63 歳女性。コンタクトレンズを使用している。パソコンを使用する仕事に従事しており、昨日から目の乾きが気になり、一般用医薬品の点眼薬を求めて薬局を訪れた。

来局者が以下の点眼薬の購入を希望したため、薬剤師は聞き取りと説明を行った。

点眼薬の成分
精製ヒアルロン酸ナトリウム 0.1 %
添加物として、アミノカプロン酸、エデト酸ナトリウム水和物、クロルヘキシジングルコン酸塩液、等張化剤、pH 調整剤を含有

問218

この来局者は目の乾きを気にしている。目と涙液に関する記述として正しいのはどれか。 2 つ選べ。

1. 角膜は透明な組織で、角膜中に血管は存在しない。
2. 結膜は眼球全体を覆う膜である。
3. 涙腺は眼球の内下方（鼻に近い位置）に存在する。
4. 涙液にはリゾチームが含まれており、抗菌性がある。
5. 一般にドライアイでは、水晶体の水分量が減る。

問219

この来局者への点眼薬の成分に関する薬剤師の説明として適切なのはどれか。 2 つ選べ。

1. 有効成分ヒアルロン酸ナトリウムは、涙の分泌を促進して目の乾きを改善します。
2. 有効成分ヒアルロン酸ナトリウムは、高い保水力で目に潤いを与えます。
3. クロルヘキシジングルコン酸塩液が入っているため、薬液に細菌が繁殖する心配はありません。
4. クロルヘキシジングルコン酸塩液が入っているため、コンタクトレンズを使用している時の不快感が軽減されます。
5. ベンザルコニウム塩化物が入っていないため、カラーコンタクトレンズでなければコンタクトレンズをつけたままでも点眼できます。

　解 説　　　　　

問218

選択肢 1 は妥当です。
角膜は目の一番外側を覆う透明な組織です。血管が通っておらず、無色透明です。

選択肢 2 ですが
結膜は、まぶたの裏側から白目の表面を覆っている薄い透明な粘膜です。中央の角膜部分は覆っていないため「眼球全体を覆う膜」ではありません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
涙腺は、上まぶたの外側 (耳側) 奥、まゆ毛のすぐ下あたりにあります。「眼球の内下方 (鼻に近い位置) 」ではありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
涙液にはリゾチームが含まれており、抗菌性があります。 

選択肢 5 ですが
一般にドライアイでは、涙液の量が減ったり、質が低下します。「水晶体の水分量が減る」わけではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 218 の正解は 1,4 です。

問219

選択肢 1,2 ですが
ヒアルロン酸ナトリウムは、すぐれた保水性を有し目の乾きを改善し、角膜修復を促す效果もありますが「涙の分泌を促進」ではありません。選択肢 1 は誤りです。選択肢 2 は妥当です。

選択肢 3,4 ですが
防腐剤であるクロルヘキシジングルコン酸塩液が入っていても、開封後は汚染等により細菌が繁殖する可能性があります。また、防腐剤目的の配合なので、使用感の改善效果はありません。選択肢 3,4 は共に誤りです。

選択肢 5 は妥当です。
ベンザルコニウム塩化物は、ソフトコンタクトレンズに吸着・蓄積し角膜障害を引き起こす恐れがあります。防腐剤のベンザルコニウム塩化物が不使用なので、ソフトコンタクトレンズ装着時も点眼できます。

以上より、問 219 の正解は 2,5 です。

58 歳男性。身長 168 cm、体重 70 kg。 3 年前に 2 型糖尿病と診断され、食事療法と運動療法に加え、処方 1 の薬剤で治療を受けていた。

足に痛みやしびれが生じたため、本日、処方 2 及び処方 3 の薬剤が追加になり、検査値が併記された処方箋を持って薬局を訪れた。

薬剤師による聞き取りにより、半年前から他の医療機関で処方されたパロキセチン錠 20 mg を服用していることが分かった。

注：テネリグリプチンとして 20 mg、カナグリフロジンとして 100 mg を含有する。

（本日の処方箋に記載されていた検査値）
血圧 115/65 mmHg、HbA1c 7.0 %、CCr 90 mL/min、AST 14 IU/L、ALT 16 IU/L、LDL-C 95 mg/dL、TG（トリグリセリド） 155 mg/dL、空腹時血糖 114 mg/dL

問220

処方 2 の薬剤は、アルドース還元酵素を阻害する。以下の反応のうち、アルドース還元酵素が触媒するのはどれか。 1 つ選べ。

問221

処方 2 及び処方 3 を確認した薬剤師が、聞き取り内容を考慮し、処方に関して医師へ行う提案として適切なのはどれか。 1 つ選べ。

1. 処方 1 の薬剤を減量
2. 処方 2 の薬剤を減量
3. 処方 2 の薬剤を食後へ変更
4. 処方 3 の薬剤を減量
5. 処方 3 の薬剤をミロガバリンべシル酸塩錠へ変更

　解 説　　　　　

問220

アルドールの構造式上部の アルデヒド基 (ーCOH) が ヒドロキシル基 (ーOH) になっており、アルデヒド → アルコール となっている 選択肢 5 が妥当です。

以上より、問 220 の正解は 5 です。

問221

デュロキセチン (サインバルタ) は、SNRI です。セロトニン、ノルアドレナリンの再取り込み阻害薬です。半年前から他の医療機関で処方されたパロキセチン錠 20 mg を服用していることをふまえると、どちらも脳内のセロトニンを増やす薬であり、副作用の危険性が高まります。処方 3 を変更するのが妥当です。正解は 選択肢 4 or 5 です。

処方 3 は、末梢神経性の痛みやしびれへの処方です。「減量」すると、痛みやしびれへの効果が小さくなります。医師の処方意図もふまえると、別の作用機序の薬への変更が妥当です。

ミロガバリンは神経障害性疼痛治療剤です。α2δ サブユニットとの結合を介して、カルシウム電流を抑制することにより鎮痛作用を発揮すると考えられています。

以上より、問 221 の正解は 5 です。

51 歳男性。身長 173 cm、体重 81 kg。仕事で自動車を運転することがあり、排尿回数が多いため水分を控えていた。

1 ケ月前から右季肋部に違和感があったが、特に痛みもなかったため、医療機関を受診していなかった。 3 日前に妻から顔が少し黄色っぽいと言われた。

今朝、右季肋部に痛みが現れたため医療機関を受診した。血液検査で以下のような結果となり、さらにエコー検査、CT 検査等を行い胆嚢結石と診断された。

本人と医師が相談した結果、腹腔鏡下胆嚢摘出術を実施することになり、それまでの間、以下の処方 1 及び処方 2 で対応することとなり、処方箋を持って薬局を訪れた。

（検査値）
AST 62 IU/L、ALT 68 IU/L、γ-GTP 163 IU/L、アルカリホスファターゼ（ALP） 525 IU/L、直接ビリルビン 3 mg/dL

問222

この患者に対する薬剤師の説明内容として適切なのはどれか。 2 つ選べ。

1. 処方 1 の薬剤により、胆嚢の緊張が緩み、痛みの緩和が期待される。
2. 処方 1 の薬剤は、徐脈を起こすことがある。
3. 処方 2 の薬剤により、食欲の抑制が期待される。
4. 処方 2 の薬剤は、眼の調節障害を起こすことがある。
5. 処方 2 の薬剤は、唾液分泌量の増加を起こすことがある。

問223

この患者の血液検査で、ビリルビン値に異常が認められた。担当薬剤師は、患者の状態を把握するため、ビリルビンの代謝過程を以下の図に整理して考えた。

この患者で起こっている可能性が高いのはどれか。 2 つ選べ。

1. 反応 P が主に脾臓などの細網内皮系で進行している。
2. 反応 Q が主に腎臓で進行している。
3. 化合物 A が血液中でリポタンパク質に結合している。
4. 化合物 A の血清値は正常の範囲よりも低い。
5. 化合物 B の尿中への排出が増加している。

　解 説　　　　　

問222

胆石症の疼痛発作時にはブチルスコポラミン、フロプロピオン、NSAIDs を使用します。抗コリン薬が用いられる理由は「胆石できてどこかで詰まる → 石を出そうと消化管平滑筋 収縮 → 痛い ← 平滑筋収縮を抑えるために 抗コリン薬を使用」という流れです。

選択肢 1 は妥当です。
処方 1 フロプロピオンは胆道弛緩薬です。末梢性の COMT (カテコール – O – メチル基転移酵素) 阻害薬です。平滑筋のけいれんを和らげます。

選択肢 2 ですが
「徐脈」が重大な副作用として知られている薬の中に、名前の響きが似ているプロプラノロールがあるため、混同を意図した選択肢と考えられます。処方 1 フロプロピオンについて「徐脈を起こすことがある」と説明するのは不適切です。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
処方 2 ブチルスコポラミンは、４級アンモニウム塩である、抗コリン薬です。４級アンモニウム化することにより、血液脳関門の透過性を低め、中枢性の副作用を軽減した薬物です。胃腸など、内臓のけいれん性の痛みをとるお薬です。「食欲の抑制が期待される」薬ではありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
抗コリン薬の副作用の 1 つです。

選択肢 5 ですが
抗コリン薬の副作用の 1 つとして唾液分泌量の「減少」を起こすことがあります。唾液分泌量の「増加」ではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 222 の正解は 1,4 です。

問223

ビリルビンは、ヘモグロビンの代謝によってできるヘムに類似した構造を持つ、黄色の色素です。ビリルビンは、間接型ビリルビンと、直接型ビリルビンに分類されます。

間接型ビリルビンは赤血球の残骸だとイメージするとよいです。直接型ビリルビンは、間接型ビリルビンが肝臓においてグルクロン酸抱合されたもののことです。間接型と直接型ビリルビンを合わせたものが、総ビリルビンと呼ばれます。

選択肢 1 は妥当です。
主に脾臓などの細網内皮系で進行する反応です。

選択肢 2 ですが
ビリルビンのグルクロン酸抱合は肝臓で進行します。「主に腎臓」ではありません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3,4,5 ですが
図の構造における化合物 A が間接型ビリルビン、A がグルクロン酸抱合されている化合物 B が直接型ビリルビンです。

間接型ビリルビンは、血液中でアルブミンに結合して輸送されます。アルブミンは単純タンパク質です。脂質とタンパク質が結合した球状粒子であるリポタンパク質ではありません。選択肢 3 は誤りです。

閉塞性黄疸が見られる本症例の患者では、肝臓でのグルクロン酸抱合の後に排泄されず血液中に逆流して 直接型ビリルビンが高値 になります。そして、直接型ビリルビンは水溶性が高いため、血中濃度がある程度高まると尿中へ排出されます。

一方、間接型ビリルビンの血清値は変わらないと考えられます。「化合物 A 間接型ビリルビンの血清値が 正常の範囲よりも低い」わけではありません。

選択肢 4 は誤り、選択肢 5 は妥当です。

以上より、問 223 の正解は 1,5 です。

72 歳女性。嗄声が継続していたため近医を受診した。胸部 X 線検査で右肺腫瘤を指摘され、総合病院呼吸器内科を紹介受診した。

精査の結果、cT2N3M1b、Stage Ⅳ A の非小細胞肺がん（腺がん）と診断された。

パフォーマンスステータス（PS） 0 。EGFR 遺伝子変異陰性、ALK 遺伝子転座陰性、ROS1 遺伝子転座陰性、BRAF 遺伝子変異陰性、PD-L1 ≧ 50 %。一次治療としてペムブロリズマブが投与されることになった。

問224

本治療には、腫瘍抗原に対する T 細胞の免疫応答と、この免疫応答を調節するための免疫チェックポイントの機能が関わっている。

T 細胞の免疫応答に関する記述として、正しいのはどれか。 2 つ選べ。

1. 樹状細胞は、ヘルパー T 細胞に腫瘍抗原などの抗原を提示する。
2. T 細胞のうち、腫瘍抗原に対する免疫応答を増強する細胞を制御性 T 細胞とよぶ。
3. 抗原提示細胞の CD80/CD86 は、細胞傷害性 T リンパ球抗原-4（CTLA-4）と結合することによりキラー T 細胞の活性化に必要な補助刺激シグナルを伝える。
4. がん細胞の PD-L1 は、CD28 と結合することによりキラー T 細胞の活性化に必要な補助刺激シグナルを伝える。
5. がん細胞の PD-L1 は、PD-1 と結合することによりキラー T 細胞に抑制性のシグナルを伝えて免疫応答を抑える。

問225

この患者へのぺムブロリズマブの投与にあたり、病棟担当薬剤師が留意することとして適切なのはどれか。 2 つ選べ。

1. 投与前における制吐剤の予防投与
2. 投与前における腎機能に応じた用量の調節
3. 治療中の咳、息苦しさなどの症状
4. 治療中の甲状腺機能の異常
5. 治療中の EGFR 遺伝子変異陰性にともなう副作用の増悪

　解 説　　　　　

問224

選択肢 1 は妥当です。
樹状細胞（抗原提示細胞）は、MHC クラス II 分子を介してヘルパー T 細胞に抗原を提示します。

選択肢 2 ですが
制御性 T 細胞は、過剰な免疫反応を制御する T 細胞です。腫瘍抗原に対する免疫応答を増強する T 細胞は、主にヘルパー T 細胞やキラー T 細胞です。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
CD80/CD86 は、T 細胞上の CD28 と結合 することで活性化シグナルを伝えます。CTLA – 4 との結合は、抑制シグナルを伝えます。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
PD – L1 が結合するのは PD-1 です。CD28 と結合するのは CD80/CD86 です。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。
がん細胞の PD – L1 が T 細胞の PD – 1 に結合すると、T 細胞に抑制シグナルが伝わり免疫応答が抑えられます。

以上より、問 224 の正解は 1,5 です。

問225

選択肢 1 ですが
ペムブロリズマブの催吐性リスクは低く、投与前における制吐剤の予防投与は不要です。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
ペムブロリズマブは腎機能障害による用量調節の必要はありません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3,4 は妥当です。
重大な副作用である間質性肺疾患の初期症状として、咳、息苦しさ、発熱などがあるため、確認が重要です。また、免疫関連副作用として甲状腺機能障害（低下症・亢進症）が頻発するため、モニタリングが必要です。

選択肢 5 ですが
EGFR 遺伝子変異陰性は、免疫チェックポイント阻害薬による治療を選択するための適応判断基準（条件）の 1 つです。陰性であること自体によって副作用が増悪するわけではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 225 の正解は 3,4 です。