55歳女性。身長160cm、体重70kg。起床時右手が思うように動かなくなり、救急外来を受診した。CT検査にてアテローム血栓性脳塞と診断され、入院にて急性期治療を受けた。この患者の血液検査データは以下の通りである。また、医師は重篤な腎障害があると判断した。

クレアチニンクリアランス 20mL/min、BUN 40mg/dL、ALT 7.1U/L、AST 12.5U/L、γ-GTP 10.0U/L、血小板数 20×10⁴/μL

問216

以下は、退院時の再発抑制のための薬物である。この患者への投与が適切でないのはどれか。1つ選べ。なお、退院直前の検査データは入院時と大きな変化はなかった。

1. シロスタゾール
2. ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩
3. チクロピジン塩酸塩
4. 低用量アスピリン
5. クロピドグレル硫酸塩

問217

脳塞の発症には血小板凝集反応が関与するものがある。この反応に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. トロンボキサンA₂は、血管内皮細胞から放出され、血小板凝集を抑制する。
2. 損傷した血管壁内から露出したコラーゲンは、血小板凝集を抑制する。
3. 活性化された血小板どうしは、フィブリノーゲンを介して結合する。
4. プロスタグランジンI₂は、活性化された血小板から放出され、血小板凝集を促進する。
5. ADP(アデノシン5′-二リン酸)は、活性化された血小板から放出され、血小板凝集を促進する。

　解 説　　　　　

問216

選択肢 1 ～ 5 は、どれも血液サラサラにする薬です。再発抑制のための薬物としては妥当です。しかし、本患者は重篤な腎障害があると診断されています。ダビガトランのみ、主に腎臓で代謝されます。よって、正解は 2 であると考えられます。

ちなみに、添付文書によれば、クレアチニンクリアランス 30 mL/min 未満の患者には投与禁忌の薬です。

問217

選択肢 1,4 ですが
血管内皮細胞から放出されるといえば NO や、PGI₂ です。これらの物質は血小板凝集を抑制します。ちなみに、TXA₂　は、血小板が産生します。血小板凝集を促進します。以上より、選択肢 1,4 は主語である「トロンボキサンA₂」 と「プロスタグランジン I₂」 が逆です。共に、誤りです。

選択肢 2 ですが
コラーゲンに血小板が粘着します。凝集が促進されます。凝集抑制ではありません。イメージとしては、コラーゲンは三つ編み状の直線上のタンパク質だからひっかかりやすい感じです。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は、正しい選択肢です。
フィブリノーゲンは、血小板の膜タンパク質と結合することで血小板を架橋します。

選択肢 5 は、正しい選択肢です。

以上より、正解は 3,5 です。

65歳女性。B細胞性非ホジキンリンパ腫と診断され、本日より外来にてR-CHOP療法施行のため来院した。診察後、以下の薬剤が処方された。

【R-CHOP療法：CHOP療法(シクロホスファミド水和物、ドキソルビシン塩酸塩、ビンクリスチン硫酸塩、プレドニゾロン)にリツキシマブを加えたがん化学療法の1つ】

問218

この薬物療法を初めて受ける患者への指導内容として適切でないのはどれか。1つ選べ。

1. 人ごみへの外出は避け、外出から戻ったときは、うがいや手洗いをしてください。
2. 体がだるく感じたときには、プレドニゾロン錠の服用を中止できます。
3. 吐き気があるときは、食べられるものを少量ずつ食べるようにしてください。
4. インフュージョンリアクションを回避するため、解熱剤と抗アレルギー薬が処方されています。
5. 本治療により脱毛が起こることがあります。

問219

下図は免疫グロブリンG(IgG)の模式図である。R-CHOP療法に用いられるリツキシマブに該当するのはどれか。1つ選べ。

　解 説　　　　　

問218

選択肢 1 は、正しい選択肢です。
抗がん剤の使用により、骨髄抑制から感染症リスクが高くなるため。外出を避けうがい手洗いを励行します。

選択肢 2 ですが
体がだるく感じるのは副作用としてありえますが、その際自身の判断による中止をしてはいけません。プレドニゾロンの服用後だるく感じることがあるということを知らせておくと共に、自己判断での中止を決して行わないように伝えます。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ～ 5 は、正しい選択肢です。

以上より、正解は 2 です。

問219

リツキシマブは「可変部が、マウス由来」の「キメラ抗体」です。

以上より、正解は 1 です。
類題　99-225

ちなみに、抗体医薬品はマウス由来の部分とヒト由来の部分の割合に応じて、大きく４つに分類されます。

選択肢 3 が
「マウス抗体」　の模式図です。代表的医薬品は、イブリツモマブ チウキセタン（ゼヴァリン）です。

選択肢 1 が
「キメラ抗体」　の模式図です。代表的医薬品は、リツキシマブ（リツキサン）　です。

選択肢 4 が
「ヒト化抗体」　の模式図です。CDR 領域のみマウス由来です。代表的医薬品は、トラスツズマブ（ハーセプチン）　です。

選択肢 5 が
「ヒト抗体」　の模式図です。代表的医薬品は、アダリムマブ（ヒュミラ）　です。

薬剤師は疾病予防にも関わるべきであり、ワクチンに関する知識を深める必要がある。

問220

薬剤師として知っておくべきワクチンに関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 麻疹、風疹、水痘及びおたふくかぜのワクチン接種不適当者には妊婦が含まれる。
2. B型肝炎ワクチンは抗体価を検査しながら複数回接種することがある。
3. 副腎皮質ホルモン剤や免疫抑制剤を服用している患者では、生ワクチンの接種ができない場合がある。
4. インフルエンザワクチンは、卵アレルギーの人に対しては注意して接種する。
5. 結核に対する抗体がない場合は、ツベルクリンを接種する。

問221

予防接種に用いる抗原(ワクチン)に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. ウイルスに対する生ワクチンは、接種後の免疫応答能を高めるため、天然に存在するウイルスの毒性をより高めたものである。
2. 我が国におけるインフルエンザワクチンの主成分は、ウイルスから分離・精製したノイラミニダーゼを不活化したものである。
3. ワクチンの中には、病原体構成成分の組換え体タンパク質を主成分とするものがある。
4. トキソイドは、病原体が産生する毒素を、免疫原性を残したまま無毒化したものである。

　解 説　　　　　

問220

選択肢 1 は、正しい選択肢です。
妊婦のワクチンで禁忌といえば、生ワクチンです。麻疹、風疹、水痘及びおたふくかぜの予防接種で用いられるのは生ワクチンです。よって、妊婦は接種不適当です。

選択肢 2 は、正しい選択肢です。
抗体価をある程度以上にすることで、良好な免疫記憶形成を図ります。

選択肢 3は、正しい選択肢です。
感染の危険性をふまえて判断されます。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。
インフルエンザワクチンには、製造過程において鶏卵を用いるために卵の成分がごく少量含まれています。アレルギー反応が出ないわけではないので注意して接種を行います。

選択肢 5 ですが
ツベルクリンとは、結核にかかったことがあるかを調べる検査液です。結核菌の持つタンパク質を精製したものが実体です。かつてはツベルクリン検査（ツベルクリンを注射する）し、陰性（注射された部位が、それほど膨らまない ＝ ツベルクリンに対して抗原抗体反応を示さない ＝ まだ結核にかかったことがない）であれば、ワクチン接種により免疫記憶形成を図りました。この時用いられるワクチンが BCG　です。（制度変更により現在では、いきなり BCG です。）

抗体がないかどうか　を検査するのがツベルクリンです。抗体がない場合に接種するのは BCG です。従って、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 5 です。

問221

選択肢 1 ですが
生ワクチンとは、天然に存在するウイルスの毒性を「弱めた」もの　です。高めたものでは、ありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
インフルエンザワクチンの主成分は、ヘマグルチニン　です。ノイラミニダーゼでは、ありません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は、正しい選択肢です。
B型肝炎ワクチンが代表例です。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。
トキソイドとは何か　と聞かれたら、免疫原性を残して無毒化した毒素のことぐらいで覚えておけるといいです。

以上より、正解は 3,4 です。

フィラデルフィア染色体陽性急性リンパ性白血病と診断を受けた患者が、イマチニブメシル酸塩錠の服用を始めたが、効果が不十分であった。そのため、他の薬剤に切り換えることとなった。

問222

切り換えの薬物として推奨されるのはどれか。1つ選べ。

1. ゲフィチニブ
2. ソラフェニブトシル酸塩
3. ダサチニブ水和物
4. クリゾチニブ
5. エルロチニブ塩酸塩

問223

フィラデルフィア染色体が形成される変異の分類として正しいのはどれか。1つ選べ。

1. 置換
2. 欠失
3. 逆位
4. 挿入
5. 転座

　解 説　　　　　

問222

選択肢１、４、５は
非小細胞性肺がんに対する分子標的薬です。

選択肢２は
腎臓がん、肝臓がんや、甲状腺がん　に対する分子標的薬です。これらの薬剤は白血病と診断されている患者への切り替え薬剤としては不適です。

以上より、正解は 3 です。各薬剤について、以下補足します。

選択肢１ですが
ゲフィチニブ（イレッサ）の標的は、EGFR チロシンキナーゼです。

選択肢 2,3 ですが
ソラフェニブ（ネクサバール） 及び ダサチニブ（スプリセル）は、マルチチロシンキナーゼ阻害薬です。

選択肢 4 ですが
クリゾチニブ（ザーコリ）は、ALK チロシンキナーゼ阻害薬 です。ALK 融合遺伝子陽性　の非小細胞性肺がんに用います。

選択肢 5 ですが
エルロチニブ（タルセバ）は、EGFR チロシンキナーゼ阻害薬の一種です。以上、補足。

問223

フィラデルフィア染色体とは、９−２２染色体の相互転座により生成される bcr-abl 遺伝子を有する染色体のことです。従って、正解は５です。

ちなみに置換は、染色体における一部の塩基配列が入れ替わることです。欠失は、染色体の一部が失われる事です。逆位は、染色体の一部が逆転することです。挿入は、染色体に塩基配列が入り込む事です。

65歳女性。以下の処方箋をもって保険薬局を訪れた。

問224

この患者に対する薬剤師の指導として正しいのはどれか。2つ選べ。

1. よく噛めば、水なしで服用しても構いません。
2. 症状を悪化させないために、毎日無理のない軽い運動を心がけてください。
3. 日常生活において、乳製品や緑黄色野菜をとるように心がけてください。
4. 起床時に飲み忘れたら、就寝時に服用してください。

問225

骨代謝に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 骨芽細胞は、コラーゲンを細胞外へ分泌する。
2. 骨細胞は未分化細胞であり、増殖能を有する。
3. 破骨細胞は、アルカリ性ホスファターゼを細胞外へ分泌する。
4. 副甲状腺(上皮小体)ホルモンは、破骨細胞の働きを減弱させる。
5. 1α,25-ジヒドロキシビタミンD₃(活性型ビタミンD₃)は、小腸からのCa²⁺の吸収を促進する。

　解 説　　　　　

問224

選択肢 1 ですが
アレンドロン酸は、ビスホスホネート製剤です。破骨細胞の活性を抑制することにより骨吸収を抑制します。使用上の注意として、食道などに付着したままだと局所刺激症状をおこすおそれがある点があります。そのため、コップ１杯程度の多めの水での服用を指導します。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は、正しい選択肢です。
アレンドロン酸が出ていることから、骨粗しょう症であると考えられます。日常的な療法として適度な運動や、カルシウムを多く含む乳製品や緑黄色野菜の摂取が推奨されます。

選択肢 4 ですが
ビスホスホネート製剤は服用後、最低３０分は横にならないように指導します。（これらは、食道などへの薬の残留を防ぐためです。）従って、就寝前では、ありません。服用を忘れた場合は翌朝の起床時に飲むように指導します。

以上より、正解は 2,3 です。

問225

選択肢 1 は、正しい選択肢です。

選択肢 2 ですが
骨細胞とは、骨芽細胞が基質を分泌して基質にとりこまれた状態になったいわば完成形の細胞です。分化しており、増殖能はありません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
アルカリフォスファターゼは、骨芽細胞で産生される酵素です。破骨細胞では、ありません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
副甲状腺ホルモンは別名パラトルモンです。破骨細胞形成を促進させます。骨吸収を促進し血中 Ca 濃度を上げるホルモンです。破骨細胞の働きを減弱させるわけではありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は、正しい選択肢です。

以上より、正解は 1,5 です。