ゾルピデム酒石酸塩
3. ブロチゾラム
4. スボレキサント
5. リルマザホン塩酸塩水和物

　解 説　　　　　

せん妄リスクの低い、ということから、ベンゾジアゼピン系を避け、メラトニン受容体作動薬や、オレキシン受容体拮抗薬を提案することが適切です。選択肢から選ぶと、ラメルテオン（104-29　メラトニン受容体を刺激し、不眠症における入眠困難を改善する薬）と、スボレキサント（参考　101-155　催眠薬の作用機序）が妥当です。

以上より、問 330 の正解は 1,4 です。

「緩和ケアチーム」に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. がん患者だけでなく、心不全患者の疼痛管理にも介入する。
2. 職種間で共有する痛みの評価法として、Visual Analogue Scale(VAS)、Numerical Rating Scale(NRS)等は有用である。
3. がん治療の開始とともに早い時期から介入する。
4. 患者の身体的・精神的苦痛を和らげることが介入の目的であり、家族は対象に含まれない。
5. 人生の最終段階における医療・ケアの決定に関わるアドバンス・ケア・プランニングの実践にも介入する。

　解 説　　　　　

緩和ケアは、病気や治療に伴う身体の苦痛や心の様々な苦痛を和らげ、患者さんやご家族にとって可能な限り良好な QOL を実現する医療のことです。緩和ケアチームは、緩和ケアを実践するチームです。従って、対象として家族を含まない、ということはありません。選択肢 4 は誤りです。

以上より、問 331 の正解は 4 です。

「ハイリスク薬」とその医薬品が引き起こし得る「重大な健康被害」の組合せとして、正しいのはどれか。1つ選べ。

• ハイリスク薬　　　　重大な健康被害

1. シクロスポリン　　　　低血糖
2. ジゴキシン　　　　　　不整脈
3. フェノバルビタール　　網膜障害
4. ワルファリン　　　　　急性膵炎
5. ソタロール　　　　　　排尿困難

　解 説　　　　　

免疫抑制剤であるシクロスポリンやタクロリムスは、副作用として高血糖が知られているため注意が必要です。低血糖では、ありません。選択肢 1 は誤りです。（参考　107-254255　潰瘍性大腸炎の寛解導入）。

選択肢 2 は妥当です。

選択肢 3 の網膜障害は、選択肢 4 のワルファリンを使用した際の、網膜出血との混同を狙っているのかと思われます。また、薬剤性膵炎の原因薬物として、報告例が多いのはバルプロ酸ナトリウムなどです。

選択肢 5 ですが
排尿困難を引き起こす薬剤としては、抗コリン薬などがあげられます。ソタロールは、クラスⅢ、K⁺ チャネル遮断薬です。選択肢 5 は誤りと考えられます。

以上より、問 332 の正解は 2 です。

65歳女性。体重 50kg。深在性真菌症のためボリコナゾールを点滴にて投与開始した。投与開始7日後の維持投与量は3mg/kgで1日2回点滴静注している。血中濃度を測定したところ、平均血中濃度は1.25μg/mLを推移していた。

治療効果が得られていることから、担当医は経口投与への変更を予定しており、投与量の相談を受けた。

12時間間隔での経口投与を提案する場合の1回あたりの投与量(mg)として、最も近い値はどれか。1つ選べ。

ただし、ボリコナゾールの全身クリアランスは0.2L/h/kg、本患者のバイオアベイラビリティは75%とする。

1. 100
2. 150
3. 200
4. 300
5. 400

　解 説　　　　　

Css = (D/τ)/CL を使います。（最重要公式です！）

・Css = 1.25 (mg/L)
・τ = 12(h)
・0.2 に 50kg をかけて、CL = 10 (L/h)

以上３つの数値を公式に代入して、整理すれば

(D/12) = 12.5　です。

経口投与で、バイオアベイラビリティが 0.75 なので、D = 投与量 × 0.75 となります。これをふまえて、選択肢の数値を代入していけば、投与量は 200 です。

以上より、問 333 の正解は 3 です。

8歳女児。身長 122cm、体重 24kg。アレルギー性鼻炎により近医を受診した。父親が、この女児の処方箋を持って薬局を訪れた。

父親に確認したところ錠剤を服用できないことがわかり、処方医にフェキソフェナジン塩酸塩ドライシロップ5%への処方変更を提案した。提案した処方薬の1回量及び全量(秤取量)として、正しいのはどれか。1つ選べ。

• 1回量　　全量

1. 0.3g　　2.1g
2. 0.3g　　4.2g
3. 0.6g　　4.2g
4. 0.6g　　8.4g
5. 1.2g　　8.4g
6. 1.2g　　16.8g

　解 説　　　　　

１日２回　７日分なので、全部で１４回分です。１回量×１４＝全量になっていない選択肢 1,3,5 は明らかに誤りです。

1 回量は 30mg なので、5% のドライシロップであれば、30 ÷ 0.05 = 600mg = 0.6g 必要です。

以上より、問 334 の正解は 4 です。

成人男性が一般用医薬品を求めて薬局を訪れた。一般用医薬品で対処するよりも受診勧奨が適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 食べすぎによる胃もたれ
2. 運動による筋肉痛
3. 腹痛と発熱を伴う便秘
4. 血液の混じった下痢
5. 登山後の靴擦れ

　解 説　　　　　

選択肢 1 は
市販の胃腸薬で対応し、様子を見るのが妥当と考えられます。

選択肢 2 は
湿布薬などで対処すればよいです。

選択肢 3,4 は
受診勧奨が適切な事例です。それぞれ、感染性の胃腸炎、腸疾患のおそれがあると考えられます。

選択肢 5 は
受診勧奨は不要と考えられます。

以上より、問 335 の正解は 3,4 です。