67 歳女性。既往歴及び服薬歴はない。大腿骨近位部骨折のため、1 ケ月間入院加療することになった。入院時の大腿骨骨密度は、若年成人平均値 (YAM) の 65 % であり、血清カルシウム値 9.6 mg/dL、血清リン値 3.5 mg/dLであった。退院時に以下の治療薬が処方された。

約 1 ケ月後に同病院の診察前の薬剤師外来にて服薬について患者にインタビューしたところ、服用を大変面倒と感じており、飲み忘れることが時々あるとのことであった。残薬を持参するよう患者に伝えたが、その後の外来受診でも持参しなかった。

退院から約半年経過してようやく持参した薬剤を確認したところ、リセドロン酸ナトリウム錠は 10 錠、エルデカルシトール錠は 50 錠の残薬が認められた。

問286

この患者の病態及び治療に関する記述として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. 原発性の骨粗しょう症と考えられる。
2. 発症に、カルシウム不足による骨基質の石灰化障害が関与している。
3. 入院前は、骨吸収が骨形成を上回った状態と考えられる。
4. 処方薬はいずれも横臥状態での服用が可能である。
5. エルデカルシトールは、リセドロン酸による低カルシウム血症を増強する。

問287

患者の服薬遵守状況が良好でなく、治療効果が十分得られていないことを医師に報告し、薬剤の変更などの提案を行うことになった。提案として適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. リセドロン酸ナトリウム錠をラロキシフェン塩酸塩錠に変更
2. メナテトレノンカプセルの追加
3. リセドロン酸ナトリウム錠を月1回服用製剤に変更
4. リセドロン酸ナトリウム錠からテリパラチド皮下注 (1 日 1 回) 自己注射に変更
5. リセドロン酸ナトリウム錠からデノスマブ皮下注(6 ケ月 1 回) に変更

　解 説　　　　　

問286

骨密度が低下しており、骨粗しょう症です。

選択肢 1 は妥当です。
原発性とは、他の病気や原因に起因するのではなく、そのものが原因で発生した状態です。対義語は「二次性」や「続発性」です。

選択肢 2 ですが
カルシウム不足による骨基質の石灰化障害は、骨の石灰化が妨げられ、骨が弱く柔らかくなる状態を指します。成長期の子どもでは「くる病」、成人では「骨軟化症」と呼ばれます。

骨粗しょう症は「骨形成 と 骨吸収 のバランスの崩れ」であるのに対し、骨軟化症は原料不足による完成品の障害と考えればよいです。

選択肢 3 は妥当です。
骨吸収とは「カルシウムを骨から血中に吸収」なので、骨吸収の方が多いと骨からカルシウムが減っていき、スカスカになっていきます。

選択肢 4 ですが
リセドロン酸の使用上の注意として、食道などに付着したままだと局所刺激症状をおこすおそれがある点があります。そのためコップ１杯程度の、多めの水での服用を指導します。

又、服用後最低３０分は、横にならないように、さらに食事等を行わないように指導します。これらは、食道などへの薬の残留を防ぐためです。「横臥状態での服用が可能」ではありません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
エルデカルシトールは、活性型ビタミン D₃ 製剤です。カルシウムの吸収を促進することなどにより作用します。高カルシウム血症に注意します。リセドロン酸による低カルシウム血症を低減すると考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 286 の正解は 1,3 です。

問287

残薬が相当あり、毎日の服用は難しいという症例です。そこで月 1 回や、6 ヶ月に 1 回だけ投与すれば良い薬剤といった「1 回投与すれば長期間作用する薬剤」に変更することが望まれます。

以上より、問 287 の正解は 3,5 です。

65 歳男性。毎年 2 月から 6 月頃にかけて、鼻水、くしゃみ、鼻づまりの症状に悩むため、2 月になり、一般用医薬品購入のため、来局した。初めての来局だったので、聞き取りを行い、以下の情報が得られた。

• 出勤や訪問などの外出時に、くしゃみや鼻水がひどくなるが、その症状に対する薬は飲んだことがない。
• 数年前に市販の花粉症に対する内服薬を購入したことがあるが、品名は忘れた。
• 就寝時布団に入り暖まると、鼻づまりがひどくなり、寝つきが悪くなることが多い。
• 仕事で週に 2 ～ 3 回、社用車を運転して取引先を訪問することがある。
• 泌尿器科クリニックで前立腺肥大症と診断され、治療を受けている。
• 頻尿と残尿感を改善する内服薬を 1 日 1 回夕食後に服用している。ただし、薬剤名は不明である。

問288

この来局者の病態に関する記述として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. 鼻閉には、鼻粘膜における血管透過性の亢進が関与している。
2. 免疫複合体が鼻粘膜に沈着して発症した。
3. 鼻汁中の好酸球が減少している。
4. 症状の原因を特定するには、スクラッチテストが有用である。
5. 通年性に、鼻粘膜の腫脹が認められる可能性が高い。

問289

聞き取りの内容を踏まえて、この来局者に提案する一般用医薬品として最も適切なのはどれか。1 つ選べ。

　解 説　　　　　

問288

選択肢 1 は妥当です。
箇条書き 3 つ目の「・・・暖まると、鼻づまりがひどく」と対応している記述です。

選択肢 2 ですが
免疫複合体が関与するのは「Ⅲ型」アレルギーです。一方、本症例は季節性アレルギー性鼻炎と考えられます。アレルギー性鼻炎は「Ⅰ型」アレルギーです。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
アレルギー性鼻炎において、アレルギー反応の病変部に好酸球は集まります。従って、好酸球は増加しています。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
スクラッチテストとは、皮膚にアレルゲンを付着せた後に針で引っ掻いて反応を見る検査です。

選択肢 5 ですが
「毎年 2 月から 6 月頃にかけて・・・症状に悩む」という記述と矛盾します。選択肢 5 は誤りと考えられます。

以上より、問 288 の正解は 1,4 です。

問289

選択肢 1,2 の違いは 包装における量のみです。
エピナスチンは妥当と考えられます。

選択肢 3 ~ 5 ですが
クロルフェニラミンマレイン酸塩が含まれると、強い眠気の可能性があるため「仕事で週 2 ~ 3 回、社用車を運転」という部分から避けるべきです。選択肢 3 は誤りです。 

また、選択肢 4,5 は「マレイン酸カルビノキサミン」が含まれると強い眠気の可能性がある上、ベラドンナ総アルカロイドが抗コリン薬なので、前立腺肥大治療中であることを考えると避けるべきです。選択肢 4,5 は誤りです。

選択肢 1,2 はどちらも適切と思われますが、1 つ目の箇条書きにあるように「症状に対する薬は飲んだことがない」ので、まずは少量で試してみるのがより適切です。

以上より、問 289 の正解は 1 です。

65 歳男性。2 型糖尿病の既往があり処方 1 の薬剤を服用している。約 15 年前に C 型肝炎ウイルス (HCV) 感染症と診断され、インターフェロン治療を受けたがウイルスは陰性化しなかった。

その後、C 型慢性肝炎に対して処方 2 の薬剤を内服し経過観察中であったが、AST 及び ALT の軽度上昇が認められたため、直接作用型抗ウイルス薬 (処方 3) が追加された。

問290

この患者に対する服薬指導として、誤っているのはどれか。1 つ選べ。

1. カナグリフロジンにより、口が渇いたり尿量が増えることがあります。
2. 抗ウイルス薬を飲み忘れた場合は、翌日の夕食後まで服用しないでください。
3. 抗ウイルス薬の併用により、低血糖が発現する可能性が高まるため、ふらつきなどの症状に注意してください。
4. 抗ウイルス薬は、12 週間飲み続ける必要があるので、継続して受診してください。
5. 抗ウイルス薬により血圧が上昇する可能性がありますので、家庭でも血圧を測定してください。

問291

処方 3 追加時とその 2 ケ月後受診時の検査値は下表のとおりであった。

検査結果を見た医師から、院内における採用薬の確認と治療薬の変更について、薬剤部に問合せがあった。

検査値から判断し、処方 3 の薬剤を変更することにした。変更後の治療薬として、最も適切なのはどれか。1 つ選べ。

1. ラミブジン
2. グレカプレビル・ピブレンタスビル配合錠
3. エンテカビル
4. テノホビルアラフェナミド
5. ソホスブビル・ベルパタスビル配合錠＋リバビリン

　解 説　　　　　

問290

選択肢 1 は正しい記述です。
カナグリフロジンは、◯◯グリフロジンなので SGLT2 (sodium glucose transporter 2）阻害薬です。尿中糖排泄を増やすため、尿浸透圧が上昇し浸透圧利尿によって尿量が増え、脱水傾向になるため口渇が副作用という流れです。

選択肢 2 ですが
抗ウイルス薬飲み忘れについて「次の服薬まで 大体 12 時間以上空いている時点に思い出したのであれば即飲む、次の服薬まで もう 12 時間もない場合、次まで待つ」「決して 2 回分飲むとかやらない」と指導します。「飲み忘れた場合、服用しない」という指導は、選択肢の中で不適切と考えられます。誤っているのは、選択肢 2 です。

選択肢 3 は正しい記述です。
ウイルス感染により障害されていた糖代謝が改善する、インスリン抵抗性が改善することなどによる低血糖が副作用として知られています。

選択肢 4 は正しい記述です。
12 週間の服用で 96 ~ 100% のウイルスが除去されます。意義を伝え、しっかりと飲み続けてもらいます。

選択肢 5 は正しい記述です。
高血圧に気付けるよう、家庭で血圧を測定するように指導します。

以上より、問 290 の正解は 2 です。

問291

検査値から eGFR が 30 未満まで減少していることを読み取ります。

選択肢 1,3,4 ですが
ラミブジン、エンテカビル、テノホビルは B 型肝炎治療薬です。C 型肝炎治療のための薬剤として不適切です。選択肢 1,3,4 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
NS3/4Aプロテアーゼ阻害剤である グレカプレビル 水和物と NS5A 阻害剤である ピブレンタスビル を有効成分とする配合錠です。ちなみにですが、P-gp、OATP 1B1 との相互作用が知られています。

選択肢 5 ですが
ソホスブビル・ベルパタスビル配合錠 は、重度の腎機能障害 (eGFR ＜ 30 mL/分/1.73 m²）に禁忌です。検査値を見ると　eGFR が 30 を切っているため、不適切です。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 291 の正解は 2 です。

50 歳男性。4 ケ月前に、僧帽弁閉鎖不全症に対して、自己の僧帽弁を温存する僧帽弁形成術が施行された。その後、外来で経過観察を行っていたが、継続する 38 ℃ 台の発熱、手掌や足底に紅斑が認められ、精査目的で入院となった。

入院時施行された経食道心エコーでは、僧帽弁周囲に疣贅 (ゆうぜい、疣腫) が認められた。原因微生物を同定するため血液培養検査を実施した結果、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌が検出されたため、感染性心内膜炎と診断された。脳膿瘍や髄膜炎の合併症は認められなかった。

主治医からの依頼があり、抗菌薬適正使用支援チームとして介入することとなった。

(入院時検査所見)

白血球 12,500/μL、CRP 7.5mg/dL(基準値0.14mg/dL以下)、Hb 15.6g/dL、AST 25IU/L、ALT 15IU/L、BUN 16.3mg/dL、血清クレアチニン 0.85mg/dL、尿タンパク (－)、尿潜血 (－)

問292

この患者の合併症と治療に関する記述として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. 貧血の所見があり、出血性病変の合併が疑われる。
2. 腎機能が低下し、腎梗塞の合併が疑われる。
3. 疣贅による僧帽弁の障害により、心不全を合併するリスクがある。
4. 脳塞栓症よりも、肺塞栓症を合併するリスクが高い。
5. 血液培養の結果から、抗菌薬としてセファゾリンが推奨される。

問293

この患者の抗菌薬を用いた治療において、抗菌薬適正使用支援チームが主治医に助言する内容として最も適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 指定感染症であるため、速やかに保健所に届出をする。
2. 治療効果確認のための血液培養検体は、複数セット採取する。
3. 治療効果確認のための血液検体採取は、次回抗菌薬点滴開始直前に行う。
4. 血液培養により陰性化が確認された場合、速やかに抗菌薬治療を終了する。
5. 血液培養結果が陽性であっても、CRP が基準値内まで低下すれば抗菌薬治療を終了する。

　解 説　　　　　

問292

僧帽弁は、心臓左心房と左心室の間にある、2 枚の弁尖 (前尖：ぜんせん、後尖：こうせん) でできた弁です。

感染性心内膜炎では、イボ状構造 (疣贅（ゆうぜい) ) = 細菌の塊 が心内膜にできて、剥がれ落ちた部分が血流に乗り、様々な部分で塞栓を生じます。放置は死につながる疾患です。エコー検査＋血液培養で検査し、確定した場合、数週間の高用量抗生物質投与を行います。

選択肢 1 ですが
Hb は基準値 (男性：13 ~ 17、女性 12 ~ 14 程度が目安) 内であり、特に貧血所見はありません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
BUN、血清クレアチニン 共に基準値内 (BUN：8 ~ 20、血清クレアチニン：男性：0.6 ～ 1.1mg/dL、女性：0.4 ～ 0.8 mg/dL) です。「腎機能の低下」は疑われません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当です。
イボが大きくなって弁をふさいだり、弁がボロボロになる → 弁が機能しなくなる → 心不全という流れです。

選択肢 4 ですが
左心房と左心室の間にある弁周囲にイボがあるので、左心室からつながる「大動脈から全身へ流れる血液」に菌のかたまりが含まれる可能性があります。そのため、肺塞栓ではなく脳塞栓のリスクが高いと考えられます。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。
セファゾリンは、第一世代セフェム系抗菌薬です。セフェム系抗菌薬とは、β－ラクタム系抗菌薬の一種です。β－ラクタム系抗菌薬は、細胞壁合成阻害薬です。

「メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-susceptible Staphylococcus aureus：MSSA）」による菌血症に対して、本試験時点でセファゾリンは第一推奨薬です。

以上より、問 292 の正解は 3,5 です。

類題 106-296297
https://yaku-tik.com/yakugaku/106-296/

問293

選択肢 1 ですが
感染性心内膜炎は指定感染症ではありません。指定感染症とは、感染症法が定義する中で「既知」、「一 ~ 三類 及び 新型インフルエンザ等感染症ではない」、かつ「感染症法の該当する規定の全部又は一部を準用しないと、当該疾病まん延により国民の生命及び健康に重大な影響を与えるおそれがある」かつ「政令で定めた」もののことです。

ものすごくざっくり言うと「一類感染症の エボラ とかと比べて、比較的大した感染症じゃないと思ってたしそういう区分にしてたら、なんかやばくなったやつを 慌てて政令で名指しした感染症」です。ちなみに、感染症法において、指定感染症のように「なんかやばい」「未知」の感染症は「新感染症」として定義されています。

選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は妥当です。
治療効果確認についての記述です。

選択肢 4,5 ですが
感染性心内膜炎はしっかり菌をたたくのが大切です。そのため、血液培養で陰性化が確認されても一定期間は抗菌薬治療が継続されます。また、血液検査培養が陽性であれば、治療が継続されると考えられます。選択肢 4,5 は誤りです。

以上より、問 293 の正解は 2,3 です。

29 歳女性。既婚。3 年前に夫をドナーとした生体腎移植 (ABO 血液型適合) を受け、拒絶反応を抑制するため免疫抑制薬を以下の処方で服用しながら、生活をしている。腎移植後、体調がよくなり生活も安定してきたので、子供を欲しいと思うようになった。

問294

患者の希望を考慮すると、今後の免疫抑制薬として選択可能なのはどれか。2 つ選べ。

1. シクロスポリン
2. タクロリムス
3. バシリキシマブ
4. ミゾリビン
5. エベロリムス

問295

1 年後、この患者は妊娠したが、妊娠第 25 週目になって血圧の上昇 (154/112 mmHg) がみられたため入院し、降圧療法を行うことになった。なお、入院時の血液検査結果は以下のとおりである。

(検査値)

BUN 18mg/dL、血清クレアチニン 0.7mg/dL、eGFR 80mL/min/1.73m²、Na 143mEq/L、K 5.2mEq/L、Cl 105mEq/L

この患者に対して禁忌ではなく、用いることができる降圧薬はどれか。2 つ選べ。

1. アテノロール
2. エナラプリルマレイン酸塩
3. エサキセレノン
4. バルサルタン
5. ニフェジピン

　解 説　　　　　

問294

2016 年度から行われている「妊婦・授乳婦を対象とした薬の適正使用推進事業」の成果に関して問われています。

選択肢 1,2 は妥当です。
シクロスポリン、タクロリムスは共に「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与可能」です。ちなみにですが、アザチオプリンも選択可能です。まとめておさえておくとよいです。

選択肢 3,4,5 ですが
これらは妊婦に対して投与禁忌であるため、選択可能ではありません。選択肢 3,4,5 は誤りです。

以上より、問 294 の正解は 1,2 です。

問295

カルシウム拮抗薬 (ニフェジピン・アムロジピン)、β 遮断薬 (カルベジロール・ビソプロロール) も妊婦に対しての禁忌が解除されました。

また、以前より β 遮断薬について「アテノロール」、「ラベタロール」、「プロプラノロール」、「ソタロール」に関しては禁忌指定ありません。

選択肢 1 は妥当です。
アテノロールは妊婦に対して「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与可能」です。

選択肢 2 ですが
エナラプリルは ACE 阻害薬です。妊婦禁忌です。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
エサキセレノンは選択的ミネラルコルチコイド受容体ブロッカーです。K の排泄を抑制するため 高 K 血症が副作用として表れることがあります。そのため、高 K 血症では使用できません。他には 重度の腎機能障害（eGFR 30mL/min/1.73m²未満）の患者も禁忌です。本症例では、検査値から 高 K が読み取れるため使用できません。 選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
バルサルタンは AT1 受容体ブロッカーです。妊婦禁忌です。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。
ニフェジピンは「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与可能」です。

以上より、問 295 の正解は 1,5 です。

ちなみにですが
2025 年にはドンペリドンの禁忌も「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与」に変更されました。※ただし「つわりにはドンペリドンの適応はない」点に注意が必要です。

25 歳女性。既婚。子供を欲しいと思っている。2 ケ月ほど前から屋外での作業の後、微熱、疲労感、関節痛及び両頬に紅斑が現れたため、市販の感冒薬と解熱鎮痛薬で様子を見ていた。

3 日前から 38 ℃ 台の発熱と下肢の浮腫、冷たいものを持つと両手指のしびれ・蒼白現象などが出現したため、総合病院を受診したところ、精査目的で入院となった。

血液検査結果は以下のとおりであった。

(検査値)

白血球 2,800/μL、赤血球 400×10⁴/μL、血小板 9.3×10⁴/μL、血中総ビリルビン 0.6mg/dL、ALT 26IU/L、AST 15IU/L、BUN 45mg/dL、血清クレアチニン 2.0mg/dL、抗核抗体 640倍、抗Sm抗体 8倍、尿タンパク (2＋)

問296

この患者の病態に関する記述として正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. 関節リウマチの典型的な初期症状が発現している。
2. 発症には、主に細胞性免疫 (Ⅳ型アレルギー) が関与する。
3. 検査結果より、ループス腎炎は否定できる。
4. 手指に Raynaud (レイノー) 現象が認められる。
5. 粘膜症状や精神神経系症状など多様な全身症状が現れることがある。

問297

その後、この患者に対して、以下の処方で治療が開始されることになった。

この患者に対する入院中から退院時の服薬指導において、病棟薬剤師が患者に伝える内容として適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 重篤な臓器障害が発症した場合は、ステロイドパルス療法として 1 クール 7 日間点滴投与すること。
2. ステロイド抵抗性を示した場合は、免疫抑制薬が追加されること。
3. 退院後の維持療法では、同用量のプレドニゾロンが用いられること。
4. 屋外での作業時には日よけをすること。
5. 妊娠は、病状に影響しないこと。

　解 説　　　　　

問296

検査値に抗核抗体、抗 Sm 抗体といった DNA に関する抗体が見られること、特徴的な両頬の紅斑などから 全身性エリテマトーデス (SLE)  が強く疑われる症例です。 

全身性エリテマトーデス（SLE）は、全身性、非感染性の慢性炎症性疾患です。Ⅲ型アレルギー機序による臓器障害が生じます。ループス腎炎は、SLE に合併する腎炎です。糸球体に免疫複合体が沈着することなどが原因です。

選択肢 1 ですが
関節リウマチの初期症状は初期症状は朝のこわばりなどです。本症例は「リウマチの典型的初期症状」が発現しているとはいえません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
全身性エリテマトーデスは Ⅲ 型アレルギーに分類されます。「Ⅳ型アレルギー」ではありません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
BUN 高値、血清クレアチニン高値なので腎機能の低下が見られる症例です。SLE であれば合併しうる ループス腎炎 の可能性は、否定できないと考えられます。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
レイノー現象は、寒冷などにより手足の血行不全 → 皮膚の色が蒼白または紫色(チアノーゼ) になり、痛み、冷感、しびれ感を自覚 → 血液の流れが回復すると、逆に充血し赤くなる という現象のことです。

選択肢 5 は妥当です。
全身性エリテマトーデスでは、多様な全身症状が現れることがあります。

以上より、問 296 の正解は 4,5 です。

類題 109-157158 
https://yaku-tik.com/yakugaku/109-157/

問297

選択肢 1 ですが
「ステロイドパルス療法」は、1 クール 3 ~ 5 日で行われると考えられます。「1 クール 7 日間」は不適切です。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
シクロホスファミドやミコフェノール酸モフェチルが使用されることが前回 109 回試験でも問われており、思い出しやすかったのではないでしょうか。

選択肢 3 ですが
維持療法では、ステロイドを漸減していきます。「同用量」ではありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
SLE は、直射日光 (紫外線) の影響を受けやすいです。症状悪化や再燃につながることもあり、日ごろから直射日光を避ける工夫が必要です。

選択肢 5 ですが
妊娠・出産は可能だが、病気が落ち着かない状態での妊娠は流産や早産、SLE 自体の症状悪化もおこしやすいことが知られています。そのため、6 ヶ月間程度病状を安定させてから計画的に行うことが重要です。「妊娠は、病状に影響しない」わけではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 297 の正解は 2,4 です。

類題 109 – 157158
https://yaku-tik.com/yakugaku/109-157/

35 歳男性。肘や膝に黄色っぽい隆起が見られるようになったため、心配になり医療機関を受診したところ、精査目的にて入院となった。身体所見及び検査値と家族歴は、以下のとおりであった。

(身体所見及び検査値)

身長 168cm、体重 76kg、血圧 118/76mmHg、LDL-C 262mg/dL、HDL-C 62mg/dL、TG(トリグリセリド) 145mg/dL、空腹時血糖 113mg/dL、HbA1c 5.9%、AST 102IU/L、ALT 22IU/L、CK(クレアチンキナーゼ) 4,215IU/L

(家族歴)

父親が 50 歳で心筋梗塞を発症

また問診の結果、3 ケ月前に他の医療機関で LDL コレステロール高値を指摘されロスバスタチンにて治療を行っていたが、1 ケ月前から筋肉痛や脱力感を自覚するようになったため、最近 1 週間は自己判断で服用を中止していることが分かった。

今回の診察で、肘や膝の皮膚の隆起は皮膚結節性黄色腫であることが判明し、アキレス腱にも著明な肥厚が見られた (X 線撮影により肥厚は 9.0 mm)。

問298

この患者に対して薬剤師がアセスメントを行うために備えるべき知識として適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 食事療法に際し、炭水化物エネルギー比を 50 ～ 60 % とする。
2. 運動療法を行う前に、動脈硬化性疾患のスクリーニングを実施する。
3. LDL – C 管理目標値は 120 mg/dL である。
4. 半年に一度の LDL アフェレシスを提案する。
5. 筋肉痛と脱力感は、ロスバスタチンを継続投与しても自然に消失する。

問299

検査所見と診察の結果から判断してロスバスタチンを変更することになった。変更後の治療薬として適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. ピタバスタチン
2. エゼチミブ
3. ペマフィブラート
4. エボロクマブ
5. イコサペント酸エチル

　解 説　　　　　

問298

黄色っぽい隆起、検査値における LDL – C 高値、家族歴における早発性冠動脈疾患 (男性は 55 歳未満、女性は 65 歳未満で発症した冠動脈疾患) から「家族性高コレステロール血症」の症例です。

選択肢 1 は妥当です。
炭水化物エネルギー比 50 ~ 60%、低脂質・低コレステロール食が基本となります。

選択肢 2 は妥当です。
具体的なスクリーニングとしては 問診、心電図、運動負荷心電図、心エコー検査等で動脈硬化性疾患の評価を行います。冠動脈疾患等の合併が疑われるときは、先にそちらの治療を十分に行なってから運動療法開始という流れになります。

選択肢 3 ですが
管理目標値は より厳格です。本試験時点において、本症例では患者自身について既往歴がないと思われるため、100 mg/dL 以下が目標です。仮に心血管疾患経験者であれば 70 mg/dL 以下が目標となります。どちらにせよ「120」ではありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
アフェレシスは血液を体外に取り出して、病因成分を除去した後に体内に戻すことです。LDL アフェレシスの頻度は 1 ~ 2 週に 1 回程度行われます。「半年に一度」ではありません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
スタチン使用で筋肉痛や脱力感は「横紋筋融解症」の可能性があります。スタチンの副作用であった場合「ロスバスタチンを継続投与しても自然に消滅」はしないと考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 298 の正解は 1,2 です。

問299

選択肢 1 ですが
スタチンの副作用が疑われる症例なので、別のスタチンへの変更は不適切と考えられます。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
エゼチミブは小腸コレステロールトランスポーター (NPC 1L1) 阻害薬です。

選択肢 3,5 ですが
フィブラート系 及び イコサペント酸エチルの主な作用は 血中中性脂肪 (TG) の低下です。LDL – C をしっかり下げたい状況下において、ロスバスタチンからの変更としては不適切と考えられます。選択肢 3,5 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
エボロクマブは、ヒト抗 PCSK9 モノクローナル抗体製剤です。PCSK9 とは、プロタンパク質転換酵素サブチリシン/ケキシン 9 型のことです。LDL 受容体分解促進タンパク質である PCSK9 に高い親和性を示し、PCSK9 の LDL 受容体への結合を阻害します。この結果、LDL 受容体の分解を抑制します。

以上より、問 299 の正解は 2,4 です。

55 歳女性。45 歳時に気管支ぜん息と診断されたことをきっかけに節煙した。しかし、仕事によるストレスで喫煙の回数と飲酒量がここ最近増えている。

3 年前から、ブデソニド／ホルモテロールフマル酸塩水和物吸入剤を使用していたが、効果不十分のため、半年前からは処方 1 の薬剤を使用している。その他の併用薬と副作用歴はない。

今回もこの患者が処方 1 の処方箋を持って保険薬局に来局した。薬剤師が患者にインタビューしたところ、次の回答を得た。

患者：「きちんと吸入していますが、最近、咳が出て調子が悪いです。特に、花粉の飛散時期は咳が出やすいです。ピークフローメータをあまり使っていなかったので、もう一度、使い方と意義について教えてほしいです。」

問300

処方 1 の薬剤について特に注意すべき副作用はどれか。2 つ選べ。

1. 高カリウム血症
2. 低血糖
3. 間質性肺炎
4. 動悸
5. 口腔カンジダ症

問301

患者に対する薬剤師の説明内容として適切でないのはどれか。1 つ選べ。

1. ピークフローメータは深呼吸をしてから口に加え、毎回同じ姿勢で測定する。
2. ピークフロー値は 1 秒量とよく相関し、ぜん息の状態を把握する指標となる。
3. ピークフローメータは息がもれないように吹き口を唇で覆い、できるだけすばやく一気に吹く。
4. ピークフロー値は一度に少なくとも 3 回測定し、最も低い値を記録する。
5. ピークフロー値の日内変動が大きい場合は、気道過敏性が亢進していると考えられる。

　解 説　　　　　

問300

処方 1 は ステロイド であるフルチカゾン、抗コリン薬 である ウメクリジニウム、β 刺激薬であるビランテロールを配合した吸入薬です。

β 作動薬 → 心臓バクバクしすぎると動悸
ステロイド → 吸入で口腔に残って免疫抑制しすぎると口腔カンジダ症

に注意すべきと考えられます。

以上より、問 300 の正解は 4,5 です。

ちなみにですが
「低」カリウム血症であれば、β 作動薬の副作用として
「高」血糖であれば、ステロイドの副作用として注意すべきです。

問301

ピークフローメーターは、スパイロメーターの簡易版と考えるとよいです。共に呼吸機能検査に用いられます。イメージは以下の通りです。

ピークフロー値は通常一日 2 回朝と夕方、人により一日 3 回測定します。それぞれの時間における値の日中推移 及び 日間変化を評価します。「最も低い値を記録」ではありません。選択肢 4 は誤りです。

以上より、問 301 の正解は 4 です。

参考　代表的な呼吸機能検査
https://yaku-tik.com/yakugaku/bt-1-2-3/

75 歳男性。慢性胃炎の既往がある。2 年前に脳梗塞を発症し、それ以来、処方 1 及び処方 2 の薬剤を継続的に服用している。

咳と嗄声が続き、血痰を認めたため近医を受診し、胸部 X 線で右肺腫瘤を指摘された。総合病院呼吸器内科を紹介受診し、入院して精査した結果、Stage ⅣB の非小細胞肺がん (腺がん) と診断された。

遺伝子検査も実施され、EGFR 遺伝子変異陽性と判明した。パフォーマンスステータス (PS) 1。患者に喫煙歴はなく、機会飲酒のみ。

外来通院治療を強く希望したため、ゲフィチニブ (処方 3) での治療を開始することになり、処方 1、処方 2 とも総合病院で一括して処方することになった。

状態が安定したら退院し、処方 1 ～ 3 の薬剤での治療を継続する予定である。

問302

この患者の病態と治療に関する記述として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. 肺野部に発生することが多いがんである。
2. 発症前と同じ日常生活が制限なく行える。
3. 他臓器に遠隔転移している。
4. 手術での根治切除が可能である。
5. 腫瘍マーカーとして、SCC 抗原 (squamous cell carcinoma related antigen) が用いられる。

問303

処方 3 の開始にあたり、病棟薬剤師の対応として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. ゲフィチニブによる手足症候群を予防するため、レボフロキサシンの追加を医師に提案する。
2. レバミピドをオメプラゾールに変更するよう医師に処方提案する。
3. プロトロンビン時間が延長する可能性があるので、ワルファリンカリウムの用量調節を医師に提案する。
4. 退院後の服薬時に息切れ、呼吸困難、発熱などの症状が現れたらすぐに受診するよう、患者に説明する。
5. ゲフィチニブの効果を減弱させる可能性があるため、グレープフルーツジュースの摂取を避けるよう患者に説明する。

　解 説　　　　　

問302

選択肢 1 は妥当です。
肺野部は、肺の奥の方 末端部分のことです。X 線で腫瘍を見つけやすい部位です。一方、肺門部は、気管支が左右に分かれて入る 肺の中心部 入口付近 です。喀痰検査などで腫瘍が見つけやすい部位です。

選択肢 2 ですが
PS 1 なので「肉体的に激しい活動は制限されるが、歩行可能、軽作業や座っての作業は可能」です。つまり「日常生活が制限なく行える」ではありません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当です。
Stage Ⅳ とあるため、他臓器に遠隔転移しています。

選択肢 4 ですが
転移が見られるため、手術での根治切除は不可能と考えられます。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
SCC 抗原は、子宮頸がん、食道がんなど 扁平上皮がん が疑われる際に用いられる腫瘍マーカーです。肺がんには、肺門部にできやすい肺扁平上皮がんもありますが、本症例は「非小細胞肺がん (腺がん) なので、扁平上皮がんではありません。従って、SCC 抗原は腫瘍マーカーとして不適切です。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 302 の正解は 1,3 です。

問303

選択肢 1 ですが
手足症候群は、抗がん剤や分子標的薬が正常な細胞に作用し、手足の皮膚や爪の細胞が障害されることにより生じます。代表的症状は、手のひら、足の裏が赤くなる、痛みが生じる、かかとがカサカサするなどです。対処として、ヒルドイド軟膏や ビタミン B6 内服等が用いられます。レボフロキサシンの追加は不適切です。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
ゲフィチニブは、EGFR チロシンキナーゼ阻害薬の一種です。PPI や H2 受容体拮抗薬との併用により、胃酸 pH が持続的上昇 → AUC 低下 が知られています。そのため、レバミピド → PPI である オメプラゾール への変更は不適切と考えられます。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当です。
プロトロンビン時間（PT）は、血液に Ca2+ と組織トロンボプラスチンを添加し、フィブリンが析出するまでの時間を測定する検査です。イメージとしては、血を採って、試薬を加えて固まるまでの時間を測るという検査です。血液凝固系の異常を検査する方法です。基準値は、PT：10～14 秒です。

ゲフィチニブとワルファリン併用時は、定期的にプロトロンビン時間又は PT – INR のモニターを行います。

選択肢 4 は妥当です。
息切れ、呼吸困難、発熱などは間質性肺炎の初期症状の可能性があるため、説明をします。

選択肢 5 ですが
ゲフィチニブは 主に CYP 3A4 代謝なので、GFJ (グレープフルーツジュース) 摂取によりCYP 阻害 → ゲフィチニブの血中濃度上昇 → 効果「増強」の可能性があります。「減弱」ではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 303 の正解は 3,4 です。

58 歳女性。乳がんによる骨転移性疼痛に対して、デノスマブ皮下注とモルヒネ硫酸塩水和物徐放錠にて治療中であった。腰痛の悪化により、モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠が増量された。FDG-PET^(注) を行ったところ、腰椎に集積像が確認された。

増量後は、疼痛コントロールは良好であったが、日常生活に支障をきたすほどの眠気が増強してきたため来院し、患者希望により緩和ケアチームが関与することになった。来院時の検査値は以下のとおりである。

(注) FDG-PET：Fluorodeoxyglucose-Positron emission tomography (フルオロデオキシグルコース陽電子放出断層撮影)

(検査値)

AST 15IU/L、ALT 16IU/L、BUN 35.0mg/dL、血清クレアチニン 1.6mg/dL、eGFR 26.7mL/min/1.73m²

問304

この患者の腰椎病変に関する記述として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. 病変は、乳がんの直接浸潤により生じたと考えられる。
2. 病変部では、ブドウ糖の取り込みが上昇している。
3. 脊髄圧迫が生じている可能性が高い。
4. 症状の緩和には、ビタミン D の摂取が有効である。
5. 高用量メトトレキサートを中心とした化学療法が奏功する。

問305

緩和ケアチームの薬剤師の対応として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. デノスマブ皮下注の投与中は、低カルシウム血症の発現に注意するよう、情報共有する。
2. デノスマブ皮下注からゾレドロン酸水和物注射液への変更を検討する。
3. モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠の投与中は、QT 延長の副作用の発現に注意するよう、情報共有する。
4. モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠からフェンタニルクエン酸塩テープへの変更を検討する。
5. モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠からロキソプロフェンナトリウム錠への変更を検討する。

　解 説　　　　　

問304

選択肢 1 ですが
「浸潤 (しんじゅん)」ではなく「転移」により生じたと考えられます。浸潤は「元々ある場所から周囲の組織に広がること」です。一方、転移は「がん細胞がリンパや血液を介して遠く離れた臓器に到達し、新たながんとして成長する現象」です。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
病変部では、ブドウ糖の取り込みが上昇します。

選択肢 3 は妥当です。
腰椎に集積像が確認されていることから、がん細胞が脊椎 (背骨) に転移、増殖していることが推測されます。腫瘍が増殖したり大きくなることで、脊髄が物理的に圧迫されます。

選択肢 4 ですが
骨粗しょう症薬として活性型 ビタミン D 製剤がありますが、本症例は脊髄圧迫の可能性が高いため、症状緩和に ビタミン D の摂取は有効ではないと考えられます。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
検査値から eGFR 低値が読み取れます。腎機能低下しています。メトトレキサートは代表的な腎排泄薬であることから、高用量メトトレキサートの使用は不適切と考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 304 の正解は 2,3 です。

問305

選択肢 1 は妥当です。
デノスマブは、RANKL という破骨細胞の形成、機能などを調節するタンパク質を標的としたモノクローナル抗体です。骨は人体におけるカルシウムの貯蔵庫です。骨からカルシウムを血中に取り出す破骨細胞の機能を抑制するので、注意すべき副作用として「低」カルシウム血症があります。

選択肢 2 ですが
疼痛コントロールは良好、眠気増強で来院なので、増量したモルヒネに関しての検討が必要な状況です。「デノスマブ皮下注からゾレドロン酸水和物注射液への変更」を検討する必要はないと考えられます。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
モルヒネ投与中なので呼吸抑制などの副作用に注意するよう、情報共有すべきと考えられます。QT 延長に注意すべきであるものとしてはメサドンがあげられます。選択肢 3 は誤りと思われます。

選択肢 4 は妥当です。

選択肢 5 ですが
モルヒネを増量して疼痛コントロールが良好になった症例なので、モルヒネ (強オピオイド)  → ロキソプロフェン (NSAIDs) では鎮痛効果が弱くなり、疼痛コントロールが期待できないと考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 305 の正解は 1,4 です。