60歳男性。脂質異常症及び高血圧症の診断により、現在、処方1による薬物治療を行っている。本日、処方2が追加された。

検査値
血圧 126/76mmHg、血清クレアチニン値 0.9mg/dL、HbA1c 5.9%(NGSP値)、LDL−C 98mg/dL、HDL−C 62mg/dL、TG(トリグリセリド) 220mg/dL

問268

処方2を追加した主目的として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. LDL−Cの低下
2. HDL−Cの上昇
3. TGの低下
4. 血圧の低下
5. HbA1cの低下

問269

イコサペント酸エチル粒状カプセルを食直後に服用する理由として、正しいのはどれか。1つ選べ。

1. 服薬タイミングをずらすことで、イコサペント酸エチルによるピタバスタチンの肝取り込み阻害を回避するため。
2. 服薬タイミングをずらすことで、ロサルタンとイコサペント酸エチルの複合体形成を回避するため。
3. 食事によって胃内容排出速度を低下させることで、イコサペント酸エチルの急激な血中濃度の上昇を避けるため。
4. 食事によって胃酸分泌が亢進し、イコサペント酸エチルの溶解度が増加するため。
5. 食事によって分泌された胆汁酸が、イコサペント酸エチルの可溶化を促進するため。

　解 説　　　　　

問268

処方 2 は EPA です。EPA は高脂血症に用いられます。高脂血症とは、LDLー cho 140mg/dL 以上の「高コレステロール血症」か、TG 150mg/dL 以上の状態のことです。検査値をふまえると、中性脂肪（TG）低下のために用いられていると考えられます。

以上より、問 268 の正解は 3 です。

問269

EPA は、要するに脂肪といえます。食直後に服用することで、食事により分泌された胆汁酸により吸収が促進します。食前にとると吸収が悪くなります。

以上より、問269 の正解は 5 です。

60歳男性。高血圧の治療のため、内科から以下の薬剤が処方され服用していた。最近、薬剤の服用後にめまいやふらつきを感じることがあり薬局を訪れた。

問270

薬剤師がこの患者に聞き取りを行ったところ、最近、夜にグレープフルーツジュースを飲むようになったとのことであった。薬剤師の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 今晩からグレープフルーツジュースの摂取を中止するように指導した。
2. 明日からは、ニソルジピンの服用は中止するように指導した。
3. 患者がグレープフルーツジュースを飲んでいることを医師に伝え、患者には受診するように指導した。
4. 医師に、ベニジピン塩酸塩錠への変更を提案した。

問271

この患者におけるグレープフルーツジュース中の原因物質とニソルジピンの相互作用について、発現機序と考えられるのはどれか。1つ選べ。

1. 小腸CYP3A4に対する競合阻害
2. 小腸CYP3A4に対する共有結合による不可逆的阻害
3. 肝臓CYP3A4に対する競合阻害
4. 核内受容体を介した小腸CYP3A4の誘導
5. 小腸P−糖タンパク質に対する競合阻害

　解 説　　　　　

問270

ニソルジピンは、ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬です。CYP3A4 で代謝されます。グレープフルーツジュース（以下 GFJ と略）により、CYP3A4 が阻害されるため、血中濃度が高くなり、副作用が出やすくなる可能性が考えられます。

選択肢 1 は妥当な記述です。

選択肢 2,3 ですが
服用中止の指導はできません。めまいやふらつきの評価も含め、医師の判断をあおぐことが適切と考えられます。よって、選択肢 2 は誤りです。選択肢 3 は妥当な記述と考えられます。

選択肢 4 ですが
ベニジピンも CYP3A4 代謝なので、意味がない提案と考えられます。よって、選択肢 4 は誤りです。

以上より、問270 の正解は 2,3 です。

問271

グレープフルーツジュースによる阻害は「不可逆的阻害」です。摂取を中止しても、阻害効果が数日継続することが知られています。

以上より、問271 の正解は 2 です。

36歳男性。10年前に双極性障害の診断を受け、処方1による治療を行っている。

患者は、10日前に腰痛により自宅近くの整形外科を受診し、処方2の薬剤の服用を開始した。

2日前より下痢や嘔吐が出現し、今朝、ふらつきと発語困難を生じたため、緊急搬送された。リチウムの血清中濃度は、2.2mEq/L(血中濃度1.8mEq/Lに相当)と測定された。薬剤師が残薬を確認したところ、指示どおりの服薬状況であった。

問272

この患者への対応において、薬剤師が行うべき提案のうち、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 球形吸着炭の投与
2. D−マンニトール注射液の投与
3. 補液の投与
4. アセチルシステイン内用液の投与
5. 炭酸リチウム錠の投与

問273

緊急搬送時でのこの患者におけるリチウムの全身クリアランス(L/hr)に最も近い値はどれか。1つ選べ。

ただし、計算には血中濃度を用い、測定したリチウム濃度は定常状態における平均濃度であるものとする。また、リチウムのバイオアベイラビリティは100%とし、炭酸リチウム(Li₂CO₃)の分子量は73.9である。

1. 0.19
2. 0.38
3. 1.8
4. 4.5
5. 9.0

　解 説　　　　　

問272

リチウム中毒時は、利尿剤による排出促進と、輸液による電解質平衡の回復を図るといった対応が求められます。場合によっては血液透析を行います。

選択肢 1 ですが
吸着炭は不適切と考えられます。消化管にリチウムが残っているという状況ではないからです。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当な記述です。
マンニトールは浸透圧性利尿薬です。

選択肢 3 は妥当な記述です。

選択肢 4 ですが
アセチルシステインは、アセトアミノフェンによる肝障害に対する予防効果のある解毒剤です。リチウム中毒への対応としては不適切と考えられます。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
血中濃度が更に上がってしまいます。不適切です。よって、選択肢 5 は誤りです。（禁忌選択肢が入るとしたら、こういう選択肢かな、と思いました。）

以上より、問272 の正解は 2,3 です。

問273

Cs = （D/τ）／CL　が基本知識です。定常状態における血中濃度が 1.8mEq/L = 1.8mmol/L です。D が、200mg を3 錠なので 600mg です。τ が 1 日１回なので 24h です。CL を求めなさい、という問題です。

炭酸リチウム（Li₂CO₃）が 600mg あると、分子量が 73.9 なので、600/73.9 mmol あります。選択肢を見ると、ある程度の範囲がわかればいいので、600/73.9 ≒ 8 と近似します。炭酸リチウムが 8mmol なら、リチウムは 8 × 2 = 16 mmol あります。公式に代入すると、以下のようになります。

選択肢の値を代入すれば、0.38 が正解とわかります。

以上より、問273 の正解は 2 です。

70歳男性。切除不能な胃がんの治療のため、S−1(テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤)/シスプラチン療法を施行している。数日前から右下肢に痙れん様のふるえが認められている。

精密検査の結果、左脳にがん転移が認められ、緊急入院となった。痙れん発作の予防としてフェニトインの服用を開始した。

問274

薬剤師が本患者のがん治療においてモニタリングをすべき項目として、最も優先度が低いのはどれか。1つ選べ。

1. テガフールの累積投与量
2. フェニトインの血中濃度の上昇
3. S−1/シスプラチンによる骨髄抑制
4. S−1/シスプラチンによる嘔吐
5. シスプラチンによる腎毒性

問275

同一処方でさらに1週間継続服用したところ、せん妄様症状が認められ、その時のフェニトイン血中濃度は50μg/mLであった。この患者の定常状態におけるフェニトインの平均血中濃度を16μg/mLとしたい。1日あたりの投与量(mg)として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

ただし、測定したフェニトイン濃度は定常状態における平均血中濃度であるものとし、フェニトインの体内からの消失速度はMichaelis−Menten式で表され、Michaelis定数を4μg/mL、バイオアベイラビリティを100%とする。なお、S−1/シスプラチン療法は今後も同じ用法・用量で継続するものとする。

1. 100
2. 140
3. 180
4. 220
5. 260

　解 説　　　　　

問274

選択肢 1 ですが
特に「累積投与量」についてモニタリングの必要はないと考えられます。「累積投与量」について注意が必要な抗がん剤としては、アントラサイクリン系があげられます。代表例はドキソルビシンです。上限量を超えると心毒性が高い割合で発現します。

選択肢 2 ですが
フェニトインの血中濃度は TDM 対象であり、注意が必要な項目と考えられます。

選択肢 3~5 ですが
重篤な副作用であり、注意が必要な項目と考えられます。

以上より、問274 の正解は 1 です。

問275

ミカエリスメンテン式 v = Vmax ・［S］/（ Km ＋［S］）は、基礎知識です。定常状態においては、投与量＝消失速度 v と考えられます。

フェニトインは 1日 300mg 投与です。よって、左辺の v = 300mg/day です。［S］は基質濃度＝薬物濃度なので、50 です。単位の 重量部分を、投与量と合わせて「mg」にするために 「ug/mL = mg/L」 とします。Km = 4mg/L です。代入すれば、Vmax を求めることができます。

求めたい投与量＝消失速度を v’ とします。求められた Vmax を使い、今度は［S］＝ 16 とすることで、v’ を求めることができます。

選択肢より選べば、問275 の正解は 5 です。

70歳女性。気管支喘息のため吸入療法を行っている。本日、デバイスが異なる吸入剤へ変更したため、医師から薬剤師に吸入指導の依頼があった。薬歴を確認したところ、前回の処方1から処方2へ変更になっていた。

患者に確認したところ、認知機能、視力、聴力及び手指筋力の低下は認められなかった。

問276

薬剤師がこれまでのデバイスとの吸入方法等の違いを指導するポイントとして適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 使用前によく振る。
2. 吸入直前に息を強く吐き出してから吸い込む。
3. できるだけ速く吸い込む。
4. 噴霧と吸気のタイミングが合わないときにはスペーサーを使用する。
5. 吸入後にそのまま3～4秒程度息を止める。

問277

処方1と処方2の製剤の特徴に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 処方1の製剤は、吸入量が一定となるように調製された固体粒子のエアゾールとして吸入する製剤である。
2. 処方1の製剤は、薬物の固体粒子が液状媒体に懸濁した状態で吸入器に充てんされた製剤である。
3. 処方1の製剤は、容器に充てんした噴射剤と共に、一定量の有効成分を噴霧する定量噴霧式吸入剤である。
4. 処方2の製剤には、密閉容器が用いられる。
5. 処方2の製剤は、薬剤を含むエアゾール缶、定量バルブとアクチュエーター等から構成される。

　解 説　　　　　

問276

吸入時に、まず息をはいて、強く深く吸って、３～４秒息止めて、ゆっくり吐いて、普通の呼吸に戻す　という一連の吸入様式は変わりません。エアゾールになって「使用前に振って、薬剤を均一に混じり合うようにする」という点が異なる点です。また、タイミングがうまくあわない場合、スペーサーという補助器具を用います。

選択肢 1 は、妥当な記述です。

選択肢 2,3,5 は共通なので、妥当ではありません。

選択肢 4 は妥当な記述です。（98-284）

以上より、問276 の正解は 1,4 です。

問277

選択肢 1 は妥当な記述です。

選択肢 2 ですが
ディスカスに充てんされているのは「ドライパウダー」です。液状媒体に懸濁されているわけではありません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
定量噴霧式は、シュッと出てくるタイプです。処方２のアドエアエアゾールや、オルベスコが該当します。処方１ではありません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
エアゾールは気体なので「密封」容器を用います。密閉ではありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当な記述です。

以上より、問277 の正解は 1,5 です。

医師からプロポフォールの取扱いについての問合せがあり、集中治療部門の薬剤師が多職種カンファレンスでプロポフォールに関する情報提供を行うことになった。以下は院内採用医薬品であるプロポフォール注射剤1%の医薬品添付文書情報の一部である。

問278

カンファレンスで共有する情報として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. ポリ塩化ビニル製の輸液セットは使用しない。
2. 開封後は直ちに使用を開始する。
3. 皮下に投与する。
4. 4℃で保管すれば、残液を他の患者にも使用できる。
5. 使用前に微生物ろ過フィルターを通す。

問279

このプロポフォール注射剤1%に含まれている添加剤の本剤中での役割として、正しいのはどれか。1つ選べ。

1. ダイズ油は、油性注射剤にするための溶剤である。
2. ダイズ油は、o/w型乳濁性注射剤にするための油相基剤である。
3. 精製卵黄レシチンは、注射用水に薬物を溶解させるための可溶化剤である。
4. 精製卵黄レシチンは、懸濁性注射剤にするための懸濁化剤である。
5. 濃グリセリンは、w/o型乳濁性注射剤にするための乳化剤である。

　解 説　　　　　

問278

選択肢 1,2 は妥当な記述です。可塑剤 DHEP 溶出を避けるためです。（97-336）

選択肢 3 ですが
プロポフォールは静注です。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
防腐剤未使用で、１人１回使用し、もし残薬がある時は廃棄します。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
フィルターに吸着してしまうため、ろ過フィルターを通してはいけません。よって、選択肢 5 は誤りです。（97-336）

以上より、問278 の正解は 1,2 です。

問279

選択肢 1,2 ですが
ダイズ油は、o/w 型注射液にするための油相基材です。よって、選択肢 1 は誤りです。選択肢 2 は妥当な記述です。

選択肢 3,4 ですが
レシチンは「乳化剤」です。よって、選択肢 3,4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
濃グリセリンは等張化剤です。よって、選択肢 5 は誤りです。（96-175）
以上より、問279 の正解は 2 です。

80歳女性。老人福祉施設に入所中に仙骨部に褥瘡を認めた。経過を観察していたが、改善しなかったため、褥瘡の治療目的で入院となった。入院当初、創部は滲出液が多く、黒色の壊死組織を伴っていた。

問280

患者の創部に塗布する外用剤の基剤として最も適しているのはどれか。1つ選べ。

1. 白色ワセリン
2. 単軟膏
3. 流動パラフィン
4. サラシミツロウ
5. マクロゴール軟膏

問281

2週間後の褥瘡対策チームによる回診で、患者の創部に壊死組織はほとんど見られず、滲出液の減少、赤色期の肉芽形成の開始が確認された。褥瘡対策チームの薬剤師は、今後の治療で必要な外用剤の提案を求められた。推奨する薬剤として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. トレチノイン　トコフェリル軟膏
2. フラジオマイシン硫酸塩・結晶トリプシンパウダー
3. ヨードホルムガーゼ
4. ブロメライン軟膏
5. アルプロスタジル　アルファデクス軟膏

　解 説　　　　　

問280

滲出液（しんしゅつえき）が多い場合には、マクロゴールなどの水溶性基材が用いられた軟膏を用いて軟膏に液を吸収させます。

選択肢 1 ~ 4 は疎水性基材です。よって不適切と考えられます。

以上より、問280 の正解は 5 です。

問281

赤色期の肉芽形成開始が確認されているため、上皮再生を促すため、アルプロスタジルアルファデクス軟膏の使用が推奨されます。また、トレチノイントコフェリル軟膏も、滲出液が減少しているため、保湿しつつ上皮再生を促すという視点から推奨されます。

選択肢 1 は妥当な記述です。

選択肢 2 ですが
感染・炎症があれば妥当ですが、本問における状況においては推奨されません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3,4 は共に壊死組織の分解・除去に用いられる外用剤です。壊死組織は殆ど見られないとあるため、推奨されません。よって、選択肢 3,4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当な記述です。

以上より、問281 の正解は 1,5 です。
類題 103-198199,102-218219,101-278279

66歳男性。身長168cm、体重51kg。胃がんによる胃全摘術後に中心静脈栄養法を実施している。糖尿病の既往があり、血糖値上昇が見られたため、インスリンを投与することになった。輸液セットは感染予防のためフィルターを組み込んだ閉鎖回路としている。

医師より「インスリン　ヒト(遺伝子組換え)注射液100単位/mLを生理食塩液で希釈して50単位分調製し、投与する」よう指示があった。看護師から調製したインスリン注射液の投与法について質問があったため、薬剤師は、以下の模式図を書いて説明を行った。

問282

調製したインスリン注射液の投与法として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 輸液バック内液に添加して持続静注する。
2. Aよりシリンジポンプで持続静注する。
3. Aより急速静注する。
4. Bよりシリンジポンプで持続静注する。
5. Bより急速静注する。

問283

前問の投与法を選択した理由に最も深く関係する事象はどれか。1つ選べ。

1. 希釈によるインスリンの自己会合の促進
2. 輸液フィルターへのインスリンの吸着
3. 輸液成分とインスリンの相互作用
4. シリンジ内壁へのインスリンの吸着
5. 輸液セット内でのインスリンの分解

　解 説　　　　　

問282

問283 とまとめて解説します。

問283

インスリン製剤は、輸液フィルターに吸着して含量低下するため、 B から投与します。

インスリンの１単位とは「健康な体重約 2Kg のウサギを 24 時間絶食状態にし、そのウサギにインスリンを注射して、3 時間 以内に痙攣を起こすレベル（血糖値:約 45 mg/dL）にまで血糖値を下げ得る最小の量」のことです。１回投与の場合、初期は 2 ~ 20 単位の投与です。１日あたりでの維持量が 4 ～ 100 単位です。 50 単位をもしも 1 回で急速静注すると、多すぎと考えられます。

以上より「Bから、持続静注」です。
問282 の正解は 4 です。
問283 の正解は 2 です。

45歳男性。結腸がんによる結腸切除術後に全身に転移が見られ、処方1により疼痛コントロールを行っていた。今回、疼痛増悪による疼痛コントロール目的で入院となり、処方2に変更となった。

入院時に薬剤師が行った痛みの評価では、「午後になると痛みが強くなる、NRS(Numerical Rating Scale)：8/10」、「どのタイミングか不明だが突然痛みが出る。痛みが出始めるとすぐに強い痛みとなる、NRS：8/10」とのことであった。

処方2の薬剤服用開始後に行った評価は、「午後になると強くなる痛みは改善、NRS：3/10」、「突然痛くなる状況は変化がない、NRS：8/10」であり、この結果を受けて緩和ケアチームで患者の処方を検討することになった。

問284

緩和ケアチームの薬剤師は、オキシコドン塩酸塩水和物散からの処方変更を提案した。代替の薬剤として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. フェンタニル経皮吸収型製剤
2. フェンタニルクエン酸塩舌下錠
3. モルヒネ硫酸塩水和物徐放性細粒
4. モルヒネ塩酸塩水和物坐剤
5. モルヒネ塩酸塩注射液

問285

前問での提案の理由として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 初回通過効果の回避
2. 有効血中濃度の持続
3. 速やかな薬効の発現
4. バイオアベイラビリティの改善
5. 副作用の回避

　解 説　　　　　

問284

問285 とまとめて解説します。

問285

がん性疼痛を強オピオイドでコントロールしているが、突出痛に対し、コントロール不能状態の患者です。突出痛は、発生が急で、持続時間が短く、数十分のうちに自然に軽減することが特徴です。

そのため、オキシコドン散という「散剤」よりも、より速く血中濃度が有効濃度に達するような剤形を用いることで、速やかな薬効発揮を期待します。さらにモルヒネと比較すると、フェンタニルは活性代謝を受ける必要がない点も、速やかな薬効発現という点からより推奨できると考えられます。具体的には、アブストラル舌下錠が想定されます。

以上より、問284 の正解は 2 です。
問285 の正解は 3 です。