70歳女性。腰痛を訴え来院した。骨密度が低下していることが明らかになり骨粗しょう症と診断され、以下の薬剤が処方された。

1年経過後の腰椎骨密度測定値は、若年成人平均値の65%で、半年前の値より3%下がっていた。さらに椎体骨折が1か所認められ、腰痛症状も改善されていなかった。そこで、以下の処方に変更となった。

問215

処方1のアレンドロン酸錠の服薬指導で誤っているのはどれか。2つ選べ。

1. 胃腸障害を起こしやすいので、服用後なるべく早く食事をとってください。
2. カルシウム、マグネシウム等の含量の高いミネラルウォーターでは飲まないようにしてください。
3. この錠剤は溶け易いので、少量の水で飲んでも構いません。
4. 服用後少なくとも30分は横にならないでください。
5. 服用を忘れて、朝食をとってしまった時は、翌朝の起床時に飲んでください。

問216

処方3のテリパラチド製剤に関する記述のうち、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 使用開始後も冷蔵庫に入れて保存する。
2. 注射は腹部又は大腿部に行う。
3. 本剤はカルシトニン製剤である。
4. 骨粗しょう症以外の代謝性骨疾患の患者にも使用できる。

問217

骨粗しょう症は、体内のカルシウム代謝と深く関わっている。生体のカルシウムイオン(Ca^2＋)濃度の調節に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 細胞膜にはATPの加水分解エネルギーを用いて細胞外にCa^2＋を排出するCa^2＋ポンプが存在する。
2. 腸管からのCa^2＋の吸収は、カルシトリオール(活性型ビタミンD₃)により促進される。
3. カルシトニンは骨吸収を促進し、血漿中へのCa^2＋遊離を増加させる。
4. 腎臓におけるCa^2＋の再吸収は、副甲状腺(上皮小体)ホルモンによって抑制される。

　解 説　　　　　

問215

アレンドロン酸（フォサマック、ボナロン）は、ビスホスホネート製剤です。破骨細胞の活性を抑制することにより骨吸収を抑制します。使用上の注意として、食道などに付着したままだと局所刺激症状をおこすおそれがある点があります。そのため、コップ１杯程度の、多めの水での服用を指導します。又、服用後、最低３０分は、横にならないようにさらに、食事等を行わないように指導します。（これらは、食道などへの薬の残留を防ぐためです。又、胃に何か入っていると、吸収が悪くなるためです。）

週１回服用でよく、飲み忘れて食事をとった場合は翌日に服用すればよいです。金属イオンとキレート形成するため、サプリメントや硬度の高いミネラルウォーターなどでは服用しないように注意します。

以上より、正解は 1,3 です。

又、本問の解答には必要ないのですが、漫然と長期服用（３年以上）することのベネフィットに関してはまだ議論がまとまっていない状態であり臨床的な研究の動向に注目しておく必要がある薬の一つである、といえます。

参考）
代表的な臨床試験として、FIT、VERT、HORIZON　
長期投与の効果について、FLEX　研究があります。

問216

テリパラチドは、副甲状腺ホルモン（パラトルモン）の活性部分　を精製したペプチド製剤です。内服では吸収されないため、注射剤です。骨形成促進剤の一種です。使用後は、速やかに冷蔵庫で保存します。注射を行うのは、腹部　か　大腿部です。骨折の危険性の高い骨粗しょう症に対してのみ効能・効果が認められています。（2014.3 時点）

以上より、正解は 1,2 です。

問217

選択肢 1,2 は、その通りの記述です。

選択肢 3 ですが
カルシトニンは、血中 Ca 濃度が上昇すると放出されるホルモンです。破骨細胞に存在する、カルシトニン受容体に作用し骨吸収を抑制 → 血中 Ca 濃度を低下させます。骨からの、Ca 流出を防ぐことを期待して用いられる骨粗しょう症治療薬の一つです。（ウナギやサケ　由来の、より作用の強いカルシトニンが、医薬品としては用いられます。）よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
副甲状腺ホルモン（＝パラトルモン）により、血中の Ca 濃度は上昇します。この Ca 濃度の上昇は、腎臓における Ca の再吸収を亢進すること等により引き起こされます。よって、選択肢 4 は誤りです。

以上より、正解は 1,2 です。

57歳男性。身長165cm、体重70kg。20歳代前半よりほぼ毎日、日本酒にして1日3合(540mL)程度の飲酒を続けている。1年ほど前に下肢のむくみを自覚し、近医を受診した結果、肝機能障害を指摘されたが放置していた。

最近、全身の倦怠感を強く感じるようになり来院した。非代償性肝硬変と診断され、以下の薬剤が処方された。

問218

この処方薬による副作用について、患者に対する薬剤師の説明内容として適切なのはどれか。1つ選べ。

1. めまい等が現れる場合があるので、自動車運転、高所作業又は危険を伴う機械の操作などには十分注意してください。
2. 急に胃のあたりがひどく痛む場合があるので、その際には直ちに医師又は薬剤師に申し出てください。
3. しゃべりにくい、胸の痛み、呼吸困難、片方の足の急激な痛みや腫れ等の症状がみられる場合があるので、その際には直ちに医師又は薬剤師に連絡してください。
4. から咳、息苦しさ、息切れ等が生じる場合があるので、その際には直ちに医師又は薬剤師に連絡してください。
5. 手足のこわばりやしびれ、脱力感、筋肉の痛み等が現れる場合があるので、その際には直ちに医師又は薬剤師に連絡してください。

問219

肝臓の機能と非代償性肝硬変の病態に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 分枝鎖アミノ酸は、主に肝臓で代謝される。
2. アルブミン産生の低下は、浮腫の誘因となる。
3. アンモニアから尿素への変換の低下は、肝性脳症の誘因となる。
4. ビリルビンからヘモグロビンへの変換が抑制されると、黄疸が生じる。
5. ヘパリン合成が低下すると、出血傾向となる。

　解 説　　　　　

問218

肝性浮腫の改善→処方１，２、高アンモニア血症の改善→処方３～５と考えられます。

肝性浮腫は、肝臓の働きの一つであるアルブミン（水分保持能あり）というタンパク質の合成機能が低下 → 血液中の、水分保持能が低下。組織へ水が移動。→ むくみ（浮腫）　として表れる。　という流れでおきます。利尿剤で水分の排出を促進させることで解消させようという意図です。脱水や低血圧に伴う、立ちくらみやめまいに注意が必要です。

以上より、正解は 1 です。

ちなみに、選択肢 2 ですが
薬剤性膵炎の初期症状です。アザチオプリンや、L-アスパラギナーゼなどの投与において注意が必要です。

選択肢 3 ですが
血栓の初期症状です。トラネキサム酸などが原因薬として知られており注意が必要です。

選択肢 4 ですが
間質性肺炎の初期症状です。インターフェロン製剤や、小柴胡湯などの使用において注意が必要です。

選択肢 5 ですが
偽アルドステロン症（低 K 血症＋高血圧、高 Na 血症）の初期症状です。カンゾウを含む薬の使用時などにおいて注意が必要です。

問219

選択肢 1 ですが
分岐鎖アミノ酸は、主に筋肉で代謝されます。主に肝臓で代謝されるのは分岐鎖アミノ酸以外のアミノ酸です。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は、その通りの記述です。

選択肢 4 ですが
ヘモグロビンの代謝により生じるのがビリルビン（黄色）です。ビリルビン → ヘモグロビンへと変換されるわけではありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

ちなみにビリルビンは、肝臓で代謝されます。具体的には、ビリルビンとグルクロン酸が結合して胆汁として分泌され、その後様々な代謝を受けて尿や便とともに排出されます。肝機能の低下に伴い、血中のビリルビン濃度が高くなり黄疸症状として表れます。

選択肢 5 ですが
ヘパリンは、血をサラサラにする成分です。合成が低下すれば、凝固傾向が促進します。出血傾向となるわけでは、ありません。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2,3 です。

65歳男性。一過性脳虚血発作と診断され、血栓・塞栓の治療のため以下の薬剤が処方された。

問220

本薬剤の服用にあたり、患者に対する服薬指導として適切でないのはどれか。1つ選べ。

1. 服用開始後2ヶ月間は、定期的に検査を行う必要があるので、原則として2週間に1回受診してください。
2. 発熱、倦怠感などの症状が現れた場合には、服用を中止し、直ちに医師又は薬剤師に連絡してください。
3. 手術や歯の治療を受ける場合、この薬を飲んでいることを医師又は歯科医師に伝えてください。
4. この薬の服用期間中は、市販のクロレラ食品や青汁の摂取を避けて下さい。
5. 風邪などで他の薬を薬局で購入する場合は、この薬を飲んでいることを薬剤師に伝えてください。

問221

脳塞の発症に関連する血小板の活性化及び血液凝固に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 血小板の活性化により、顆粒に含まれているプロスタグランジンI₂が放出される。
2. アデノシン二リン酸は、血小板のGタンパク質共役型受容体を刺激して、アデニル酸シクラーゼを活性化する。
3. セロトニンは、ホスホリパーゼCの活性化を介して、血小板の凝集を抑制する。
4. プロトロンビンから変換されたトロンビンは、フィブリノーゲンからフィブリンを形成する。
5. プロトロンビンの生合成過程には、ビタミンK依存的な反応が含まれる。

　解 説　　　　　

問220

選択肢 1,2 ですが
チクロピジンは、血栓性血小板減少性紫斑病、重篤な肝障害などが警告されています。投与開始後 ２ヶ月間に、発生頻度が高いため、この期間の、原則 ２週に１回の血液検査が求められています。これらの初期症状である、発熱や倦怠感が現れたら服用中止し、直ちに連絡するよう指導が必要です。

選択肢 3 ですが
血栓・塞栓の治療薬なので血がサラサラ→出血傾向にあります。そのため、手術や歯医者へ行く時は必ずお薬手帳などを用いたりすることで服用薬を、処置する人に伝える必要があります。

選択肢 4 ですが
ワーファリン服用時の注意事項です。チクロピジン服用時には納豆やクロレラの摂取に問題はありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
風邪薬に含まれるアスピリン等との服用をできれば避けるべきなので、他の薬をドラッグストアや薬局で購入する場合は、チクロピジン服用中であることを薬剤師に伝えるよう、指導が必要です。

以上より、正解は 4 です。

問221

選択肢 1 ですが
血小板の活性化により放出されるのは ADP です。プロスタグランジン I₂ ではありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
ADP は P2Y12 受容体などを刺激し、アデニル酸シクラーゼ（AC）の活性を抑制することによりcAMP　の濃度を低下させます。この結果、血小板凝集作用のあるトロンボキサン（TX） A₂　の生成を促進します。ちなみに、P2Y12 受容体は血小板の膜受容体であり、抑制性 G タンパク質（Gi）に共役している受容体です。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
セロトニンは、血小板凝集を促進させます。凝集を抑制するわけでは、ありません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4,5 は、正しい記述です。

以上より、正解は 4,5 です。

56歳男性。身長165cm、体重63kg。直腸がんと診断され、フルオロウラシル・ホリナートカルシウム・イリノテカン塩酸塩水和物療法(FOLFIRI)とセツキシマブ(遺伝子組換え)製剤との併用療法が開始された。

問222

上記併用療法における医薬品の使用に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. フルオロウラシルは、急速静注後、持続静注する。
2. ホリナートカルシウムは、フルオロウラシルの副作用を抑制する目的で投与する。
3. イリノテカン塩酸塩水和物は、フルオロウラシル投与後に点滴静注する。
4. セツキシマブは、KRAS遺伝子変異の有無を考慮した上で使用する。

問223

図は、動物細胞の構造を模式的に表したものである。セツキシマブの標的分子である上皮増殖因子受容体(EGFR)の細胞における局在について、正しい場所を示しているのはどれか。1つ選べ。

　解 説　　　　　

問222

本化学療法は FOLFIRI 療法として知られているレジメンです。

選択肢 1 は、正しい記述です。
５－FU は、濃度依存性の RNA 阻害による作用と、時間依存性の DNA 阻害による作用があるためそれぞれの効果を狙って、まず急速静注した後に持続静注を行う、という投与が行われます。

選択肢 2 ですが
ホリナートカルシウム（ロイコボリン）は、フルオロウラシルの作用増強に用いられます。副作用軽減の目的で用いられるのはメトトレキサートとの服用の場合です。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
イリノテカンの毒性発現が、投与順番に大きく影響されることが知られており、イリノテカンをフルオロウラシルより先に投与するレジメンが一般的となっています。よって、選択肢 3 は誤りです。

（個人的雑感
この例のように、複数の抗がん剤の投与においては相互作用が無視できないことが多く『投与内容だけではなく、時間軸に関する情報も極めて重要性の高い情報となり得る』という事が実感できると思います。正に、薬は　『物質＋情報』といえる一例だと個人的に感じます。

又、このレジメンが確定するまでの多くの犠牲をデータとして含有しているがゆえの『適切な用法・用量での使用を徹底すること』の重み ＝ 人類の薬物治療の歴史を尊重 → 更には発展させていくという役割を考えると、身が引き締まる思いがするのではないでしょうか。
参考）　大腸がんの標準的薬物治療の成り立ち　について。日本化学療法学会雑誌のページ　PDF　へ）

選択肢 4 は、正しい記述です。

以上より、正解は 1,4 です。

問223

EGFR とは、上皮成長因子受容体（Epidermal Growth Factor Receptor）のことです。細胞膜表面に発現しており、上皮成長因子（EGF）が結合することにより MAPK 経路などの活性化を行う受容体型のチロシンキナーゼです。

以上より、正解は 5 です。

ちなみに、選択肢 1 ですが
核内受容体です。ステロイド受容体が代表例です。

選択肢 2 ですが
小胞体上の受容体です。筋小胞体上におけるリアノジン受容体が代表例です。

選択肢 3 ですが
細胞質内の受容体です。芳香族炭化水素受容体が代表例です。

選択肢 4 ですが
ミトコンドリア外膜上の受容体です。β 型膜タンパク質と呼ばれる分類に属するいくつかのタンパク質が知られています。

65歳女性。身長162cm、体重56kg。B細胞性非ホジキンリンパ腫と診断され、次の治療を受けることになった。

問224

これらの処方に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 処方1の薬剤は、infusion reactionを軽減させる目的で投与される。
2. 処方2の薬剤は、特定生物由来製品に指定されている。
3. 処方2の薬剤を使用する前に、B型肝炎ウイルスの有無を確認する。
4. 処方2の希釈時及び希釈後に、成分の凝集を避けるため泡立つまで激しく振とうする。

問225

リツキシマブについて、医薬品添付文書から(a)～(c)の情報が得られた。これらを参考にして、本剤に関する正しい記述を2つ選べ。

1. 本剤は、マウス-ヒトキメラ型のモノクローナル抗体である。
2. 本剤を実験動物に静注投与した結果、末梢血液中のB細胞(Bリンパ球)数は著しく減少したが、T細胞(Tリンパ球)数には変化を認めなかった。
3. ヒト補体の存在下で、本剤をCD20陽性のヒト培養細胞に作用させたところ、その50%が溶解したが、同じ条件でCD20陰性の細胞は溶解しなかった。

1. マウス抗体の定常部とヒト抗体の可変部を遺伝子工学的に融合し作製された抗体である。
2. CD20分子に含まれる複数のエピトープ(抗原決定基)を認識し結合する。
3. T細胞に比べ、B細胞への結合能が高いと考えられる。
4. 古典経路による補体活性化を誘導すると考えられる。

　解 説　　　　　

問224

選択肢 1 は、その通りの記述です。
ちなみに、infusionreaction とは、プラチナ系抗がん剤やモノクローナル抗体などを投与中、もしくは投与後２４時間以内に表れる症状の総称です。過敏症や、アレルギー症状と類似した悪寒、吐気、発疹などが認められます。

選択肢 2 ですが
特定生物由来製品とは、主に人の血液や組織に由来する原料又は材料を用いた製品です。乾燥人フィブリノゲンや、インターフェロンが代表例です。リツキシマブは特定生物由来製品には、指定されていません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は、その通りの記述です。
リツキシマブ投与により、B 型肝炎ウイルスの再活性化による肝炎発症が認められることがあるため確認します。

選択肢 4 ですが
抗体が凝集するおそれがあるため、希釈時や希釈後に、泡立つような激しい振動を加えないように注意が必要です。よって、選択肢 4 は誤りです。

以上より、正解は 1,3 です。

問225

選択肢 1 ですが
可変部がマウス由来です。定常部がヒト由来です。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
モノクローナル抗体なので、認識するエピトープは１種類です。同じ抗原に応答するが、認識するエピトープが異なる複数の種類の抗体が混ざったものはポリクローナル抗体と呼ばれます。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3,4 は、正しい記述です。
３は、（ｂ）の結果から推測されます。
４は、（ｃ）の結果から推測されます。

古典経路とは、抗体が関与する補体活性化経路のことです。補体活性化経路は、代表的なものが３つあります。残り２つは、第二経路、及び、レクチン経路と呼ばれます。これらの経路では、抗体は関与しません。

以上より、正解は 3,4 です。