40歳女性。高コレステロール血症の改善のため、処方1で治療を行っていたが、治療効果不十分のため、処方2が追加となった。

問216

この処方に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 両薬剤の服用時間をずらす必要があるため、医師に疑義照会した。
2. 処方の追加により十分な効果が期待できるため、生活習慣の改善努力は必要ないことを患者に伝えた。
3. ロスバスタチンカルシウム錠を夕食後に服用することが望ましい理由として、コレステロールの生合成が夜間に亢進するため、より高い効果が期待できることを患者に説明した。
4. 両薬剤とも横紋筋融解症のリスクがあるため、患者に筋肉痛や脱力感などの副作用症状に気をつけるよう伝えた。

問217

コレステロール及びリポタンパク質に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 健常人の血清中で、総コレステロールの50%以上は低密度リポタンパク質(LDL)に含まれる。
2. 健常人の血清中では、コレステロールのエステル型は遊離型よりも多く存在する。
3. 血中の大部分のコレステロールエステルは、レシチン：コレステロールアシルトランスフェラーゼ(LCAT)により生成される。
4. キロミクロンは、主に末梢組織からコレステロールを受け取り肝臓へ運搬する。
5. 肝臓では、主にアシルCoA：コレステロールアシルトランスフェラーゼ(ACAT)によりコレステロールエステルが生成される。

　解 説　　　　　

問216

ロスバスタチンは、スタチン系のコレステロール低下薬です。エゼチミブは、小腸コレステロールトランスポーター阻害薬です。これらの薬剤の服用時間をずらす必要はありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

高コレステロール血症においては、運動療法や、生活習慣の改善は大切です。薬を飲み始めても、不摂生をしては意味がありません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3,4 はその通りの記述です。

以上より、正解は 3,4 です。

問217

総コレステロールの正常値は 130 ～ 200 mg/dl、LDLコレステロールの正常値は 70 ～ 120mg/dlです。よって、50％以上が LDL に含まれるといってよいと考えられます。

選択肢 2,3 はその通りの記述です。

キロミクロンとは、脂質を取り込むタンパク質です。小腸粘膜細胞に取り込まれた脂質を取り込み、リンパ管へ送られます。小腸から組織への輸送を司っており、抹消から肝臓への輸送ではありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 はその通りの記述です。

以上より、正解は 4 です。

50歳男性。脳梗塞後の再発予防のため、以下の薬剤が処方された。

問218

この患者に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 脳梗塞の発症には、高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房細動、喫煙、多量の飲酒などが危険因子となる。
2. 患者に、通常よりも出血しやすくなることを説明し、異常な出血が認められた場合には医師に連絡するよう注意を促す。
3. 他院(他科)を受診する際には、本剤を服用していることを医師に必ず伝えるよう患者に注意を促す。
4. プロスタグランジンE₁製剤の併用は、出血を助長することがある。
5. オメプラゾールの併用は、シロスタゾールの作用を減弱することがある。

問219

脳梗塞の発症には、生体の止血機構が関わっている。止血機構に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 血小板から放出されるトロンボキサンA₂により、血管平滑筋が収縮する。
2. 血小板内のサイクリックAMP(cAMP)量が増加すると、血小板凝集が促進される。
3. 血小板が活性化されると、主な生理活性物質としてヒスタミン及び血小板活性化因子(PAF)が放出される。
4. 血管内皮細胞で産生されたプロスタグランジンI₂の作用により、強固な血小板血栓が形成される。
5. 血小板血栓の周囲でフィブリノーゲンからフィブリンが形成され、血液凝固が進行する。

　解 説　　　　　

問218

脳梗塞は、脳を栄養する動脈の閉塞又は狭窄による脳虚血です。危険因子としては、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙、心房細動などが挙げられています。又、多量の飲酒も、危険因子となります。

シロスタゾール（プレタール）は、ホスホジエステラーゼ阻害により作用する抗血小板薬です。脳梗塞後の治療に用いられます。出血を助長するおそれがあるので注意が必要な薬です。他科受診の際には、服用中であることを伝えるよう指導する必要があります。

選択肢 4 はその通りの記述です。
プロスタグランジン E₁ 製剤は、抗血小板薬です。リマプロスト（オパルモン）などが代表的な薬です。

オメプラゾールは、CYP3A4 を阻害するため、作用が増強されることがあります。よって、作用を減弱するわけではないので、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 5 です。

問219

選択肢 1 はその通りの記述です。

血小板内の cAMP 量が増加すると、血小板凝集が抑制されます。よって、凝集が促進されるわけではないので、選択肢 2 は誤りです。

血小板の活性化によって放出されるのは、ADP やセロトニンです。よって、ヒスタミンではないので、選択肢 3 は誤りです。ちなみに、PAF は、血小板を含めた様々な細胞から放出されます。血しょう中では、速やかに分解されます。

プロスタグランジン(PG) I₂ の役割は、血管拡張及び、血小板合成阻害作用です。血小板凝集作用を示すのはPGD₂ 、PGH₂ などです。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 はその通りの記述です。

以上より、正解は 1,5 です。

ヒトの血糖及びその調節に関する以下の問に答えよ。

問220

糖代謝に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 血液中のD-グルコースは、脳の活動にとって必須の物質である。
2. 筋肉で生成した乳酸は、肝臓に運ばれてD-グルコースへと変換される。
3. グリコーゲンは、UDP-グルコースを基質とし、グリコーゲンシンターゼの作用により合成される。
4. 筋肉では、グリコーゲンが分解され、血液中にD-グルコースが放出される。
5. アドレナリン(エピネフリン)により、肝臓から血液中へのD-グルコースの放出が促進される。

問221

高血糖の患者の症状を悪化させる可能性のある薬物はどれか。2つ選べ。

1. メトトレキサート
2. クエチアピンフマル酸塩
3. プレドニゾロン
4. ランソプラゾール
5. ビルダグリプチン

　解 説　　　　　

問220

選択肢 1 ～ 3 は、その通りの記述です。

選択肢 4 ですが
筋肉においてグリコーゲンが分解されて、グリコーゲン → G1P → G6P となります。ここで、筋肉（及び脳）に特徴的なポイントとして、グルコース－６－ホスファターゼがない という点があげられます。このため、G6P がグルコースになることはありません。グルコースが生成されるわけではないので、グリコーゲン分解に伴い、血中に D－グルコース が放出されるわけではないと考えられます。選択肢 4 は誤りです。

ちなみにですが
筋肉で生成した乳酸が、肝臓に運ばれ、グルコースへと変換される経路はコリ回路と呼ばれます。

選択肢 5 は、その通りの記述です。
肝臓は、空腹期間などにおいて、糖新生によりグルコースを供給しています。一方で、食事の直後はインスリンによって、グリコーゲン分解や糖新生は抑制されます。つまり、肝臓によるグルコース放出は、各種のホルモンによって調節されます。グルコース放出を促進する代表的なホルモンは、アドレナリンやグルカゴンです。

以上より、正解は 4 です。

問221

メトトレキサート（リウマトレックス）は、DMARDｓ（：疾患修飾性抗リウマチ薬）の一種です。免疫抑制剤の一種であるため、代表的な副作用としては白血球減少や間質性肺炎などがあります。高血糖に対して、症状を悪化させるような報告は、本試験実施現在、ありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

クエチアピン（セロクエル）は、MARTA（multi-acting-receptor-targeted-antipsychotics）です。統合失調症薬として用いられます。副作用として高血糖が出ることがよく知られており、糖尿病患者には禁忌となっています。

プレドニゾロン（プレドニン）は、ステロイド薬です。炎症をしずめたり、免疫系をおさえる作用があります。アレルギー性の病気や、めまい、耳鳴り、顔面神経麻痺など、広く用いられます。多様な副作用があり、高血糖も副作用として知られています。

ランソプラゾール（タケプロン）は、PPI（プロトンポンプ阻害薬）です。胃潰瘍や十二指腸潰瘍、逆流性食道炎に用いられます。ヘリコバクター・ピロリ除菌にも用いられます。高血糖に対して、症状を悪化させるような報告は、本試験実施現在、ありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

ビルダクリプチン（エクア）は、DPP－4 阻害薬です。DPP－４は、GLP－１を分解する酵素です。血糖依存的にインスリン分泌を促進すると共にグルカゴン分泌を抑制します。血糖値を下げる薬なので、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2,3 です。

48歳男性。白血病に対する化学療法として、イマチニブメシル酸塩錠の投与が開始された。

問222

イマチニブメシル酸塩錠に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 染色体検査又は遺伝子検査により、慢性骨髄性白血病と診断された患者に使用する。
2. 嘔吐のリスクを軽減するため、セロトニン受容体遮断薬を用いる。
3. 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人への投与は禁忌である。
4. 消化管吸収が悪いため、空腹時にコップ一杯の水とともに服用する。
5. CYP3A4による代謝を受けるため、CYP3A4活性を阻害する薬剤と併用する場合、血中濃度が上昇する可能性がある。

問223

イマチニブが作用する標的タンパク質に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 染色体転座により生成するキメラタンパク質である。
2. セリン又はトレオニンをリン酸化する活性を有する。
3. 持続的なキナーゼ活性を有する。
4. Gタンパク質の一種で、細胞増殖を制御する。

　解 説　　　　　

問222

イマチニブ（グリベック）は、Bcr－Abl　チロシンキナーゼを選択的に阻害する疾患特異的な分子標的治療薬です。適応は、染色体検査又は遺伝子検査により診断された慢性骨髄性白血病です。他にも適応があり、それぞれに応じた検査が必要となります。

イマチニブを服用すると、吐き気が半数以上に副作用として現れます。がん治療における、制吐療法に関しては、ガイドラインに詳しくまとまっています。ステロイド、5－HT₃（セロトニン）受容体拮抗薬、NK₁ 受容体遮断薬が主に用いられます。

イマチニブは、妊婦への投与が禁忌です。外国において流産、及び動物実験において催奇形性や着床後死亡率の増加が報告されています。

イマチニブは、消化管刺激作用を最低限に抑えるため、食後に、多めの水で服用します。よって、空腹時服用ではないので、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 はその通りの記述です。
アゾール系抗真菌剤、エリスロマイシン、クラリスロマイシンなどとの併用に注意する必要があります。

以上より、正解は 4 です。

問223

イマチニブが作用する標的タンパク質は、bcr – abl チロシンキナーゼです。このタンパク質は、第 9 番染色体と第 22 番染色体が相互転座し、 abl 遺伝子と bcr 遺伝子が融合した、abc – bcr 遺伝子から翻訳されます。そのため、キメラタンパク質と呼ばれます。

abc – bcr 遺伝子を持つ異常染色体は、フィラデルフィア染色体と呼ばれます。abc – bcr 遺伝子から翻訳されるタンパク質は、恒常的に活性化されたチロシンキナーゼです。白血病、すなわち血液のガンと呼ばれる疾病を引き起こすことから類推できるように、細胞増殖を促進させます。

以上より、正解は 1,3 です。

72歳女性。肺癌に合併した閉塞性肺炎のため、入院中に抗菌化学療法を受けていた。高熱と腹痛、頻回の水様下痢などの消化器症状を呈し粘血便が見られたため糞便培養検査を行ったところ、ディフィシル菌(Clostridium difficile)及びその毒素が検出された。

問224

上記の症状を起こしやすい化学療法薬はどれか。2つ選べ。

1. クリンダマイシンリン酸エステル
2. アンピシリンナトリウム
3. ゲンタマイシン硫酸塩
4. メトロニダゾール

問225

上記の症状が誘起された原因として、正しいのはどれか。1つ選べ。

1. 菌のゲノムDNAに変異が起こった。
2. 腸内の細菌叢が変化した。
3. 菌が芽胞を形成した。
4. 毒素タンパク質の高次構造が変化した。
5. 菌の薬物代謝酵素の発現が誘導された。

　解 説　　　　　

問224

ディフィシル菌はグラム陽性桿菌です。抗生物質を用いることによる、腸内細菌叢を構成する細菌の構成変化をきっかけにディフィシル菌が増殖することにより発症する症状を偽膜性大腸炎と呼びます。

代表的な偽膜性大腸炎の原因としては、アンピシリン、セフェム系抗生物質、クリンダマイシンです。最近は、他のいくつかの抗生物質でも、同様に偽膜性大腸炎の原因となることがわかってきています。

クリンダマイシンは、リンコマイシン系の抗生物質です。誤嚥性肺炎などに用いられ、偽膜性腸炎の原因となることが知られています。

アンピシリンナトリウムは、ペニシリン系の抗生物質です。肺炎などに用いられ、偽膜性大腸炎の原因となることが知られています。

ゲンタマイシンは、アミノグリコシド系抗生物質です。組織移行性が低く、肺炎にはあまり用いられません。

メトロニダゾールは、ディフィシル菌に対する抗菌薬として用いられる薬です。

以上より、正解は 1,2 です。

問225

本問における症状は、いわゆる抗菌薬関連下痢症／腸炎です。これは、健全な腸内細菌叢が、抗菌薬投与による環境の変化によって、毒素を出すクロストリジウム・ディフィシルが増えることで、下痢や腸炎がおきる感染症です。よって、腸内の細菌叢の変化が、症状の原因であるといえます。

以上より、正解は 2 です。