64 歳男性。身長 168 cm、体重 62 kg。血圧 135/80 mmHg。飲酒習慣あり。パーキンソン病及び高血圧症と診断され、処方 1 及び処方 2 の薬剤を服用中である。

最近、パーキンソン病が進行し、wearing-off 現象を頻回に起こすようになったため、処方 3 が追加となり、患者家族が薬局に処方箋を持参した。

問206

処方 3 の薬剤の服用開始にあたり、薬剤師の対応として適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. レボドパ製剤を 1 日 3 錠から 1 錠へ減量するように医師に提案する。
2. アムロジピン錠の中止を医師に提案する。
3. チーズ、ビール、赤ワインを大量に摂取した場合、血圧上昇を起こす可能性があることを患者家族に説明する。
4. 幻覚があらわれた場合、すぐに病院を受診するように患者家族に説明する。
5. wearing-off 現象が改善したら、処方 3 を中止してよいことを患者家族に説明する。

問207

ドパミンは、FAD (フラビンアデニンジヌクレオチド) を補酵素としてモノアミン酸化酵素 B (MAO_B) により代謝される。この代謝反応は、以下の図に示す機構で進行すると考えられている。

セレギリンはこの補酵素と共有結合を形成することで MAO_B を不可逆的に阻害する。反応 ① の過程でドパミンの水素 ア は、セレギリンにおいては水素 イ に相当する。

以下の記述のうち、正しいのはどれか。2 つ選べ。ただし、図中の FAD の化学構造は R として一部省略している。

1. 反応 ① において、FAD は還元剤として働く。
2. 反応 ② は、置換反応である。
3. 反応 ③ において、カテコール骨格をもつイミンが生成する。
4. 反応 ④ で生成する「代謝物」は、カテコール骨格をもつ第一級アミンである。
5. セレギリンは炭素 ウ で補酵素と共有結合を形成する。

　解 説　　　　　

問206

wearing-off 現象とは、薬効の持続時間が短くなる現象です。処方 3 のセレギリンは、MAO ‒ B 阻害薬です。分泌されたドパミンの分解を抑制し、脳内のドパミン濃度を高めます。薬効持続時間延長による wearing – off 現象の改善を意図した処方です。

選択肢 1 ですが
セレギリンによりドパミン濃度をあげようとしている処方意図と矛盾する提案です。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
降圧剤であるアムロジピンにより血圧が正常範囲内に保たれていると考えられる状況です。そのため、アムロジピンの中止を提案すべきではありません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当です。
薬物がチーズ、ビール、赤ワインに多く含まれるチラミンの分解を妨害するため、血圧上昇、動悸などが現れることがあります。 

選択肢 4 は妥当です。
幻覚はドパミン過剰による副作用の可能性があります。処方変更や用量調節をすべき症状です。

選択肢 5 ですが
wearing – off 現象が改善しても中止してはいけません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 206 の正解は 3,4 です。

問207

選択肢 1 ですが
FAD は水素を得ています。水素を得るのは「還元」です。自身が還元されているのだから、相手を酸化しています。従って、反応 ① において、FAD は「酸化剤」として働いています。還元剤ではありません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
反応 2 は N の孤立電子対が 炭素に攻撃することで N ー C 間に結合が形成されています。求核「付加」反応です。求核「置換」反応ではありません。求核置換反応であれば、脱離基が脱離して「置換」されます。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当です。
反応 ③ の結果、次の図でカテコール骨格をもつイミンが生成されていることがわかります。

選択肢 4 ですが
イミンの加水分解で、カテコール骨格を持つアルデヒドとアンモニアができます。「カテコール骨格をもつ第一級アミン」ではありません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。
セレギリンは MAO に酸化された後、補酵素 FAD と共有結合を形成します。

以上より、問 207 の正解は 3,5 です。

55 歳女性 (閉経後)。身長 160 cm、体重 52 kg。血圧 135/70 mmHg。高血圧症にて、処方 1 の薬剤を服用している。

今回、1 ケ月前よりほてりや発汗、不眠症状等があり、更年期障害を疑い婦人科クリニックを受診した。その後、以下の追加処方箋を持参して、かかりつけ薬局を訪れた。

問208

処方2の薬剤の服用開始にあたり、患者への説明内容として適切でないのはどれか。1 つ選べ。

1. 下肢の疼痛・浮腫、息切れ等が出現した際は、連絡すること。
2. 血圧が低下する場合があること。
3. 手術前には休薬を検討する必要があること。
4. 投与開始後は、定期的に乳房検診並びに婦人科検診を行う必要があること。
5. 骨折のリスクが上がること。

問209

後日、同患者が再び来局し、不安やイライラが強いことから漢方薬を紹介してほしいと依頼された。この患者に加味逍遙散^(注)を紹介したが、この漢方薬を長期服用する場合、留意すべき副作用として腸間膜静脈硬化症が報告されている。

(注) サイコ、シャクヤク、トウキ、ソウジュツ、ブクリョウ、サンシシ、ボタンピ、カンゾウ、ショウキョウ、ハッカから構成される処方

この副作用の原因と考えられる生薬として正しいのはどれか。1 つ選べ。なお、写真左下のスケールバーは 1 cm である。

　解 説　　　　　

問208

処方 2 はホルモン補充療法で用いられるエストロゲン製剤です。本症例では、更年期障害に対する女性ホルモン補充の意図と考えられます。

選択肢 1 は妥当です。
血栓症の可能性が疑われる症状についての記述です。

選択肢 2 は妥当です。
エストロゲンの血管拡張作用に関連した記述です。

選択肢 3 は妥当です。
血栓症のリスク軽減のため、治療上の有益性を考慮した上で休薬検討します。

選択肢 4 は妥当です。
1 ~ 2 年毎の受診が推奨されています。

選択肢 5 ですが
閉経 → 女性ホルモン減少 → 骨粗しょう症のリスク上昇　という流れをふまえれば「エストロゲン製剤投与によって、骨折リスクは下がる」と考えられます。骨折リスクが「上がる」わけではありません。選択肢 5 は不適切です。

以上より、問 208 の正解は 5 です。

問209

山梔子 (さんしし) を含む漢方薬の長期間内服 (目安は 5 年以上) で、腸間膜静脈硬化症の発症リスクが高くなることが知られています。

腸間膜静脈硬化症は、大腸壁内から腸間膜の静脈に石灰化が生じ、静脈還流障害により腸管の慢性虚血性変化をきたす疾患です。静脈硬化性大腸炎とも呼ばれます。

本問は「写真からサンシシを選んでください」という問題です。加味逍遙散の構成生薬は注に与えられており、構成生薬のどれかが写真になっているという推測で考えてよい問と思われます。

サンシシは 2 です。やや近い過去問で既出なので、サンシシを探せばいいとわかれば、判断できた人が多かったと思われます。

以上より、問 209 の正解は 2 です。

類題 106-108 
https://yaku-tik.com/yakugaku/106-108/

43 歳男性。身長 170 cm、体重 75 kg。双極性障害で処方 1 の薬剤を服用していた。抑うつ症状が再燃してきたため、今回、処方 2 が追加された処方箋と以下の検査値が記載された情報用紙を持って患者が来局した。

問210

バルプロ酸やラモトリギンは、どちらもグルクロン酸転移酵素で代謝される。ラモトリギンのグルクロン酸抱合体の構造として正しいのはどれか。1 つ選べ。

問211

この処方に関し、医師へ疑義照会する内容として、適切なのはどれか。1 つ選べ。

1. バルプロ酸 Na 徐放錠 200 mg の投与量を、1 日 200 mg に減量する。
2. バルプロ酸 Na 徐放錠 200 mg の投与量を、1 日 1200 mg に増量する。
3. ラモトリギン錠の投与量を、1 日 50 mg に増量する。
4. ラモトリギン錠の用法を、朝食後 2 時間以降投与に変更する。
5. ラモトリギン錠の用法を、隔日投与にする。

　解 説　　　　　

問210

ウロン酸は、主鎖末端のヒドロキシメチル基 (-CH₂OH) が、カルボキシル基 (-CO₂H) に変わったカルボン酸の総称です。ウロン酸の代表例はグルクロン酸です。また、グルクロン酸が糖誘導体の一種であることは基礎知識です。

選択肢の中で「糖誘導体らしい構造である O を含む 6 員環」があるのは選択肢 1,2 です。そして、6 員環構造から COOH が伸びているのは選択肢 2 です。

以上より、問 210 の正解は 2 です。

問211

バルプロ酸ナトリウム併用時におけるラモトリギンの用法について知っているかという問題です。ラモトリギンは定められた用法・用量を超えて投与した場合に皮膚障害の発現率が高くなります。用法・用量では、効能・効果や併用する薬剤により投与量や増量間隔が細かく規定されている薬剤です。

バルプロ酸ナトリウム併用時は
通常、ラモトリギンとして最初の 2 週間は 1 回 25 mgを隔日に経口投与し、次の 2 週間は 1 日25mgを 1 日 1 回経口投与する。 その後は、 1 ～ 2 週間毎に 1 日量として 25 ～ 50 mg ずつ漸増する。という用法・用量になります。

従って、選択肢 5 が妥当です。

以上より、問 211 の正解は 5 です。

類題　108-306307
https://yaku-tik.com/yakugaku/108-306/

57 歳男性。身長 175 cm、体重 63 kg。患者は大腸がんの治療で、3 ケ月前より病院で FOLFIRI 療法(イリノテカン注、レボホリナート注、フルオロウラシル静脈注射、フルオロウラシル持続注射)を施行していた。

持続注射が辛いとの患者の訴えがあり、XELOX 療法 (カペシタビン・オキサリプラチン療法) に変更され、今回、患者が処方 1 及び処方 2 の処方箋を持って、来局した。

その際、患者から、「最近手のひらが赤くなって痛くなってきた」、「点滴をした日は手にしびれも現れる」、「副作用がとても心配である」との訴えがあった。

問212

この患者への薬局薬剤師の指導内容として適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 手の赤みや痛みの症状は一過性ですぐに良くなるので、心配ありません。
2. 手の赤みや痛みの症状がなくなっても、処方 2 の薬を指示どおり継続して塗布してください。
3. 点滴治療をした日に手のしびれを感じた際は、冷水でよく冷やしてください。
4. 手のしびれは数日後に軽快しますが、ひどく痛みが続く場合は、医師に連絡してください。
5. 激しい下痢が生じた場合は、市販の下痢止めを服用して、処方 1 の薬を継続して服用してください。

問213

カペシタビンは、段階的にフルオロウラシルに代謝されるプロドラッグである。体内におけるカペシタビンの代謝を示した下図に関する記述のうち、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. カペシタビンの点線で囲った構造は、分子の疎水性を高める。
2. A は二酸化炭素 (CO₂) である。
3. B の糖部は D – リボースである。
4. C の点線で囲った酸素原子は、水に溶けている酸素分子 (O₂) に由来する。
5. 加リン酸分解で生じる D の構造式はである。

　解 説　　　　　

問212

【カペシタビンの基礎知識】
カペシタビン（ゼローダ）は、代謝拮抗薬の一種です。肝臓及び腫瘍細胞で代謝を受け５－FU へと代謝活性化されて効果を示します。使用の際には、手足症候群予防のために厚めの靴下を履くように患者に説明します。手足症候群の代表的症状は、手のひら、足の裏が赤くなる、痛みが生じる、かかとがカサカサするなどです。ヒルドイド軟膏などが対処療法として用いられます。

選択肢 1,2 ですが
カペシタビン使用に伴う手足症候群についての記述です。「一過性ですぐ良くなる」という記述は不適切と考えられます。症状がなくなっても保湿外用剤は継続して使用します。選択肢 1 は誤りです。選択肢 2 は妥当です。

選択肢 3,4 ですが
カペシタビン使用に伴う末梢神経障害についての記述です。冷やすと症状悪化することがあります。冷たいものを避けるように指導します。「手のしびれを感じた際は、冷水でよく冷やしてください」という記述は不適切です。急性神経障害は通常数日程度でおさまりますが、持続性の神経障害がおきることもあるため、ひどく痛みが続く場合は医師に連絡するよう指導します。選択肢 3 は誤りです。選択肢 4 は妥当です。

選択肢 5 ですが
カペシタビン使用に伴い、激しい脱水症状に至る下痢がおきることがあるため、投与中止して対処が必要です。そのため「激しい下痢が生じた場合は、市販の下痢止めを服用し…継続して服用」は不適切です。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 212 の正解は 2,4 です。

類題　108-208209
https://yaku-tik.com/yakugaku/108-208/

問213

選択肢 1 は妥当です。
点線で囲った構造がなかったとすると末端に NH2 があるアミンになります。アミン が アミドになっているので、分子の疎水性を高めていると考えられます。

選択肢 2 は妥当です。
アミンの保護基として知られるカルバメート (RNCOOR’) の脱保護と類似の反応です。

選択肢 3 ですが
リボースの構造は基礎知識です。そして、リボースと比較すると、B は糖の左上部分に OH がありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
水に溶けている酸素ではなく、水の 酸素原子と考えられます。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
「加リン酸分解」なので、リン酸が付与されて PO が含まれるはずです。選択肢の構造には P が見当たらないため、選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 213 の正解は 1,2 です。

65 歳女性。腰背部痛のため近隣の整形外科クリニックを受診したところ、骨粗しょう症と診断され、以下の処方箋を持って薬局を訪れた。

問214

処方薬を使用する際に、定期的に検査する必要がある項目はどれか。1 つ選べ。

1. エルデカルシトールの血中濃度
2. 血清カルシウム
3. 血中 TSH (甲状腺刺激ホルモン)
4. 血清カリウム
5. 血糖

問215

処方されたエルデカルシトール (C₃₀H₅₀O₅) に関する記述として誤っているのはどれか。1 つ選べ。

1. 共役トリエン構造をもち、遮光保存が必要である。
2. ステロイド骨格を構成する環状構造の一部が開裂した構造をもつ。
3. C 環と D 環の結合は、trans 配置である。
4. 本品は炭素数 30 に対しヒドロキシ基を 4 つ含み、水に溶けやすい。
5. 標的受容体と結合する際、ヒドロキシ基は水素結合の形成に関与する。

　解 説　　　　　

問214

エルデカルシトールは、活性型ビタミン D₃ 誘導体です。カルシウムの吸収を促進することなどにより作用します。血中濃度測定は不要です。高カルシウム血症に注意が必要な薬です。本剤投与中は血清カルシウム値を定期的 (3 ～ 6 カ月に 1 回程度) に測定し、異常が認められた場合には直ちに休薬し、適切な処置を行うようにします。

以上より、問 214 の正解は 2 です。

問215

エルデカルシトールが「活性型ビタミン D 製剤」であることは基礎知識です。そして、ビタミンの中で D,A,K,E は脂溶性ビタミンです。これらの知識から「水に溶けやすい」わけではないと判断できるのではないでしょうか。

以上より、問 215 の正解は 4 です。