55歳女性。数ヶ月前から身体のだるさや疲れやすさを感じていた。最近、まぶたが重く物が見えにくくなってきた。さらに、食べ物を飲み込みにくくなったため、近医を受診した。

重症筋無力症を疑った医師から、診断のための検査をするにあたりエドロホニウム試験について薬剤師に問合せがあった。

問246

エドロホニウムに関する記述のうち、正しいのはどれか。1つ選べ。

ただし、図は、アセチルコリンエステラーゼ(AChE)の活性中心において、アセチルコリンが加水分解される際の反応機構及びエドロホニウムの構造式を示す。

1. セリン及びトリプトファンと相互作用して、AChEを不可逆的に阻害する。
2. セリンをリン酸化して、AChEを不可逆的に阻害する。
3. トリプトファンをカルバモイル化して、AChEを可逆的に阻害する。
4. セリンと共有結合して、AChEを可逆的に阻害する。
5. トリプトファンと相互作用して、AChEを可逆的に阻害する。

問247

検査に先立ち、エドロホニウムの過度な作用発現に対処するために準備する薬物として、適切なのはどれか。1つ選べ。

1. d-クロルフェニラミンマレイン酸塩
2. アトロピン硫酸塩水和物
3. アドレナリン
4. ネオスチグミンメチル硫酸塩
5. シクロスポリン

　解 説　　　　　

問246

めちゃくちゃ面白い問題ですね。

アセチルコリンエステラーゼ（AchE）の活性中心における加水分解の反応機構において、まず基質である アセチルコリンが、酵素活性中心における Trp 残基によりがっちりとキャッチされることが第１段階である　という内容と読み取れます。

そして、問題文に与えられているエドロホニウムの構造を見ると、アセチルコリンとの類似部分構造である、特徴的な ４級アンモニウム部分が見られます。そこから、エドロホニウムは、AchE の Trp 残基と相互作用することで、基質である Ach と Trp 残基の相互作用を阻害する　と考えられます。さらに、与えられた機構から 共有結合が形成されていないため「可逆的」な阻害と思われます。

試験本番では、なんとなく反応機構とエドロホニウムの構造式を見比べて、Trp との相互作用だろうから 3 or 5 で、カルバモイル化なんてしてないだろう、ぐらいでよいかと思われます。

以上より、問 246 の正解は 5 です。

問247

AchE 阻害なので、コリン作用が強くなりすぎることに対処する準備が必要です。つまり、抗コリン薬を選べるか、という問です。

選択肢 1 ですが
d – クロルフェニラミンマレイン酸塩は、抗 ヒスタミン薬です。

選択肢 2 は妥当です。
アトロピンは、抗コリン薬です。

選択肢 3 は妥当ではありません。

選択肢 4 ですが
ネオスチグミンは、エドロホニウムと同じ AchE 阻害薬なので、明らかに誤りです。

選択肢 5 ですが
シクロスポリンは、免疫抑制剤です。

以上より、問 247 の正解は 2 です。

70歳男性。肺がんによる疼痛があり、以下の処方により、在宅で緩和ケアを行っている。本日、薬剤師が患者宅を訪問し、薬学的管理指導を実施した。

患者に痛みに関する聞き取りを行ったところ、「痛みのコントロールは良好だったが、3 日前から同じ時間帯に突然強い痛みが繰り返し起こるようになった」との情報を得た。

突然の痛みの頻度を患者に尋ねたところ、「次回のオキシコドン徐放錠を服用する約 2 時間前に痛みが出始めることが多く、オキシコドン塩酸塩水和物散の服用回数が 5 回以上になっている」との情報を得た。

なお、処方薬による副作用の症状は出ていない。

問248

薬剤師は、医師に連絡し処方変更の協議を行った。提案すべき内容として、最も適切なのはどれか。1 つ選べ。

1. オキシコドン塩酸塩水和物散を増量する。
2. オキシコドン徐放錠を増量する。
3. オキシコドン徐放錠からトラマドール徐放錠へ処方変更する。
4. ナルデメジントシル酸塩錠を減量する。
5. 突出痛の再確認のため、さらに3日間同量で様子を見る。

問249

処方されたいずれかの薬物の作用機序として、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 電位依存性 Ca^2＋ チャネルの α₂δ サブユニットに結合することで、興奮性神経伝達物質の過剰な放出を抑制する。
2. オピオイド μ 受容体を刺激することで、痛みの上位中枢への伝達を抑制する。
3. 脊髄後角におけるセロトニン及びノルアドレナリンの神経終末への再取り込みを阻害することで、下行性疼痛抑制系を活性化する。
4. 腸管に存在するオピオイドμ受容体を遮断することで、蠕動運動の低下を防ぐ。
5. 腸上皮に存在する Cl^－ チャネル2 (ClC-2) を活性化することで、腸管内への水分分泌を促進する。

　解 説　　　　　

問248

定時鎮痛薬の切れ目に痛みがあり、レスキュー使用回数が増えている状況です。鎮痛薬増量（タイトレーション）すべき状況です。具体的には、オキシコドン徐放錠 10mg の増量を提案します。

以上より、問 248 の正解は 2 です。

問249

オキシコドンは、μ 受容体刺激薬です。また、ナルデメジン（スインプロイク）は、経口末梢性 μ オピオイド受容体拮抗薬です。オピオイド誘発性便秘症に用いられます。（106-29　オピオイド μ 受容体を遮断し、モルヒネが引き起こす呼吸抑制を改善する薬）。

以上より、問 249 の正解は 2,4 です。

60 歳女性。市町村が実施する検診で骨密度の低下が指摘され、近隣の整形外科を受診した。脆弱性骨折は見られなかったが、骨密度低下 (腰椎骨密度測定値：若年成人平均値 (YAM) の 65 %) のため骨粗しょう症と診断された。

本日、以下の処方箋を持って初めて薬局を訪れた。

問250

処方されたいずれかの薬物の作用機序として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. カルシトニン受容体を遮断することで、骨形成を促進する。
2. RANKL (NF-κB 活性化受容体リガンド) に結合することで、骨形成を促進する。
3. ビタミン D 受容体を刺激することで、腸管からのカルシウム吸収を促進する。
4. ファルネシルピロリン酸合成酵素を阻害することで、骨吸収を抑制する。
5. エストロゲン受容体に結合してエストロゲン様作用を示すことで、骨吸収を抑制する。

問251

薬剤師が他の医療機関の受診の有無を確認したところ、今回の整形外科以外に内科に通院していることがわかった。お薬手帳を確認したところ、以下の薬剤が処方されていることが確認できた。なお、整形外科ではお薬手帳を提示していなかった。

この患者のお薬手帳の内容から、今回整形外科で処方された薬剤が禁忌となる疾患を内科で治療中である可能性が考えられた。その疾患はどれか。1 つ選べ。

1. 高カルシウム血症
2. 深部静脈血栓症
3. パニック障害
4. 胃食道逆流症
5. ナルコレプシー

　解 説　　　　　

問250

バゼドキシフェンは、語尾がキシフェンなので、ラロキシフェンと同じく SERM です。エストロゲン受容体に結合し、エストロゲン様作用を示し、骨吸収を抑制します。

エルデカルシトールは、活性型ビタミン D₃ 製剤です。ビタミン D 受容体を刺激することで、腸管からの Ca 吸収を促進します。

以上より、問 250 の正解は 3,5 です。

問251

リバーロキサバン（イグザレルト）があるので、血栓症治療中です。骨粗しょう症治療薬との組み合わせで注意するとくれば、深部静脈血栓症があります。SERM が女性ホルモン様作用を示すのですが、肝臓において血液凝固促進方向に働くため、血栓生成を促します。そのため禁忌です。

問 251 の正解は 2 です。

ーーー以下、国試対策として、不要ーーーー

ちなみにですが
女性ホルモン様の作用　というのは、血管内皮には弾力性促進、動脈硬化抑制方向に働きます。そのため、冠動脈イベントについて、悪くないんですよね。

とはいえこれが、イベント抑制には働かない　という　臨床試験結果が出てます。トータルで見ると、冠動脈イベントにも、凝固のほうが　より大きく寄与なんでしょうか。バランスが本当に大切なんだな、と実感します。「◯◯に良い」みたいな表現に対して、疑問や批判的視点が本当の意味での健康向上には不可欠なんだなぁ。。

同じ薬であっても作用する場所によって、もたらす影響が異なり、個別の状況を考慮しないと、治療のつもりでむしろ悪影響になってしまうのが薬だな、と感じるポイントと思います。

75 歳男性。喫煙歴 50 年 (1 日 40 本程度)、血圧 135/80 mmHg、脈拍 68 拍/分、整。数日前から胸の痛みや圧迫感、息苦しさを感じるようになった。

今日の明け方、胸が強く締め付けられるような発作が生じたため医療機関を受診したところ、器質的冠動脈狭窄のない冠攣縮性狭心症と診断され治療が開始された。

治療開始後、発作の頻度は減ったが、軽い自覚症状が続いた。そのため、担当医は効果不十分と判定し、薬剤師と治療方針についてカンファレンスを実施した。

問252

薬剤師が医師に提案する追加薬剤として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 一硝酸イソソルビド錠
2. プロプラノロール塩酸塩錠
3. カルテオロール塩酸塩錠
4. ニコランジル錠
5. シルデナフィルクエン酸塩錠

問253

処方薬及び前問で提案すべき追加薬物のいずれかの作用機序として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. 一酸化窒素 (NO) を遊離し、可溶性グアニル酸シクラーゼを活性化することで、血管平滑筋を弛緩させる。
2. アドレナリン β₁ 受容体を遮断し、サイクリック AMP (cAMP) 依存性プロテインキナーゼの活性化を抑制することで、洞結節の活動電位の発生頻度を減少させる。
3. ホスホジエステラーゼ V を阻害し、サイクリック GMP (cGMP) の分解を抑制することで、NO の作用を増強する。
4. 電位依存性 L 型 Ca^2＋ チャネルを遮断し、細胞内への Ca^2＋ 流入を抑制することで、冠動脈平滑筋を弛緩させる。
5. ATP 感受性 K^＋ チャネルを遮断し、細胞外への K^＋ の流出を抑制することで、血管平滑筋を弛緩させる。

　解 説　　　　　

問252

問 253 とまとめて解説します。

問253

処方は　ニトログリセリンが硝酸薬です。硝酸薬を服用すると、体内でNO（一酸化窒素）が遊離されます。

NO は、血管平滑筋のグアニル酸シクラーゼを活性化します。その結果 GTP からの cGMP 生成が促進されます。この結果、冠動脈の血管拡張が引き起こされます。さらに、末梢静脈が拡張することにより、前負荷が減少することにより、心筋の酸素消費が減少します。これらの複合的な効果により、狭心症に対して作用します。

ベニジピンは、ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬です。冠動脈拡張作用により、心筋への酸素供給を増加させることにより抗狭心症薬として働きます。

効果不十分ということで追加する薬剤は、冠状動脈の拡張効果を有する薬が妥当です。硝酸薬として、一硝酸イソソルビド錠、ニコランジル錠が妥当と考えられます。

プロプラノロールやカルテオロールといった β 遮断薬は、心臓に働くことで、心筋収縮力と心拍数を低下させることにより心筋の酸素消費を減少させます。狭心症に用いられる薬ですが、冠攣縮性狭心症には、使用しません。

シルデナフィルクエン酸は、ホスホジエステラーゼ V 阻害薬です。既に処方されている硝酸薬との併用が禁忌です。明らかに不適切です。

以上より、問 252 の正解は 1,4 です。
問 253 の正解は 1,4 です。

62 歳男性。尿意切迫感及び夜間頻尿を訴え近隣の医療機関を受診したところ、前立腺肥大症と診断された。

1 ヶ月前よりナフトピジル口腔内崩壊錠 25 mg で治療を開始し、投与量を処方 1 まで漸増したが、尿意切迫感が残存したため、今回処方 2 が追加となった。

問254

処方 1 及び 2 のいずれかの薬物の作用機序として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. アセチルコリン M₂ 受容体の遮断
2. アドレナリン α_1D 受容体の遮断
3. アドレナリン β₃ 受容体の刺激
4. アセチルコリン M₃ 受容体の遮断
5. ホスホジエステラーゼ Ⅴの阻害

問255

薬剤師がこの患者に確認する内容として、重要性の高いのはどれか。2 つ選べ。

1. めまいや立ちくらみを感じることはあるか。
2. 咳が長く続いているか。
3. 筋肉痛や赤褐色の尿が出ているか。
4. 心疾患の治療を受けているか。
5. ぜん息の既往があるか。

　解 説　　　　　

問254

問 255 とまとめて解説します。

問255

ナフトピジルは、α₁ 選択的遮断薬です。ミラベグロンは、β₃ 受容体刺激薬です。（参考　107-161　泌尿器に作用する薬物）。

α₁ 遮断薬の副作用として、血圧低下による立ちくらみなどに注意が必要です。（参考　103-246247　66歳男性、前立腺肥大症治療中の、血圧低下による立ちくらみ）。

ミラベグロンについて、心拍数増加等が報告されており、重篤な心疾患に対して禁忌です。（参考　107-335　併発症と使用可能薬物の組み合わせ）。

以上より、問 254 の正解は 2,3 です。
問 255 の正解は 1,4 です。

30 歳女性。気管支ぜん息治療のため、処方 1 及び 2 の製剤を継続使用している。

来局時、薬剤師は患者に対し最近気になることはないか尋ねたところ、次の回答を得た。

患者：「今まで発作は月 1 ～ 2 回程度でしたが、最近、頻度が多くなっています。発作が出てしまう原因はわからないのでしょうか。」

(薬歴に記載された前回来局時までの患者情報)

事務職。仕事はほぼ定時だが、月に 1 回程度は残業がある。ダイエットを心がけているが、仕事中につい間食をし、ジュースを飲んでしまう。性格はまじめで、ストレスを溜めやすい。

問256

薬剤師は、生活環境の中に発作の原因がある可能性を考えた。患者から聞き取り収集する情報として、重要性の最も低いのはどれか。1 つ選べ。

1. 最近、残業が増えているか。
2. 現在、痛み止めを服用しているか。
3. グレープフルーツジュースを飲んでいるか。
4. 犬や猫などのペットを飼育しているか。
5. 風邪の症状など体調不良が長引いているか。

問257

患者への聞き取りの結果、生活環境が発作に関与している可能性は低いと考えられたため、処方1と作用機序が異なる長期管理薬の追加を処方医に提案することとなった。

提案する薬物の作用機序として、適切なのはどれか。1 つ選べ。

1. アセチルコリン M₃ 受容体の遮断
2. アドレナリン β₂ 受容体の刺激
3. グルココルチコイド受容体の刺激
4. ロイコトリエン CysLT₁ 受容体の遮断
5. アデノシン A₁ 受容体の刺激

　解 説　　　　　

問256

問 257 とまとめて解説します。

問257

コントローラーとして、３剤配合のテリルジー100 エリプタ（2020年11月27日　喘息の効能・効果が追加）、リリーバーとしてサルブタモールが処方されています。

ストレス、肥満、アレルギー、風邪などの呼吸器感染症などが発作の原因や、症状の悪化原因になりえます。一方で、吸入剤なので、グレープフルーツジュースを飲んでいるかを確認し、CYP 代謝の影響を考慮する重要性は、相対的に低いと考えられます。

追加する「処方１と作用機序が異なる」コントローラーということで、問 257 の選択肢 1,2,3 は不適切です。

また、選択肢 5 ですが、アデノシンに関連して、気管支拡張薬として知られるテオフィリンが、アデノシン受容体に対して拮抗薬です。そのため、アデノシン受容体の刺激は、そもそも本症例には不適切と考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 256 の正解は 3 です。
問 257 の正解は 4 です。

50 歳男性。身長 170 cm、体重 72 kg。2 型糖尿病及び高血圧症で通院しており、以下の薬剤を 1 年以上、継続的に服用している。本日、患者が処方箋を持って薬局を訪れた。

(身体所見及び検査値)

HbA1c 6.6%、食後 2 時間血糖 155 mg/dL、血圧 146/88 mmHg、脈拍 72 拍/分、AST 28 IU/L、ALT 22 IU/L、血清クレアチニン 0.72 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L、BNP 14.2 pg/mL(基準値＜18.4pg/mL)、心電図 異常なし

問258

薬剤師が血圧手帳を確認したところ、3 ヶ月前から徐々に血圧が上昇していた。この 1 週間は収縮期血圧が 140 mmHg を超えていたため、薬剤師は処方医に降圧薬の追加を提案した。

提案する薬剤として、最も適切なのはどれか。1 つ選べ。

1. アムロジピン錠
2. イミダプリル塩酸塩錠
3. カンデサルタンシレキセチル錠
4. ビソプロロールフマル酸塩錠
5. アリスキレンフマル酸塩錠

問259

前問の選択肢 1 〜 5 に挙げた薬物のいずれの作用機序にも該当しないのはどれか。1 つ選べ。

1. 血管内皮細胞のアンジオテンシン変換酵素を阻害する。
2. 血管平滑筋の電位依存性 L 型 Ca^2＋ チャネルを遮断する。
3. 血管平滑筋のアドレナリン α₁ 受容体を遮断する。
4. 副腎皮質のアンジオテンシンⅡ AT₁ 受容体を遮断する。
5. 心筋のアドレナリン β₁ 受容体を遮断する。

　解 説　　　　　

問258

処方１
グリメピリド → SU 剤、糖尿病に対して処方
テルミサルタン → AT1 受容体遮断薬、降圧薬として処方

処方２　共に糖尿病薬
メトホルミン → AMP 活性化プロテインキナーゼ (AMPK) を活性化し、グルコーストランスポーター（GLUT) ４を細胞膜へ移動させる作用など
ビルダグリプチン → DPP-4 （Dipeptidyl Peptidase-4）阻害薬

追加する降圧剤としては、既に処方されている降圧薬とは作用機序が異なるものを選択すべきです。そのため、イミダプリル（ACE阻害剤）やカンデサルタン（AT₁ 受容体遮断薬）は、不適切です。選択肢 2,3 は誤りです。

ビソプロロールは、β₁ 選択的遮断薬です。β 遮断を降圧目的で使う場合、本試験時点においては、労作性の狭心症もあるといった背景がない場合、積極的に選ばないと考えられます。本問題では、特にそういった記述がなく、心電図異常なし、という点も含め、より適切なのはアムロジピンと考えられます。選択肢 4 は誤りです。

アリスキレンは、アンジオテンシン II 受容体拮抗剤を投与中の糖尿病患者には、血圧コントロールが著しく不良である場合を除き、禁忌です。不適切と考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 258 の正解は 1 です。

問259

選択肢 1,2,4,5 はそれぞれ

１：イミダプリル
２：アムロジピン
４：◯◯サルタン
５：ビソプロロール　と対応します。

以上より、問 259 の正解は 3 です。

50 歳男性。身長 165 cm、体重 72 kg。5 年前に脂質異常症及び高血圧症の診断を受け、処方 1 による治療が行われていた。本日、外来診療において、脂質異常症のコントロールが不十分であることから、処方 2 が追加されることになった。

(身体所見及び検査値)

血圧 128/82 mmHg、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 24 IU/L、ALT 12 IU/L、血清クレアチニン 0.8 mg/dL、尿酸 5.0 mg/dL、BUN 12 mg/dL、LDL-C 120 mg/dL、HDL-C 50 mg/dL、TG (トリグリセリド) 348 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 99 mEq/L、空腹時血糖 120 mg/dL、HbA1c 5.8%

問260

処方 2 の薬物の脂質異常症改善作用に関与するのはどれか。2 つ選べ。

1. HDL コレステロールの低下
2. リポタンパク質リパーゼ (LPL) の活性化
3. アポタンパク質 C-Ⅲ (ApoC-Ⅲ) 発現の抑制
4. アポタンパク質 A-Ⅰ(ApoA-Ⅰ) 発現の抑制
5. 脂肪酸の β 酸化の抑制

問261

処方 2 の追加により発現する可能性がある副作用を回避するために、薬剤師が定期的に確認すべき検査項目として重要性の高いのはどれか。2 つ選べ。

1. 収縮期血圧
2. HbA1c
3. 血清クレアチニン
4. HDL-C
5. クレアチンキナーゼ

　解 説　　　　　

問260

フィブラート系なので、PPAR α 活性化です。そして、PPAR α の活性化による TG 濃度低下作用については、複数の機序の関与が報告されています。

・β 酸化関連遺伝子　発現亢進
・リポ蛋白リパーゼ（LPL）　発現亢進 及び 活性化
・アポリポ蛋白 A – Ⅴ　発現亢進
・アポリポ蛋白 C – Ⅲ　発現抑制

さらに、HDL コレステロール増加作用に関して

・アポリポ蛋白 A – Ⅰ　発現亢進　

の関与が明らかになっています。

以上より、正解は 2,3 です。
本問を契機として、109 回以降の受験者は、フィブラート系 → PPAR α 活性化　だけでなく、一歩先までまとめて関連づけておきましょう！

問261

腎機能低下に注意が必要です。そのため、血清クレアチニン、クレアチニンキナーゼについて確認すべきです。

以上より、問 261 の正解は 3,5 です。

13 歳女児。身長 150 cm、体重 42 kg。昨夜から 38.5 ℃ の発熱があり、今朝になっても熱が下がらず、筋肉痛、頭痛、倦怠感を訴えたため、午前中に近医を受診した。インフルエンザと診断され、母親が処方箋 (処方 1 及び 2) を持って来局した。

薬剤師が薬歴を確認したところ、バロキサビルマルボキシル錠による発疹の副作用歴があったので、薬剤師から処方医へ連絡し、処方 1 が処方 3 へ変更となった。

問262

処方 1 及び 3 のいずれかの抗インフルエンザ薬の作用機序として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. RNA 依存性 RNA ポリメラーゼを阻害することで、ウイルス RNA の複製を阻害する。
2. キャップ依存性エンドヌクレアーゼ活性を阻害することで、ウイルス mRNA の合成を阻害する。
3. ウイルスに結合してエンベロープの融合・脱壳を阻害することで、ウイルス RNA の宿主細胞への輸送を妨げる。
4. ノイラミニダーゼを阻害することで、新しく形成されたウイルスの感染細胞からの遊離を抑制する。
5. RNA 依存性 DNA ポリメラーゼを阻害することで、ウイルス RNA から DNA への逆転写を阻害する。

問263

薬剤師が母親に伝える内容として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 平熱に戻った場合は、処方 3 の使用を中止してください。
2. 解熱した翌日より学校に登校できます。
3. 発熱時には、カフェインを多く含むお茶やコーヒーをとるようにしてください。
4. 処方 3 は、本日中に服用を開始してください。
5. 異常行動による事故を防止するため、お子さんが一人にならないよう配慮してください。

　解 説　　　　　

問262

バロキサビルマルボキシルは、体内で活性体に変換されて、キャップ依存性エンドヌクレアーゼを阻害します。（106-169　抗ウイルス薬の作用機序）。

オセルタミビルは、感染細胞内で形成されたウイルス粒子が細胞から遊離する際に働くノイラミニダーゼを阻害することで、ウイルスの増殖を抑制します。（104-195　10歳男児、インフルエンザ感染症の治療、症状緩和）

以上より、問 262 の正解は 2,4 です。

問263

選択肢 1,2 ですが
熱が下がってもウイルス放出は続いており、咳やくしゃみでまわりの人にうつす危険性があります。まだ排出しているウイルス対策として、指示に従い服用を続ける必要があります。登校は、本試験時点において、「発症した後 5 日を経過し、かつ、解熱した後 2 日（幼児にあっては 3 日）を経過するまで」出席停止期間です。選択肢 1,2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
十分な水分補給が重要なので、利尿作用→脱水につながる可能性を考えると、非推奨です。また、十分な睡眠も大切なので、カフェインのとりすぎで、眠りづらくなることもふまえると、出来る範囲で避けるべきといえます。選択肢 3 は誤りです。

以上より、問 263 の正解は 4,5 です。

56 歳男性。体重 72 kg。5 ヶ月程前、職場の健康診断で便潜血陽性を指摘され大学病院を受診した。検査の結果、S 状結腸がん (Stage Ⅲ) と診断された。約 1 ヶ月後、S 状結腸切除術が施行された。

その後、術後補助化学療法として FOLFOX 療法 (オキサリプラチン・レボホリナートカルシウム・フルオロウラシル) を入院にて導入することとなった。

問264

FOLFOX 療法に用いる薬物又はその活性代謝物のいずれかに関する記述として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. チミジル酸合成酵素を阻害することで、DNA の合成を阻害する。
2. ジヒドロ葉酸還元酵素を阻害することで、活性型葉酸を枯渇させる。
3. プロテアソームを活性化することで、腫瘍細胞の増殖抑制及びアポトーシス誘導を示す。
4. ジヒドロピリミジン脱水素酵素を活性化することで、フルオロウラシルの抗腫瘍効果を増強する。
5. フルオロデオキシウリジン一リン酸 (FdUMP) 及びチミジル酸合成酵素と複合体を形成することで、フルオロウラシルの抗腫瘍効果を増強する。

問265

FOLFOX 療法の 2 コース目の点滴時に手のしびれの訴えがあったと看護師から薬剤師に連絡があった。薬剤師が患者と面談を行ったところ、「冷たいものに触れるとビリビリとする感覚が前回からあります。また、文字を書きにくい日や、ボタンをかけにくい日が増えてきました。」とのことだった。

薬剤師は、このしびれを FOLFOX 療法の副作用と考え、症状を改善するために担当医と話し合うこととした。

このしびれの対応に関し、薬剤師が担当医へ提案する内容として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. プレガバリンの追加
2. グラニセトロン塩酸塩の追加
3. フルオロウラシルからパクリタキセルへの変更
4. オキサリプラチンの減量又は休薬
5. レボホリナートカルシウムの増量

　解 説　　　　　

問264

オキサリプラチンは、白金製剤です。アルキル化薬です。選択肢には記述ありません。レボホリナートは、フルオロウラシルの効果増強のための処方です。フルオロウラシルは、チミジル酸合成酵素を阻害することで、DNA 合成を阻害します。

従って、正解は 1 と 4 or 5 となります。本番では、選択肢 4,5 の２択を正確に絞るのは難しかったのではないか、という印象です。本問題を機に、レボホリナートの作用機序までおさえておきましょう。

レボホリナートの作用機序について、もう少し詳しく説明します。細胞内で還元されて5,10メチレンテトラヒドロ葉酸となる → フルオロウラシルの代謝活性物質（FdUMP）及びチミジル酸合成酵素（TS）と強固な複合体を形成する → TS の解離を遅延させ、酵素活性をより阻害する、という流れになります。

以上より、問 264 の正解は 1,5 です。

問265

シスプラチン、オキサリプラチンの代表的な副作用である末梢神経障害です。（参考　106-329　特にリスクの高い薬物とその注意点又は特徴の組合せ）。原因であるオキサリプラチンの減量又は休薬が適切な提案としてあげられます。また、神経障害なので、プレガバリンの追加も妥当と考えられます。

以上より、問 265 の正解は 1,4 です。

ちなみに
グルタチオンや、シスチン、テアニンによる効果も期待されているのですが、本試験時点では評価が定まっていません。