55 歳男性。身長 175 cm、体重 81 kg。3 年前に健康診断で高血糖を指摘され、近医を受診したところ、2 型糖尿病と診断された。経口血糖降下薬による治療を受けていたが、血糖コントロールが不良のため、6 ヶ月前よりインスリン注射開始となった。

今回、かかりつけ薬剤師が薬剤を交付する際にフィジカルアセスメントを行ったところ、注射部位に軽い硬結が認められた。

(身体及び検査所見)

血圧 118/68 mmHg、AST 15 IU/L、ALT 16 IU/L、γ-GTP 32 IU/L、血清クレアチニン 1.06 mg/dL、eGFR 57.6 mL/min/1.73m²、空腹時血糖 110 mg/dL、HbA1c 6.6 %、TG(トリグリセリド) 190 mg/dL、総コレステロール 208 mg/dL、HDL-C 44 mg/dL、LDL-C 90 mg/dL、尿酸 7.4 mg/dL、尿糖 (－)、尿蛋白 (－)、尿中ケトン体 (－)

問286

この患者に対するインスリン注射に関する指導の内容として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. インスリンによる治療中は、食事療法を中止する。
2. 使用開始後の超速効型インスリンペン型製剤は、室温で保管する。
3. 現在の状態では、持効型溶解インスリン注射をやめても良い。
4. 硬結防止のために、注射部位は前回の注射部位から少なくとも 2 ～ 3 cm 離す。
5. 低血糖症状を感じたらすぐに横になって休む。

問287

今回の身体所見と検査結果を基に、糖尿病合併症や併存症の進展の防止のために、追加が望ましい薬物はどれか。2 つ選べ。

1. ヒドロクロロチアジド
2. アトルバスタチン
3. ペマフィブラート
4. トピロキソスタット
5. グリメピリド

　解 説　　　　　

問286

選択肢 1 ですが
食事療法は継続します。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。

選択肢 3 ですが
HbA1c （基準値 5.5 % 未満）に注目すると、継続すべきと考えられます。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。

選択肢 5 ですが
まずブドウ糖補給です。休んでる場合じゃないです。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 286 の正解は 2,4 です。

問287

高めの検査値と、対応する薬を選べるか、という問題です。

血圧、肝機能、LDL – C に問題ないため
ヒドロクロロチアジド、アトルバスタチンは不要です。

また、インスリン使っているから、血糖に更に追加は不要と考えられるため、グリメピリドも不要です。

・TG の基準値 30~149 よりも少し高め → ペマフィブラート
・尿酸 の基準値 7.0 mg/dL 以下 よりも少し高め → トピロキソスタット

の追加が妥当です。

以上より、問 287 の正解は 3,4 です。

32 歳女性。身長 166 cm、体重 54.0 kg、体表面積 1.6 m²。急性前骨髄球性白血病 (acute promyelocytic leukemia：APL) と診断され、入院の上でトレチノイン(内服)、イダルビシン(静注)、シタラビン(静注)による寛解導入療法を施行することになった。

入院時の持参薬、検査結果及び既往歴は次のとおりである。

(検査結果)

白血球 3,600/μL、好中球 1,000/μL、リンパ球 1,300/μL、骨髄球 960/μL、単球 340/μL、赤血球 298×10⁴/μL、血小板 2.7×10⁴/μL、Hb 8.7 g/dL、CRP 2.3 mg/dL、血清アルブミン 3.6 g/dL、総コレステロール 170 mg/dL、LDL-C 100 mg/dL、TG (トリグリセリド) 100 mg/dL、BUN 18 mg/dL、血清クレアチニン 0.8 mg/dL、クレアチニンクリアランス 86 mL/min

(既往歴)

26歳時に逆流性食道炎、30歳時に軽度脳梗塞(軽快)

問288

化学療法の開始にあたり病棟担当薬剤師が確認すべき内容として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. ラベプラゾール Na 錠の中止
2. クロピドグレル錠の中止
3. ベタメタゾンリン酸エステル Na 点眼液の追加
4. 炭酸水素ナトリウム錠の追加
5. フィルグラスチム (遺伝子組換え) 注射液の追加

問289

今回の治療開始後 10 日目より、体重増加、発熱、及び呼吸困難が認められた。その際の対処として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 寛解導入療法薬を休薬する。
2. メチルプレドニゾロンを投与する。
3. シクロホスファミドを投与する。
4. メトトレキサートを投与する。
5. イマチニブを投与する。

　解 説　　　　　

問288

血小板数が基準値よりも低く、さらに今から抗がん剤であらゆる細胞をたたく治療を行うので、より血小板数が下がることが予想されます。血液凝固を抑制するクロピドグレルは、中止すべきと考えられます。

食道炎の既往、これからの治療でのダメージを予想すると、ラベプラゾールは中止すべきではなく、また、十分ラベプラゾールで胃酸中和されることが予想されるため、炭酸水素ナトリウムの追加は特に不要と考えられます。選択肢 1,4 は誤りです。

これから抗がん剤治療で、あらゆる細胞をたたく段階なので、フィルグラスチムの追加は不要と考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 288 の正解は 2,3 です。

問289

APL 分化症候群に関する記述です。APL 分化症候群とは、レチノインや亜砒酸投与により引き起こされる、白血球増加、発熱、呼吸困難などの症状のことです。APL 細胞のインテグリンの発現が亢進し、組織内に遊走しやすくなるとともに，分化誘導に伴う種々のケモカイン放出によるものと考えられています。

休薬し、ステロイド投与で対応します。

以上より、問 289 の正解は 1,2 です。

22 歳女性。身長 163 cm、体重 39 kg。希死念慮があり、市販薬を大量に服用した。自室でぐったりしているところを母親が発見し、救急搬送となった。

部屋には、1 箱 20 錠入包装の鎮痛剤 (1 錠中アセトアミノフェン 300 mg 含有) の空箱 2 箱と 40 錠分の空の PTP シートがあり、アルコール飲料の 350 mL 缶が多数散乱していた。

母親の話から、服用後約 7 時間程度経過していることがわかった。病院到着時、バイタルサインの大きな問題はなかった。

問290

この患者の病態及び治療に関する記述として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. 肝細胞の脂肪変性が見られる。
2. アセトアミノフェンの代謝物が肝細胞を障害している。
3. 低栄養がアセトアミノフェンの毒性を増強している。
4. 薬用炭の経口投与が有効である。
5. アドレナリンの筋注が必要である。

問291

救急科において、医師と薬剤師により治療方針に関するカンファレンスが行われた。対応として誤っているのはどれか。1 つ選べ。

1. 患者がアルコールを当日飲んでいたかどうかを母親に確認する。
2. 解毒剤投与の前に、胃洗浄を優先して実施する。
3. 患者の治療経過のモニターとして、肝機能検査を実施する。
4. 血中アセトアミノフェン濃度を測定する。
5. 解毒剤は特異な匂いがあるため、投与時はソフトドリンクなどに混合する。

　解 説　　　　　

問290

アセトアミノフェンは、通常はグルタチオン抱合を受けて代謝されて無毒化されます。しかし、大量のアセトアミノフェンを摂取すると、グルタチオンが枯渇し別の代謝経路により代謝されることで、N－アセチル－p－ベンゾキノンイミンが生成され毒性を示します。（98-236　アセトアミノフェン中毒）。

低栄養の場合、グルタチオンの枯渇が速く、毒性の増強につながると考えられてます。

以上より、問 290 の正解は 2,3 です。

ちなみに
薬用活性炭の投与は，薬毒物服用から１時間以内が有効とされています。

問291

服用後７時間程度経過していることから、いまさら胃洗浄してもあまり意味があるとは思えません。解毒剤（N – アセチルシステイン）の投与を優先すべきです。選択肢 2 は誤りです。

以上より、問 291 の正解は 2 です。

49 歳男性。身長 162 cm、体重 50 kg。高血圧症治療のため、かかりつけ内科受診中。降圧効果が思わしくないため、大学病院を紹介受診し精査のため入院となった。精査の結果、両側副腎の腫大が認められたが手術適応はなかった。血液検査の結果から、ARR^(注) を求めたところ、298 であった。

(身体所見及び検査値)

血圧 158/94 mmHg、TG (トリグリセリド) 147 mg/dL、総コレステロール 180 mg/dL、PRA (血漿レニン活性) 0.43 ng/mL/hr (仰臥位安静、基準値：0.2～2.7ng/mL/hr)、PAC (血漿アルドステロン濃度) 128 pg/mL (仰臥位安静、基準値：29.9～159pg/mL)、空腹時血糖 118 mg/dL、尿酸 6.8 mg/dL、K 3.5 mEq/L、HbA1c 6.5%、血清クレアチニン 1.5 mg/dL、尿糖 (－)、尿蛋白 (＋)、eGFR 40.7 mL/min/1.73m²、

(注) ARR：アルドステロン濃度/レニン活性比 (基準値：200 以下)

(紹介状を記載した医師からのコメント抜粋)

服用薬アムロジピン錠 5 mg 1 回 1 錠朝食後。当院以外受診なし。以前、にきび治療のための抗アンドロゲン薬で女性化乳房を認めた。味の濃い味噌汁などを好み、塩分摂取量が多い。

問292

本症例で、高血圧が持続した場合、合併しやすい病態はどれか。2 つ選べ。

1. 下垂体腫瘍
2. 大動脈解離
3. 脳梗塞
4. 前立腺がん
5. 褐色細胞腫

問293

血圧コントロールのために追加する薬物として、最も適切なのはどれか。1 つ選べ。

1. スピロノラクトン
2. ヒドロクロロチアジド
3. エプレレノン
4. エサキセレノン
5. ビソプロロールフマル酸塩

　解 説　　　　　

問292

高血圧が持続した場合に合併しやすい病態なので、血管系のイベントを選べばよいです。大動脈解離と脳梗塞が妥当です。

以上より、問 292 の正解は 2,3 です。

問293

低 K、レニン活性が低め、アルドステロン濃度高め　という点から、副腎腫大も含め、原発性アルドステロン症　を背景とした、二次性高血圧　という捉え方でよいと思われます。そのため、抗アルドステロン薬として、スピロノラクトンがまず浮かびます。また、エサキセレノンも選択肢です。

抗アンドロゲン薬での副作用歴があるため、選択的ミネラルコルチコイドブロッカーであるエサキセレノンが妥当と考えられます。

以上より、問 293 の正解は 4 です。

72 歳男性。身長 167 cm、体重 75 kg。独居。喫煙 40 本/日、飲酒ビール 1 L/日。15 年前に血圧が高いことを指摘され、2 年間薬物療法を行ったが、自己中断した。6 ヶ月前に心筋梗塞を発症し、1 ヶ月の入院加療を行った。

高血圧症、脂質異常症、心筋梗塞のため以下の処方による治療とともに、食事療法、運動療法、禁煙の指導を受けている。なお、今回の来院時の検査値は以下のとおりであった。

(検査値)

血圧 136/86 mmHg、K 4.5 mEq/L、血清アルブミン 4.6 g/dL、AST 28 IU/L、ALT 38 IU/L、γ-GTP 78 IU/L、血清クレアチニン 0.9 mg/dL、BUN 15 mg/dL、総コレステロール 198 mg/dL、LDL-C 119 mg/dL、HDL-C 55 mg/dL、TG (トリグリセリド) 120 mg/dL

問294

この患者の治療に関する記述として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. 心不全の発症や進展を抑制する目的で、エナラプリルが処方されている。
2. 心筋梗塞後の心室性不整脈を抑制する目的で、アムロジピンが処方されている。
3. 心筋梗塞後の胸痛を緩和する目的で、アスピリンが処方されている。
4. 薬剤性消化性潰瘍を防止する目的で、ラベプラゾールが処方されている。
5. HDL-C を低下させる目的で、アトルバスタチンが処方されている。

問295

この患者に対して薬剤師が行う指導として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 禁煙補助剤を利用する。
2. タンパク質制限食品を利用する。
3. 1 日 30 分程度の無酸素運動をする。
4. 現在の体重を維持する。
5. 飲酒量を減らす。

　解 説　　　　　

問294

選択肢 1 は妥当です。

選択肢 2 ですが
心室性不整脈抑制目的で、アムロジピンは用いられません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
アスピリン腸溶錠は低用量アスピリン療法で用いられ、血栓の予防を目的に処方されています。胸痛緩和目的ではありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。

選択肢 5 ですが
スタチンは、LDL-C 低下目的です。HDL-C 低下目的ではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 294 の正解は 1,4 です。

問295

酒、タバコを少しでも減らしてもらう　というアプローチが妥当です。

ちなみにですが、選択肢 2 について
タンパク質制限食品利用は、腎機能低下時にありえるアプローチです。

選択肢 3 について
無酸素運動とは、ダッシュのように、短時間で強い負荷のかかる運動です。これを 30 分もさせようとするのは、適切ではありません。また、むしろ心臓に悪いと考えられます。

選択肢 4 ですが
167 cm、75kg は、BMI を大体で計算すると、約 27 で、肥満です。従って、推奨するなら減量と考えられます。

以上より、問 295 の正解は 1,5 です。

71 歳女性。身長 152 cm、体重 48 kg。12 年前に 2 型糖尿病と診断されインスリン強化療法を受けた。最近は病状が安定し、経口薬でコントロールされている。

以前から血圧が低く、近年は立ちくらみもあり、不定愁訴も多い。最近 1 年間は、月 1 回通院して、処方 1 の薬剤を服用していた。前回 (1 ヶ月前) の検査値を下に示す。

(身体所見及び検査値：1ヶ月前の前回受診時)

血圧 90/64 mmHg、心拍 70 拍/分、赤血球 470 × 10⁴/μL、白血球 4,800/μL、血小板 28×10⁴/μL、Hb 12.1 g/dL、K 3.7 mEq/L、AST 26 IU/L、ALT 40 IU/L、γ-GTP 25 IU/L、総ビリルビン 0.9 mg/dL、CK (クレアチンキナーゼ) 23 IU/L (基準値 (女性) 20 ～ 150 IU/L)、血清アルブミン 3.5 g/dL、血清クレアチニン 1.1 mg/dL、eGFR 38.0 mL/min/1.73m²、血糖 115 mg/dL、HbA1c 6.7 %、BNP 12.0 pg/mL (基準値 118.4 pg/mL)、尿糖 (＋)、尿蛋白 (＋)、尿中アルブミン/クレアチニン比 150 mg/gCr、尿中ケトン体 (－)、下肢の浮腫 (±)、両側アキレス腱反射低下

問296

この患者の状態について、あてはまるのはどれか。2 つ選べ。

1. ネフローゼ症候群
2. 慢性腎臓病(CKD)
3. 慢性心不全
4. 糖尿病性神経障害
5. 肝硬変

問297

前回の受診時に「夜中に足がつる」、「おなかの調子が悪い」と訴えがあり処方2が追加された。

今回の受診時に処方3が追加された。

患者から「その後、次第に筋肉痛のような痛みが持続するようになった」と訴えがあり、薬剤師は、今回の受診時の検査値を前回と比較した。

医師に処方変更を提案する内容として、適切なのはどれか。1 つ選べ。

1. 酪酸菌(宮入菌)製剤を中止する。
2. 芍薬甘草湯を中止する。
3. シタグリプチンリン酸塩水和物を減量する。
4. フロセミドを増量する。
5. インスリン自己注射を追加する。

　解 説　　　　　

問296

検査値から、問題文にもある低血圧に加え、低 K、低 血清アルブミン、低 eGFR、尿糖＋、尿タンパク＋　などを拾うと、腎機能低下傾向が読み取れます。

選択肢 1 ですが
ネフローゼ症候群とは、高度のタンパク尿により、低タンパク血症（低アルブミン血症）を来す状態の総称です。（参考　103-183　ネフローゼ症候群の病態と治療）。血清アルブミンの基準値は 3.9 g/dL 以上であり、3.5 g/dL 以下で低栄養状態、3.0 g/dL 以下でネフローゼの診断基準を満たします。本症例では、ネフローゼというほどには、アルブミン値が低くなっていません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。

選択肢 3 ですが
自覚症状も特になく、慢性心不全と判断する根拠は見当たりません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
両側アキレス腱反射低下　という点に注目します。

選択肢 5 ですが
ALT,AST 値はほぼ正常であり、肝硬変ではないと考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 296 の正解は 2,4 です。

問297

足がつる → 芍薬甘草湯は、本当によくある処方です。そして、芍薬甘草湯には甘草が含まれており、副作用として、偽グリチルリチン症に注意が必要です。（参考　104-214215　50歳女性、足がつる症状に対し、市販漢方薬服用中にむくみ）。

本症例では、低 K、CK 上昇が　処方２追加の後に見られているため、副作用を疑い、芍薬甘草湯を中止すべきと考えられます。

以上より、問 297 の正解は 2 です。

2 歳女児。体重 10 kg。1 日数回の全身強直間代性痙れんを発現し、約 3 ヶ月前にミオクローヌスてんかんと診断され、バルプロ酸 Na シロップの投与が開始された。

痙れん発作の頻度は減少したが、最近、呼びかけに応答しないなどの意識障害が頻回に見られるようになったため入院加療となった。

(入院時の検査値等)

総ビリルビン 1.0 mg/dL、血清アルブミン 3.2 g/dL、AST 110 IU/L、ALT 92 IU/L、γ-GTP 24 IU/L、血中アンモニア 180 μg/dL、バルプロ酸の血中トラフ濃度 60 μg/mL

問298

この患者の血漿アンモニア濃度が基準値 (12 ～ 66 μg/dL) より高い値であることの原因として、最も可能性の高いのはどれか。1 つ選べ。

1. ミオクロニー発作にともなう筋障害
2. ミオクロニー発作にともなう低酸素血症
3. ミオクロニー発作にともなう腎血流の減少
4. バルプロ酸による尿素サイクルの阻害
5. バルプロ酸による腸内のウレアーゼの阻害

問299

入院後、高アンモニア血症に対してラクツロースシロップの投与が開始されたが、3 日後、食欲の低下、意識レベルの低下が悪化しつつあると小児科担当の薬剤師が主治医に報告した。そこで、血液検査を実施したところ、以下のとおりであった。

総ビリルビン 1.2 mg/dL、血清アルブミン 3.1 g/dL、AST 193 IU/L、ALT 132 IU/L、γ-GTP 61 IU/L、血中アンモニア 243 μg/dL、バルプロ酸の血中トラフ濃度 96 μg/mL

担当薬剤師によるこの患児のアセスメントとして適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 意識レベルの低下は、血中アンモニアの上昇による。
2. 腸内細菌によるアンモニア消費が低下している。
3. 3 日前と比較して、肝機能は改善している。
4. バルプロ酸 Na シロップ剤の用量が不足している。
5. カルニチンが欠乏している。

　解 説　　　　　

問298

バルプロ酸ナトリウムの副作用として認められる高アンモニア血症の機序については、代謝過程でプロピオン酸、バルプロイル CoA が増加 → 尿素サイクルにおける重要な酵素（カルバミルリン酸合成酵素－Ⅰ）が阻害される、という機序が１つの原因として考えられています。（100-292293　2歳女児。ミオクローヌスてんかんと診断され、バルプロ酸ナトリウムシロップ投与後の副作用）

以上より、問 298 の正解は 4 です。

問299

選択肢 1 は妥当です。

選択肢 2 ですが
ラクツロースは、乳酸菌の増加作用があります。その結果、アンモニア産生及びアンモニアの腸管吸収を低下させます。「アンモニア消費が低下している」わけではないと考えられます。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
AST,ALT が上昇している点から、適切ではありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
血中トラフ濃度が上昇していることから、むしろ過剰です。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。

以上より、問 299 の正解は 1,5 です。

56 歳女性。身長 158 cm、体重 58 kg。健康診断で眼圧上昇を指摘され、眼科受診。初期眼圧右眼 22 mmHg、左眼 24 mmHg。眼底検査、隅角検査及び視野検査等の結果、原発開放隅角緑内障と診断され、トラボプロスト点眼液 0.004 % が処方された。

この患者の併用薬、検査値は以下のとおりである。

(身体所見及び検査値)

血圧 128/80 mmHg、AST 25 IU/L、ALT 28 IU/L、血清クレアチニン 0.72 mg/dL、eGFR  64.7 mL/min/1.73m²、FEV₁(1秒率) 67 %

問300

この患者に関する病態と薬物治療に関する記述として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. 眼圧上昇の主な原因は、房水の流出障害である。
2. 進行しても眼痛以外の自覚症状は生じない。
3. トラボプロストは、瞳孔平滑筋を収縮させるために処方されている。
4. トラボプロストには、虹彩や眼瞼への色素沈着の副作用がある。
5. トラボプロスト点眼液は、症状にあわせて1日の点眼回数を調節する。

問301

眼圧の低下が不十分であるため、薬物治療を追加することになった。この患者に追加する点眼剤として適切でないのはどれか。1 つ選べ。

1. ブリモニジン酒石酸塩点眼液
2. ブリンゾラミド懸濁性点眼液
3. カルテオロール塩酸塩持続点眼液
4. リパスジル塩酸塩水和物点眼液
5. ドルゾラミド塩酸塩点眼液

　解 説　　　　　

問300

選択肢 1 は妥当です。

開放隅角緑内障というのは、房水の出口である隅角は空いているけど、排水部分の線維柱帯が目詰りしているため、眼圧が上昇している状態のことです。（参考　99-190　緑内障の病態と薬物療法）。

選択肢 2 ですが
開放隅角緑内障では、視野欠損が徐々に進行するなどがあります。「眼痛以外の自覚症状は生じない」わけではありません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ~ 5 ですが
トラボプロストは、プロスタグランジン製剤です。ぶどう膜強膜流出経路からの房水流出促進により眼圧を低下させます。副作用に虹彩やまぶたなどへの色素沈着があります。1回1滴、1日1回点眼です。特に症状にあわせた調節はありません。従って、選択肢 4 が妥当です。

以上より、問 300 の正解は 1,4 です。

問301

併用薬として記載されているインダカテロールマレイン酸塩は、長時間作用性吸入 β₂ 刺激薬です。COPD に用いられます。

COPD なので、β 遮断薬であるカルテオロールは、適切ではありません。

以上より、問 301 の正解は 3 です。

58 歳女性。企業の管理職として勤務している。最近仕事が忙しく、ストレスがたまっていた。勤務中、椅子に座っている時に背中の違和感を感じた。翌日、ズキズキと痛むような症状が発現し、患部を見ると赤く連なった丘疹が広がっていた。

症状が悪化していることから、医療機関を受診し、診断の結果、以下が処方された。

問302

この患者の疾患と治療薬に関する記述として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. ストレスによる免疫の低下は発症の危険因子である。
2. 背中の皮疹は両側性に広がった。
3. プレガバリンが抗炎症作用を示すと期待される。
4. 原因となるウイルスは皮膚内に潜伏していた。
5. 痛みが強い場合には、アセトアミノフェンなどの鎮痛薬を併用してもよい。

問303

7 日後、皮疹は軽減し、経過観察となったが、痛みが改善しておらず、対症療法を継続している。この女性は以前にも同様な発疹を繰り返していることから、ワクチンの接種を検討することになった。

本疾患に対するワクチンの患者への説明内容として、適切なのはどれか。1 つ選べ。

1. ワクチン接種は、次回発症時に行う。
2. 生ワクチンと不活化ワクチンが承認されている。
3. ワクチン接種時は、バラシクロビル錠を服用する必要がある。
4. 発症後にワクチン接種をすることにより、皮疹はすぐに軽快する。
5. ワクチン接種により、ウイルスを除去できる。

　解 説　　　　　

問302

バラシクロビルは、アシクロビルのプロドラッグです。アシクロビルに変換された後、単純ヘルペスウイルス由来のチミジンキナーゼでリン酸化され、ウイルス DNA の複製を抑制します。ヘルペスウイルスによるものであることから、帯状疱疹の症例と考えられます。

選択肢 1 は妥当です。

選択肢 2 ですが
帯状疱疹は、主に片側にのみ症状が現れます。選択肢 2 は誤りと考えられます。

選択肢 3 ですが
プレガバリン（リリカ）は、Ca チャネル α2σ リガンド に分類される GABA 誘導体です。帯状疱疹後疼痛などの神経障害性疼痛や、線維筋痛症に伴う疼痛に効果があります。抗炎症作用が期待されているわけではありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
原因となるヘルペスウイルスの潜伏先は、神経細胞です。「皮膚内」ではありません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。

以上より、問 302 の正解は 1,5 です。

問303

1,3,4,5 を誤りと判断したい問題です。

選択肢 1,4,5 ですが
発症すると、免疫は活性化されます。そのため、ワクチン接種は、一般的には発症時ではなく、未発症の段階であったり、発症してからある程度経過してからが妥当です。また、発症後にワクチン接種したからといって、皮疹がすぐ軽快するわけではありません。ワクチン接種でウイルス除去できるわけではありません。選択肢 1,4,5 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。

選択肢 3 ですが
ワクチン接種時に、抗ウイルス薬を服用する必要はありません。選択肢 3 は誤りです。

以上より、問 303 の正解は 2 です。

78 歳女性。大腸がんに対して、5 年前から化学療法が実施されていたが、副作用、本人の体力の低下から 3 ヶ月前に中止となった。今回、食物摂取による誤嚥性肺炎のため入院となり、せん妄状態である。

これまでも誤嚥性肺炎のための入院と退院を繰り返しており、1 ヶ月前から経口での食物摂取が困難となることが多く、家族が大変苦労していたとのことであった。

患者は夫と死別しており、キーパーソンである一人息子が延命治療を望んでいる。

持参薬等の所有物を確認したところ、患者本人が書いたリビングウィルの文書がお薬手帳に折り込まれていた。病状が末期の時には延命治療を希望しないという文章にチェックが入れられていた。文書作成の日付は、約 2 年前であった。

問304

この患者への栄養補給に関する記述として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. 胃瘻が選択肢となるのは、生命予後が 1 ヶ月以上見込まれる場合である。
2. 中心静脈栄養を実施しても消化吸収機能が維持できる。
3. 中心静脈栄養は胃瘻よりも感染リスクが高い。
4. 胃瘻を造設すると、経口摂取に戻ることはできない。
5. せん妄状態であるので、経鼻栄養が適している。

問305

息子と本人の意向が異なっているため、治療方針について、医師、看護師、薬剤師、メディカルソーシャルワーカーなどで構成された倫理コンサルテーションチームでカンファレンスを実施した。

今後の対応として適切でないのはどれか。1 つ選べ。

1. 息子にリビングウィルのことを知らせて、家族と医療スタッフの共通認識となるように再度治療方針を話し合う。
2. リビングウィルの有無にかかわらず、治療を中止した場合の予後をキーパーソンである息子に理解しやすいように説明する。
3. 意識が清明でなくなった時の治療選択について、本人が元気な頃に、何か話し合ったことはないかを息子に確認する。
4. リビングウィルの作成年月日が入院時のものではなかったため、医療者の治療方針を優先させる。
5. 終末期の治療について、何らかの意思表示がなかったか、かかりつけ薬局に確認をする。

　解 説　　　　　

問304

選択肢 1 は妥当です。
胃瘻が選択肢となるのは、「必要な栄養を自発的に摂取できない」、「正常な消化管機能を有している」、「経管栄養の期間が長期に渡ると推測される」といった条件が重なる場合といえます。「生命予後が１ヶ月以上見込まれる場合である」というのは、経管栄養の期間がある程度長期に渡る場合である、という点について、妥当です。

選択肢 2 ですが
中心静脈栄養では、消化管を用いないので、消化吸収機能は維持されません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当です。
中心静脈栄養両方の方が、ダイレクトに血中に栄養を送り込むので、感染リスクはより高いです。

選択肢 4 ですが
胃ろうの目的は、食事が困難となった人やむせ込みやすい人に対して、負担なく栄養摂取することです。あくまでも自分の力で食べられるようになるまでのサポートという位置づけが原則といえます。胃瘻を増設すると、経口摂取に戻れない、ということはありません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
自己抜去の可能性が高まるため、適切ではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 304 の正解は 1,3 です。

問305

選択肢 4 が明らかに不適切と判断したい問題です。

リビングウィルの作成日が約 2 年前だったのであれば、現在お気持ちが変わっていないかを確認したり、キーパーソンである息子さんに、２年前にこういった意思を示していたことを共有して治療方針を相談する、といった流れが妥当です。そういった確認もなく、医療者の治療方針を優先させる、というのは不適切と考えられます。

以上より、正解は 4 です。