84 歳男性。体重減少と身体活動の低下のため介護保険施設に入所中である。歩行中に転倒し、大腿骨頸部骨折により整形外科病院に入院となった。

患者は、オルメサルタン、アゼルニジピン、エソメプラゾール、アトルバスタチン、センノシドを服用中であった。

(現病歴)
高血圧症、脂質異常症、便秘症

(入院2週間前の血圧記録)
血圧手帳より、平均 112/64 mmHg

(入院時検査値)
血圧 110/62 mmHg、心拍 66 拍/分、LDL-C 82 mg/dL、HDL-C 56 mg/dL、TG (トリグリセリド)  110 mg/dL

病棟担当薬剤師は、患者が持参した薬剤の継続について医師から相談を受け、本患者の生命予後に関して、文献の情報を参考に検討した。

生命予後の改善を念頭に、薬剤師が医師に伝える内容として、最も優先順位が高いのはどれか。1 つ選べ。

1. オルメサルタンを中止する。
2. アトルバスタチンを中止する。
3. オルメサルタンとアゼルニジピンを同時に中止する。
4. オルメサルタンとアゼルニジピンの合剤に変更する。
5. 現在の治療を継続する。

　解 説　　　　　

文献情報から、降圧薬を 2 剤未満にするのが妥当と考えられます。患者服用中の薬剤の中で降圧薬はオルメサルタン、アゼルニジピンです。どちらかの中止を伝えるのが妥当と考えられます。また、いきなり両方中止とするのは高血圧症の治療薬がなくなるので不適切です。

以上より、正解は 1 です。

50 歳男性。身長 160 cm、体重 60 kg。食道がん術後の絶食状態にて以下の注射液の投与指示があった。本処方の薬剤を投与する場合の血漿に対する浸透圧比として最も近いのはどれか。1 つ選べ。

なお、血漿の浸透圧を 290 mOsm/Lとし、ブドウ糖の分子量は 180 とする。

1. 1.0
2. 2.8
3. 4.8
4. 9.6
5. 19.2

　解 説　　　　　

Osml/L は、mol/L と考えればよいです。

50 % ブドウ糖液なので、1L あれば 500g がブドウ糖です。ブドウ糖の分子量が 180 なので、500/180 で、約 2.8 mol/L です。mmol になおすと、約 2800mmol/L です。血しょうの浸透圧が 290 mOsm/L なので、2800/290 ≒ 9.7 です。最も近いのは 9.6 です。

以上より、正解は 4 です。

類題 100-329
https://yaku-tik.com/yakugaku/100-329/

65 歳男性。30 年前の検査で B 型肝炎ウイルス (HBV) 陽性であったが、症状もなく長年未治療のまま放置していた。

最近になり、倦怠感、腹部膨満感及びめまい、ふらつきが強くなり、家族に連れられて受診したところ、非代償性肝硬変と診断を受け緊急入院となった。

検査の結果、腹水が観察され血圧も高値であり、内服薬が開始されることになった。患者は日頃より便秘を訴えており、現在、食事は可能であるが摂取量が減ってきている。また、血中アンモニアが 198 μg/dL と高値を示している。

以下が入院後の処方である。

処方に対する薬剤師のアセスメント等として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 高血圧に対してアムロジピンでコントロールが不十分な場合には、テルミサルタンの追加を提案する。
2. 利尿剤による過度の脱水は、肝性昏睡 (肝性脳症) を誘発する可能性があるため、利尿薬の投与量に注意が必要である。
3. 今後肝機能の改善が見られない場合には、ウルソデオキシコール酸を中止し、アセチルシステインを提案する。
4. テノホビルは、投与中止により肝炎の重症化を起こすことがあるため、患者に自己判断で中止しないように指導する。
5. 分岐鎖アミノ酸製剤は非代償性肝硬変の治療に必須のため、今後食事が摂取できなくなっても継続する必要がある。

　解 説　　　　　

選択肢 1 ですが
テルミサルタンは 胆汁排泄型持続性 AT₁ 受容体拮抗薬です。胆汁の分泌が極めて悪い患者 又は 重篤な肝障害のある患者に禁忌です。本症例は重篤な肝障害に該当します。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
利尿剤に関する記述です。

選択肢 3 ですが
アセチルシステインは吸入薬が去痰薬として、液剤がアセトアミノフェン中毒の解毒剤として用いられます。本症例の肝障害は B 型肝炎によるものなので、アセチルシステインの提案は不適切です。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
テノホビルは、核酸アナログです。核酸系逆転写酵素阻害薬 (NRTI) として作用します。抗ウイルス薬です。

選択肢 5 ですが
分岐鎖アミノ酸配合経口ゼリー剤は、食事摂取量が十分にもかかわらず、低アルブミン血症を呈する非代償性肝硬変患者の低アルブミン血症の改善に用いられます。今後食事ができなくなった場合にも継続する必要があるわけではありません。より栄養豊富な製剤や、中心静脈栄養が検討されると考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2,4 です。

72 歳男性。体重 60 kg。10 年前に大学病院の腎臓内科にてネフローゼ症候群と診断されプレドニゾロン錠とフロセミド錠による治療が開始された。昨年ステロイド抵抗性との診断を受けてシクロスポリンカプセルが追加され、治療中である。

某年 8 月 9 日に近隣の皮膚科を受診したところ、爪白癬との診断を受け、イトラコナゾールの投与を推奨された。同日、大学病院の腎臓内科よりイトラコナゾールカプセルの処方が追加され、最終的に処方 1 ～ 4 のように調整された。

9 月 6 日の診察にて経過良好とのことから、治療は同じ処方で継続された。

本日 9 月 13 日、昨夕より四肢のむくみと尿の泡立ちがひどくなったと自覚したため、かかりつけ薬局へ相談に訪れた。対応した薬剤師は患者からの聞き取りに加え、9 月 6 日の検査値を確認した。

(聞き取り内容)

• 処方 1 のお薬は以前と変わらず飲んでいる。
• 処方 2 のお薬は全て残っている。
• 処方 3 のお薬は残っていない。
• 処方 4 のお薬は全て残っている。

今回の患者の主訴である四肢のむくみと尿の泡立ちについて、腎臓内科医に提案する内容として適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. シクロスポリンの血中濃度測定
2. イトラコナゾールの血中濃度測定
3. 処方 1 の中止
4. 処方 2 及び処方 4 の開始
5. 処方 4 の開始

　解 説　　　　　

処方 2 のイトラコナゾールが CYP 3A4 代謝阻害し、シクロスポリン併用時にシクロスポリンの血中濃度を高めるため、それを考慮して処方 3 ではシクロスポリンの用量が少なく設定されていました。

ところが、聞き取り内容から処方 2 を飲んでいなかったということなので、9/7 以降、シクロスポリンの血中濃度が低い状態が続いていたと考えられます。その結果、腎機能が悪化したことを反映して、昨夕から四肢のむくみと尿の泡立ちがひどくなっていると推測されます。

とはいえ、全く違う理由もありえるので、シクロスポリンの血中濃度測定を行うべきです。また、ネフローゼ症候群の治療を中断してはいけないので、処方 4 の開始を提案するのが適切です。

以上より、問 329 の正解は 1,5 です。

28歳女性。体重50kg。5年前に双極性障害と診断され、近隣の精神科通院加療中であった。

炭酸リチウム800mg(21.6mEq)/日の内服でコントロール良好であった(血清リチウム濃度：0.8～1.0mEq/L)が、夫と口論になりその後希死念慮を認めた。

翌朝午前5時ごろに炭酸リチウム錠200mgを100錠過量服用した。その後、夫からの通報で救急搬送され、直ちに経鼻胃管による胃洗浄等の処置を施したが心電図でQT延長を認めたことから、リチウム中毒を疑い、入院の上で同日16時より持続的血液透析(CHD)を開始した。

来院時に1.6mEq/Lであった血清リチウム濃度はCHD開始時には3.6mEq/Lに上昇していた。その後、20時、22時、翌日12時に採血と心電図検査を実施した。

患者の経過を図に示す。

(来院時所見等)

血圧 75/45mmHg、脈拍 92拍/分、QTc(Bazett補正式) 0.455秒 (基準値：0.36秒以上0.44秒未満)、血清リチウム濃度 1.6mEq/L (有効治療域：0.6～1.2mEq/L)、血清クレアチニン 0.75mg/dL、Na 140mEq/L、K 3.8mEq/L

CHDは第2病日12時に離脱、経過観察とした。第3病日12時の心電図ではQTcは0.431秒にまで改善し、患者の容態も安定した。

担当薬剤師のこの患者に対するアセスメント等として適切なのはどれか。2つ選べ。

ただし、CHD離脱によって炭酸リチウムの全身クリアランスは半分になること、炭酸リチウムの分布容積はCHDによらず0.84L/kgとする。

1. 服用した炭酸リチウムの半分に相当する量が吸収されていた。
2. 腸に達した炭酸リチウム除去のための薬用炭投与は無効である。
3. CHDの離脱時には心電図は正常化している。
4. リチウムの体内動態は非線形性を特徴とする。
5. 第3病日12時の血清リチウム濃度は0.5mEq/L未満と推定される。

　解 説　　　　　

解なしのため、解説なし

60 歳男性。約 30 分前に胸痛を訴え、近隣病院の救急センターに搬送された。搬送時に意識障害が認められ、心拍 40 拍/分、血圧 80/50 mmHg であった。

医師はこれらの症候が不整脈に伴う心拍出量低下で生じていると判断し、アトロピンによる緊急治療を開始することにした。

救急担当薬剤師が即座に患者のお薬手帳から常用薬を確認したところ、アトロピンの使用にあたり、注意が必要な疾患に罹患している可能性が考えられた。その疾患の治療薬はどれか。2 つ選べ。

1. チペピジンヒベンズ酸塩錠
2. テプレノンカプセル
3. ブリモニジン酒石酸塩点眼液
4. シロドシン錠
5. トピロキソスタット錠

　解 説　　　　　

選択肢 1 ですが
チペピジンは、非麻薬性中枢性鎮咳薬 です。アトロピンの使用にあたり、特に考慮不要と考えられます。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
テプレノンは、防御因子増強薬です。アトロピンの使用にあたり、特に考慮不要と考えられます。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3,4 は妥当です。
緑内障治療薬ブリモニジン、及び 前立腺肥大症治療薬シロドシンです。共に抗コリン薬を使用する際に注意が必要な疾患といえます。

選択肢 5 ですが
トピロキソスタットはプリン骨格を有さない 選択的キサンチンオキシダーゼ阻害薬です。高尿酸血症治療薬です。アトロピンの使用にあたり、特に考慮不要と考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 3,4 です。

75 歳女性。入院して大腸ポリープ切除術を施行することになった。この病院では、入院前にあらかじめ入院支援センターで薬剤師により持参薬のチェックなどを行うことになっている。

また、大腸ポリープ切除術のクリニカルパスには手術当日から創部感染予防の目的でセフメタゾールナトリウム静注用と発熱予防目的でアセトアミノフェン錠を投与することが記載されていた。

入院支援センターの薬剤師が聞き取り調査を行ったところ、以下の情報が得られた。

薬剤師が医師に提案する内容として適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. アムロジピン錠の中止
2. ワルファリンカリウム錠の変更
3. シンバスタチン錠の中止
4. セフメタゾール注の変更
5. アセトアミノフェン錠の変更

　解 説　　　　　

手術前なので、ワルファリンカリウム錠の休薬、変更の提案は適切です。

また、アレルギー歴から βーラクタム系 である ペニシリン系抗生物質で 発疹をおこしているため、同じく β ー ラクタム系の セフメタゾール は変更する提案が適切と考えられます。

以上より、問 332 の正解は 2,4 です。

79 歳男性。体重 50 kg。うっ血性心不全にて通院治療中である。全身倦怠感と呼吸困難を訴えているため、救急搬送された。血液検査を行ったところ、血清ナトリウム濃度が 120 mEq/L であった。

意識障害と嘔吐症状があることから、塩化ナトリウムを静注することになった。

塩化ナトリウム注射液は、3 %の高張液とし、輸液ポンプを用いて、30 mL/h の投与速度で開始し、2 時間ごとに血清ナトリウム濃度を測定し、その濃度に応じて投与量を適宜調節した。

3 % 塩化ナトリウム注射液の調製方法について、最も適切なのはどれか。1 つ選べ。なお、注射製剤の過量充てん分は考慮しないものとする。

1. 生理食塩液 500 mL に、塩化ナトリウム注射液 10 % (1 管、20 mL) を 3 管注入し均等混和
2. 生理食塩液 300 mL (500 mL ボトルから注射器で、200 mL捨てる) に、塩化ナトリウム注射液10 % (1 管、20 mL) を 10 管注入し均等混和
3. 生理食塩液 420 mL (500 mL ボトルから注射器で、80 mL捨てる) に、塩化ナトリウム注射液10 % (1 管、20 mL) を 4 管注入し均等混和
4. 生理食塩液 400 mL (500 mL ボトルから注射器で、100 mL 捨てる) に、塩化ナトリウム注射液10 % (1 管、20 mL) を 6 管注入し均等混和
5. 生理食塩液 340 mL (500 mLボトルから注射器で、160 mL 捨てる) に、塩化ナトリウム注射液10 % (1 管、20 mL) を 8 管注入し均等混和

　解 説　　　　　

3 % 塩化ナトリウム注射液を作るために、生理食塩水 (0.9% 食塩水) に 10% 塩化ナトリウム注射液を加えています。※生理食塩水が 0.9% 食塩水であることは基礎知識です。

3% 塩化ナトリウム注射液であれば
1L = 1000mL 中に 塩化ナトリウムは 30g 含まれます。

選択肢 1 が正解と仮定します。
500mL の生理食塩水には 4.5g の食塩が含まれます。10% 塩化ナトリウム注射液を 60mL 加えると、全体の容積は 500 + 60 = 560 mL、含まれる食塩量は 4.5 + 6 = 10.5 g です。1000 mL 中には 20g ぐらいしか塩化ナトリウムが含まれません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 が正解と仮定します。
300mL 生理食塩水には 2.7g 食塩入りです。10% 塩化ナトリウム注射液 200 mL 加えると、全体の容積は 500 mL です。含まれる食塩量は 2.7 + 20 = 22.7g です。1000 mL 中に 45.4g 含まれるため、濃いです。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 が正解と仮定します。
420mL 生理食塩水に、3.78g 食塩入りです。10% 塩化ナトリウム注射液 80 mL 加えると、全体の容積は 500 mL です。含まれる食塩量は 3.78 + 8 = 11.78g です。1000 mL 中に 23.56g で少し足りません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 が正解と仮定します。
400mL 生理食塩水に 3.6g 食塩入りです。10% 塩化ナトリウム注射液 120 mL 加えると、全体の容積は 520 mL です。含まれる食塩量は 3.6 + 12 = 15.6 g です。15.6 の 2 倍弱が丁度 30g なので、妥当です。

選択肢 5 が正解と仮定します。
340mL 生理食塩水に 3.06g 食塩入りです。10% 塩化ナトリウム注射液 160 mL 加えると、全体の容積は 500 mL です。含まれる食塩量は 3.06 + 16 = 19.06g です。1000 mL 中に 38.12g となり、濃いです。選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 4 です。

類題 99-338
https://yaku-tik.com/yakugaku/99-338/

58 歳女性。2 ケ月前に全身性エリテマトーデスによるループス腎炎と診断され、薬物治療を継続中である。以下の処方箋並びに検査結果を持って薬局を訪れた。

患者から体調について、最近、手足のだるさやこわばり症状があることを聴取した。

また、吐き気や下痢症状はないことを確認した。薬剤師は副作用を疑い、処方医に疑義照会したところ、対策案を依頼された。提案する事項として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. ニカルジピンの中止
2. アトルバスタチンの中止
3. アゾセミドの追加
4. 塩化カリウムの追加
5. スピロノラクトンの追加

　解 説　　　　　

検査値 及び 手足のだるさ、こわばり症状から 薬剤性の低 K 血症が疑われます。この原因としてニカルジピン、アトルバスタチンは考えづらく、中止は不適切です。選択肢 1,2 は誤りです。

対策案としては、塩化カリウム追加、K 保持の作用を持つスピロノラクトンの追加が適切と考えられます。アゾセミドはループ利尿薬なので、アゾセミドの追加では低 K 血症を促進させるおそれがあり、不適切です。選択肢 3 は誤りです。

以上より、正解は 4,5 です。

66 歳男性。身長 168 cm、体重 57 kg。10 年前からアルコール性肝炎及び無症候性脳梗塞で病院に定期通院の中、前回の診察で逆流性食道炎と診断され、ファモチジンが処方された。前回より 1 ケ月経過した今回の受診時においても、逆流性食道炎の症状が続いていた。

以下に、直近の処方並びに前回、今回の検査結果及び患者からの聞き取り内容を示す。

(聞き取り内容)

• 手足のむくみについては、自覚していますが悪化したとは思いません。
• 気がついたら青あざが出来ていました。

検査値並びに聞き取り内容に基づくこの患者の最近 1 ケ月間に関する担当薬剤師のアセスメントとして最も適切なのはどれか。1 つ選べ。

1. ファモチジンによる血小板減少が疑われる。
2. ウルソデオキシコール酸による肝機能改善が認められる。
3. チクロピジンによる汎血球減少が疑われる。
4. ニフェジピンは CCr に基づいて 10 mg に減量すべきである。
5. バルサルタンによる横紋筋融解症が疑われる。

　解 説　　　　　

この 1 ヶ月で大きな変化が見られるのが赤血球、血小板です。

選択肢 1 は妥当です。
検査値に加え、気がついたら青あざが出来ていた　という聞き取りにも対応します。ファモチジンの服薬中止 及び 逆流性食道炎に関して代替薬を提案すべき症例と考えられます。

選択肢 2 ですが
AST、ALT にわずかな減少が見られますが「気がついたら青あざが出来ていた」という聞き取り内容との関連性がありません。選択肢 2 は不適切と考えられます。

選択肢 3 ですが
「汎血球減少」であれば、白血球数ももう少し減少が見られるはずではないかと思われます。また、チクロピジンは 10 年前の脳梗塞以降ずっと服用していたと考えられるため、最近 1 ヶ月間に関するアセスメントとしては不適切です。選択肢 3 は不適切です。

選択肢 4 ですが
ニフェジピンといえば、CYP 3A4 代謝なので、肝代謝型の薬です。腎機能を示す CCr に基づく減量は不適切です。選択肢 4 は不適切です。

選択肢 5 ですが
筋肉痛、脱力感などが見られるわけではなく、横紋筋融解症は疑われないと考えられます。選択肢 5 は不適切です。

以上より、正解は 1 です。