22歳男性。小児期より、インスリンの皮下注射を毎朝施行していたが、就職し、生活が不規則になっていた。その男性がある朝、倒れているのが発見された。

意識不鮮明。呼びかけに答えない。血圧90/60mmHg、呼吸数20/分、脈拍100/分整。尿カテーテルを挿入し尿検査したところ、尿糖(＋＋＋)、タンパク(＋)、ケトン体(＋＋＋)だった。

動脈血液ガス分析を施行した時のpHの値に最も近いと考えられるのはどれか。1つ選べ。

1. 8.0
2. 7.6
3. 7.4
4. 7.2
5. 6.0

　解 説　　　　　

既往が糖尿病であり、ケトン体が（＋＋＋）であることから糖尿病性ケトアシドーシスであると考えられます。ケトアシドーシスであれば、体内の血液は酸性に傾いた状態です。

通常の血液 pH は 7.35 ～ 7.45 に保たれています。（この範囲は、知っている前提です。）そして、血液は緩衝能があり、酸性に傾いたといっても pH が 1 以上変動するということは考えにくいと推測されます。

よって、 7.35 よりも酸性、すなわち数値が低く、それほど 7.35 よりも離れていない数値は、選択肢 4 の 7.2 です。

以上より、正解は 4 です。

ちなみに、糖尿病によるケトアシドーシスの発生は以下のような流れでおこります。

インスリンが欠乏しているためブドウ糖の利用ができない → エネルギー源として、脂肪酸で代用する → 過剰に脂肪酸を代謝すると、代謝産物であるアセチル CoA の一部が別経路で代謝されてケトン体（アセト酢酸など）がたくさん作られる → 血液が酸性に傾く　です。

66歳男性。労作性狭心症のため2週間前にカテーテル治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)を受けステントを挿入された。その後退院し、外来受診となった。

本日の検査結果
LDL-コレステロール 122mg/dL、HDL-コレステロール 53mg/dL、トリグリセリド 110mg/dL、空腹時血糖 90mg/dL、HbA₁c(JDS)値 5.6%、HbA₁c(NGSP)値 6.0%。

本症例に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 脂質検査はすべて正常であり、アトルバスタチンカルシウム水和物の投与を中止する。
2. 血糖はコントロール不良なので、経口糖尿病用薬の追加が必要である。
3. クロピドグレル硫酸塩の血小板凝集抑制作用は、CYP2C19遺伝子多型により変動する。
4. アスピリンによる消化性潰瘍の副作用に注意が必要である。
5. 抗血小板薬の併用の必要はない。

　解 説　　　　　

選択肢 1 ですが
脂質検査の値は、おおむね正常範囲内です。（LDL　140 以上は、高い、HDL　40 以下は、少ない、中性脂肪　150 以上は、高い）しかしそれは、スタチンによりコントロールされている状態で服薬は継続すべきです。値が下がりすぎている、といった状況ではないため投与中止は適切ではないと考えられます。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
血糖は、よくコントロールされています。（空腹時血糖　100 を超えると高め、HbA1c　6.5 %(NGSP値（0.4 % 高い方）超えると高め）よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3,4 は、正しい選択肢です。

選択肢 5 ですが
抗血小板薬は、心筋梗塞のリスクを下げるために必要があると考えられます。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 3,4 です。
※　検査値の基準については試験時 2014.3 月の基準を参考にしました。

子宮内膜症に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 不妊症の原因の一つである。
2. 主訴は生理痛が多い。
3. 卵管や卵巣にも病変が発生する。
4. 子宮内膜の増殖は、プロゲステロンにより促進される。
5. GnRH(gonadtropin-releasing hormone)アゴニストが治療に用いられる。

　解 説　　　　　

選択肢 1,2,3,5 は
その通りの記述です。

ちなみに、GnRH アゴニストの代表例は、点鼻剤→ブセレリン（スプレキュア）、注射剤→リュープロレリン酢酸塩（リュープリン）です。

選択肢 4 ですが
子宮内膜の増殖は、卵胞ホルモン（エストロゲン）により増殖が促進されます。プロゲステロンでは、ありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

以上より、正解は 4 です。

60歳男性。5年前に肝硬変と診断され、1年前から腹水が認められるようになった。3日前から、軽度の意識障害を認めるようになったため来院した。来院時、診察所見として、羽ばたき振戦を認めた。この患者において、意識障害の軽減が期待できる経口製剤はどれか。2つ選べ。

1. ランソプラゾール錠
2. スピロノラクトン錠
3. カナマイシン一硫酸塩カプセル
4. ウルソデオキシコール酸錠
5. ラクツロースシロップ

　解 説　　　　　

羽ばたき振戦は、肝性脳症の早期を始めとした脳障害による症状です。腕を伸ばしたり、手を広げたりしたときに粗くゆっくりとした不規則なふるえが起きます。

羽ばたき振戦の動画（you tube へリンク）

肝性脳症の原因は不明な点が多いのですが、血中アンモニア濃度が高値を維持していると肝性脳症が起こりやすいことがわかっています。

選択肢中において、肝性脳症に用いられる薬はカナマイシンとラクツロースです。

カナマイシン（ほとんど吸収されない抗生物質）は、腸内における抗菌作用を期待して用いられます。具体的には、腸内におけるウレアーゼを持つ菌の抑制を目的としてカナマイシンは用いられます。ウレアーゼとは、タンパク質を原料としてアンモニアを作り出す酵素です。この酵素を持つ菌を抑制することにより、アンモニアの産生を抑制し、血中アンモニア濃度を下げることで肝性脳症の抑制、予防を期待します。

ラクツロースは、人工的に合成された糖類です。腸内の乳酸菌を増やすことで腸内環境を整え、悪玉のアンモニア産生菌を抑制することを目的として用いられます。

以上より、正解は 3,5 です。

＾＾＾＾＾＾以下は個人的メモ。国試勉強には不要＾＾＾＾＾＾
メモ　
肝硬変について、各種試験の問い方の違い目立った者について

・ 管理栄養士の試験
→肝硬変、分岐鎖アミノ酸需要が増えている ∵脳内では、アンモニア→グルタミン（無害）への反応が亢進するため

・ 医師国家試験
→肝性昏睡の誘引として、便秘、消化管出血、利尿薬投与（便秘、出血は共に、「消化管にタンパク質（アンモニアの原料）増加」と考えればいい。

利尿薬（非 K 保持性とする）投与は、投与するとKが減る
→K+とH+の交換
→血中pH が酸性に傾く
→平衡　から、腎臓がアンモニア産生方向へと考えればいい。）

※ 腎臓では、アンモニアの産生も代謝も行われている。
※ アンモニアの産生は、グルタミンを原料として行われる。

これらをふまえると、アミノ酸バランスの大きな崩れの結果ってことっぽいのかな・・・？→それに注目した薬が、アミノレバンやリーバクト！

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メモ２
肝硬変とは、そもそも肝細胞が破壊されその間が繊維などで埋まって、硬くなっていくこと。肝臓といえば、2/3 切っても再生 → 均一に硬くなるわけでないのなら切除して再生待ちとかはしないのか？ → そもそも部分的な破壊と再生の末期が肝硬変らしい。となると、均一に硬いみたいなものでどこ切っていいんだ？みたいな感じなのかなぁ。

「線維化の改善」が解決したい問題で、様々な薬物の開発が試みられていた。けど、副作用とかの問題があったらしい→！？骨髄細胞による肝硬変に対する治療が臨床試験で行われている！（山口大学　医学部附属病院先進医療）。

ポイントは「骨髄細胞の移植」
→「骨髄細胞の繊維部分へ定着」
→「線維化分解酵素　matrix metalloproteinaseの産生」みたい。

？？骨髄由来細胞　の分化　は知られていたけど、分化能や増殖能に問題があってそこの改善が、ES や、iPS 細胞　へとつながっていった。しかし、骨髄細胞が、こんな形で着々と臨床で、進化していたってびっくりした～。。）

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腎機能が低下している患者において、腎機能を急激に悪化させる危険性が高い処置はどれか。2つ選べ。

1. 生理食塩液の点滴静脈注射
2. アセトアミノフェン錠による鎮痛
3. イオパミドール注射液を用いた胸部CT検査
4. プラゾシン塩酸塩錠による降圧
5. ゲンタマイシン硫酸塩注射液による感染症治療

　解 説　　　　　

選択肢 1 ですが
生理食塩水は、急激に腎機能悪化の危険性を高める事はまずありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
アセトアミノフェンは、主に肝代謝される代表的な薬です。腎機能悪化の危険性を高める可能性は低いと考えられます。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は、正しい選択肢です。
イオパミドールは、主に腎排泄される薬です。よって、腎機能を急激に悪化させる危険性が高いと考えられます。

選択肢 4 ですが
プラゾシンは、主に肝代謝を受ける薬物です。腎機能悪化の危険性を高める可能性は低いと考えられます。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は、正しい選択肢です。
ゲンタマイシンは、高い腎毒性を持つ薬として知られています。

以上より、正解は 3,5 です。

アドレナリンβ₂受容体刺激薬の吸入剤による気管支ぜん息の薬物療法に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 短時間作用型は、長期管理における基本治療薬である。
2. サルメテロールキシナホ酸塩は長時間作用型である。
3. 短時間作用型は、1回1吸入を基本とし、効果不十分の場合は1時間以上間隔をあけて使用する。
4. 副作用として、高カリウム血症がある。
5. 副作用として、振戦がある。

　解 説　　　　　

選択肢 1 ですが
ぜん息の長期管理における基本治療薬は、コントローラと呼ばれる一群の薬です。具体的には、吸入ステロイド、長時間作用型 β₂ 受容体刺激薬などです。短時間作用型 β₂ 受容体刺激薬は、リリーバーと呼ばれる薬の一種です。ぜん息の発作が出た時に用いられます。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は、正しい記述です。
サルメテロールキシナホ酸塩の商品名は、セレベントです。

選択肢 3 ですが
代表的な短時間作用型 β₂ 受容体刺激薬であるプロカテロール塩酸塩（メプチン）は、成人１回２吸入です。又、効果不十分の場合、過度の使用を避けるため薬の投与を中止し、他の適切な治療法への切り替えのため受診を受けるよう指導します。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
重篤な血清カリウム値の低下が報告されています。高カリウム血症では、ありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は正しい記述です。
他にも、ツロブテロール（ホクナリンテープ）などでも知られている副作用です。

※ 震えに関しては、発作のコントロールに必要であるなどのメリットと、副作用によるデメリットをふまえた上で使用を継続することもあります。その際、勝手な休薬などを防ぐために、服薬指導を通じて、理解ある服薬を行うことができるようにする必要があります。

以上より、正解は 2,5 です。

脳血管障害に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. ラクナ塞では、軽度の運動障害や感覚障害を呈し、意識障害はほとんど見られない。
2. アテローム血栓性脳塞では、活動時に突然発症し、片麻痺、意識障害を高頻度に認める。
3. 心原性脳塞では、一過性脳虚血発作が先行する例が多く、安静時に好発する。
4. クモ膜下出血では、意識障害を示すことは少ない。
5. 脳出血では、意識障害を高頻度に認める。

　解 説　　　　　

選択肢 1 は、正しい記述です。

選択肢 2,3 ですが
アテローム血栓性脳梗塞　と心原性脳梗塞　が逆です。よって、選択肢 2,3 は共に誤りです。

選択肢 4 ですが
クモ膜下出血が起こった時の典型的症状は、激しい頭痛、意識障害、嘔吐です。意識障害を示すことが少ないという事はありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は、正しい記述です。

以上より、正解は 1,5 です。

パーキンソン病の典型的な症状として、適切でないのはどれか。1つ選べ。

1. 企図振戦
2. 突進現象
3. 固縮
4. 姿勢反射障害
5. 丸薬まるめ運動

　解 説　　　　　

パーキンソン病の典型的症状の一つとして、じっとしていても手足が震える安静時振戦　があります。企図振戦とは、標的に向かって動こうとする時におきる振戦のことです。小脳性振戦です。※パーキンソン病における振戦は、大脳基底核における黒質線条体の異常によるものです。

選択肢 2 ～ 5 は、典型的症状として適切です。

以上より、正解は 1 です。

メニエール病の病態及び治療に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. めまいは反復性である。
2. 蝸牛内の内リンパ液が減少している。
3. 聴力は正常である。
4. ベタヒスチンメシル酸塩が内服で用いられる。
5. プロプラノロール塩酸塩が静注で用いられる。
6. プロカテロール塩酸塩水和物が内服で用いられる。

　解 説　　　　　

選択肢 1 は、その通りの記述です。

選択肢 2 ですが
メニエール病の本体は、内リンパ水腫です。つまり、リンパ液が過剰に溜まっています。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
メニエール病の症状として、めまいの他、難聴などの症状もあります。聴力が正常であるとはいえません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい記述です。

選択肢 5,6 ですが
メニエール病の治療薬としては、内リンパ水腫軽減を目的とした血流改善薬（ベタヒスチンなど）や、利尿薬や、ステロイド等が用いられます。又、末梢神経障害に対して、ビタミン B₁₂ 製剤も、よく用いられます。さらに、対症療法として、自律神経症状や吐気の抑制を図り、ジアゼパムや、ジフェンヒドラミンなどが用いられます。プロプラノロールのような β 遮断薬や、プロカテロールのような β 刺激薬は用いられません。よって、選択肢 5,6 は誤りです。

以上より、正解は 1,4 です。

緑内障の病態と薬物療法に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. レボドパは、原発性閉塞隅角緑内障の患者には禁忌である。
2. ラタノプロストは、ぶどう膜強膜流出路からの房水の流出を促進させる。
3. ドルゾラミド塩酸塩は、毛様体上皮細胞の炭酸脱水酵素を阻害して房水産生を抑制する。
4. チモロールマレイン酸塩の点眼薬は、気管支ぜん息のある患者には投与禁忌である。
5. ジピベフリン塩酸塩は、原発性閉塞隅角緑内障の患者に用いられる。

　解 説　　　　　

選択肢 1 ～ 4 は、その通りの記述です。

選択肢 5 ですが
ジピベフリン塩酸塩は、開放隅角緑内障の治療に用いられます。閉塞隅角緑内障には用いられません。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 5 です。

補足：緑内障の分類　

・大雑把に、原発　か　続発　かに分類。（続発ってのは、他の病気が一次的な原因。）

・原発はさらに、開放隅角緑内障　と、閉塞隅角緑内障に分類される。この分類は、房水の出口である隅角が虹彩により塞がれているかどうか。

開放隅角緑内障というのは、隅角は空いているけど、排水部分の線維柱帯が目詰りしているため、眼圧が上昇している状態。お風呂の湯船で例えるなら、そもそも浴槽のフタが閉まっているのが閉塞。フタが閉まっているから、水道から水を流すと水は外へダブダブあふれちゃう。一方、排水部分のゴム栓を閉めちゃって、フタは開いてるけど排水されないから水道から水を流すと、あふれてくるのが開放というイメージ。補足終わり