67歳女性。身長156cm、体重52kg。2型糖尿病、持続性心房細動及び高血圧症で自宅近くの病院に通院し、以下の薬剤を服用している。

15日前の定期受診時の血清クレアチニン値は0.92mg/dL、eGFR 47.0mL/min/1.73m²であった。

気温30℃以上の中、庭の草刈りを行っていたところ、頭痛とめまいの症状が出てきたため、今回来院した。そこで、脱水症と診断され、入院して酢酸リンゲル液を投与することとなった。

(来院時所見)

意識は清明。体温 36.8℃、血圧 128/80mmHg、脈拍数 108拍/分、尿量 20mL/h

(検査値)

赤血球数 359×10⁴/μL、Hb 13.4g/dL、Ht 40%、白血球数 3,700/μL血小板数 17×10⁴/μL、BUN 53mg/dL、血清クレアチニン値 1.2mg/dL、eGFR 35.1mL/min/1.73m²、Na 145mEq/L、K 5.6mEq/L、Cl 105mEq/L

この患者の持参薬のうち、薬剤師が入院時に服用中止を提案する薬剤として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. メトホルミン塩酸塩錠
2. オルメサルタン口腔内崩壊錠
3. ビソプロロールフマル酸塩錠
4. リバーロキサバン錠
5. ランソプラゾール口腔内崩壊錠

　解 説　　　　　

脱水状態なので、メトホルミンの中止が適切です。メトホルミン禁忌適用の１つです。また、血清 K 値が高値です。そのため、オルメサルタンの服用中止を提案することが適切と考えられます。

以上より、正解は 1,2 です。

67歳男性。身長160cm、体重50kg。パフォーマンスステータス(PS)0、非ホジキンリンパ腫に対する全身化学療法として、リツキシマブとベンダムスチンの併用療法を検討している。

本治療開始前に、薬剤師が確認又は提案する事項として、適切なのはどれか。2つ選べ。

(検査値)

総ビリルビン 1.0mg/dL、AST 21IU/L、ALT 17IU/L、BUN 22.9mg/dL、血清クレアチニン値 1.2mg/dL、赤血球数 216×10⁴/μL、白血球数 3,750/μL、好中球数 1,880/μL、Hb 11.3g/dL、血小板数 21.4×10⁴/μL

1. 前投与薬として抗ヒスタミン剤、解熱鎮痛剤が処方されていることを確認する。
2. リツキシマブの減量を提案する。
3. ベンダムスチン塩酸塩の減量を提案する。
4. EGFR遺伝子変異が陽性であることを確認する。
5. 腫瘍崩壊症候群のリスク評価の実施を提案する。

　解 説　　　　　

選択肢 1 は妥当です。
参考　101-218 選択肢 4 

選択肢 2,3 ですが
特に減量の理由はないと考えられます。選択肢 2,3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
リツキシマブは、CD20 を標的とした分子標的薬です。可変部が、マウス由来のキメラ抗体です。モノクローナル抗体です。CD 20 陽性の非ホジキンリンパ腫　などに用いられます。ベンダムスチン（トレアキシン）は、化学療法に用いられる抗がん薬の一種です。共に EGFR 阻害薬ではないため、遺伝子変異陽性の確認は不要です。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。
腫瘍崩壊症候群とは、がん細胞が短時間に大量に死滅し内容物であった尿酸などが大量に排出されることに伴う症状の総称です。血液がんに対する初回化学療法などで特に注意が必要です。（101-290）。

以上より、正解は 1,5 です。

45歳女性。身長152cm、体重40kg。アルコールの慢性的な大量摂取に伴う慢性肝炎治療のため、これまで入退院を繰り返してきた。今回、Child-Pugh分類でB(8点)の肝硬変と診断され、治療目的のため入院となった。

(入院時の検査値等)

脳症 Ⅱ度、腹水 2L、総ビリルビン 2.5mg/dL、血清アルブミン 3.0g/dL、PT-INR 2.0、AST 85IU/L、ALT 80IU/L、γ-GTP 21IU/L、アンモニア 420μg/dL、血清クレアチニン値 0.7mg/dL、eGFR 71.0mL/min/1.73m²、Na 142mEq/L、K 4.8mEq/L

(入院時の持参薬)

• レボカルニチン内用液
• プレドニゾロン錠
• ウルソデオキシコール酸錠
• ラクツロースシロップ
• レバミピド錠

脳症及び腹水貯留の改善が思わしくないことから、追加を提案する薬剤として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. ラクチトール水和物散
2. バンコマイシン散
3. リファキシミン錠
4. トルバプタン錠
5. アセタゾラミド錠

　解 説　　　　　

本問は解無しのため、解説もなし。

45歳女性。人間ドックで膵がんの疑いを指摘され、大学病院を受診し、検査の結果、膵がん(遠隔転移あり)と診断された。

1次化学療法としてFOLFIRINOX療法による治療を開始するにあたり、遺伝子多型を検査したところ、UGT1A1*6ヘテロ接合体であった。

初回投与(1コース目)は以下の投与量で実施した。その後、下痢(1日2回程度)が見られたが、止瀉薬を内服することで対応可能であった。しかし、血液検査の結果、2コース目の化学療法は1週間延期された。

(2コース目投与予定日の血液検査値)

総ビリルビン 1.1mg/dL、AST 24IU/L、ALT 22IU/L、BUN 22.9mg/dL、血清 クレアチニン値 0.9mg/dL、赤血球数 270×10⁴/μL、白血球数 1,690/μL、好中球数 820/μL、Hb 12.2g/dL、血小板数 21.4×10⁴/μL

(2コース目投与予定日から1週間延期した日の血液検査値)

総ビリルビン 0.8mg/dL、AST 27IU/L、ALT 23IU/L、BUN 18.5mg/dL、血清クレアチニン値 0.5mg/dL、赤血球数 355×10⁴/μL、白血球数 4,230/μL、好中球数 1,910/μL、Hb 13.6g/dL、血小板数 28.6×10⁴/μL

2コース目投与予定日から1週間延期した日の血液検査結果をもとに、カンファレンスを実施した。薬剤師が医師に提案する内容として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. イリノテカン塩酸塩水和物を減量して投与する。
2. レボホリナートカルシウム水和物を減量して投与する。
3. 化学療法当日に人血小板濃厚液を投与し、イリノテカン塩酸塩水和物は初回と同量で投与する。
4. 化学療法当日にG-CSF製剤を投与し、イリノテカン塩酸塩水和物は初回と同量で投与する。
5. 今回も化学療法は延期する。

　解 説　　　　　

UGT1A1*6ヘテロ　とあるので、イリノテカンによる副作用が出やすい患者です。１コース目の結果、下痢に加え、２コース目にいくのが妥当ではない血液検査の結果であり、副作用が強く出ていることがうかがえます。

１週間の延期を経て血球成分の回復が見られ、化学療法２コース目を行うことは妥当ですが、イリノテカンの減量が必要と考えられます。

以上より、正解は 1 です。

48歳女性。体重60kg。原因不明の急性腎不全で入院し、腹膜透析導入となった。腹膜透析カテーテル挿入術を終え、入院3日目より透析液Aで腹膜透析を開始した。

入院10日目に除水効果のより高い透析液Bに変更して30分ほど経過した時点で、両下肢に広範囲にわたる皮疹と呼吸困難をともなう急激な血圧低下を認めた。

なお、入院の10日前より開始したスクロオキシ水酸化鉄チュアブル錠の服用を継続している。

両下肢の皮疹を認めた直後に調べた血液検査で好酸球数が増加していた。主治医から薬剤師への相談に対し、今回の有害事象に関連する提案として、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. スクロオキシ水酸化鉄に対するアレルギー反応が疑われるため、一時的に同薬剤の使用を中止する。
2. 透析液変更による反応と考えられることから、透析液Bにブドウ糖を追加して浸透圧を透析液Aと合わせる。
3. 透析液Bのイコデキストリンに対するアレルギー反応が疑われるため、透析液BからAに再度変更する。
4. アドレナリンを静注する。
5. トシリズマブを静注する。

　解 説　　　　　

選択肢 1,2 ですが
透析液を変更し、30 分という短い時間の間に急変しており、透析液の変更を原因とする急性アレルギー反応と考えられます。「スクロオキシ水酸化鉄に対するアレルギー反応」ではありません。また、具体的には、透析液 A に含まれず、B のみに含まれる物質が原因であると考えられるため、B + ブドウ糖では、原因物質を除去できません。選択肢 1,2 は共に誤りです。

選択肢 3 は妥当です。

選択肢 4 は妥当です。
呼吸困難をともなう急激な血圧低下、つまりショック症状が起きています。アドレナリン投与をすべきと考えられます。（類題 103-298299）。

選択肢 5 ですが
トシリズマブ（アクテムラ）は、ヒトインターロイキン６レセプターモノクローナル抗体です。関節リウマチなどに用います。今回の有害事象に関連する提案としては不適切と考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問330 の正解は 3,4 です。 

63歳男性。体重58kg。頻脈性不整脈を契機に発症したうっ血性心不全に対し、先月より開始した処方1に処方2が今回追加されることとなり、3日後と8日後の診察が予約された。処方2開始当日朝の検査値等は以下のとおりであった。

(検査値及び所見)

血清中ピルシカイニド濃度 0.5μg/mL、クレアチニンクリアランス 90mL/min、K 4.0mEq/L、血圧 140/92mmHg、心電図 異常なし

ピルシカイニド、ジゴキシンの有効血中濃度域は、それぞれ0.2～0.9μg/mL、0.5～1.5ng/mL、本患者における消失半減期はそれぞれ5時間、36時間とする。

以下の記述のうち、適切でないのはどれか。1つ選べ。

1. ジゴキシン追加にあたり、患者の消化器症状に注意する。
2. 3日後の診察時にジゴキシンの治療薬物モニタリング(TDM)を実施する。
3. スピロノラクトンが併用されているためジゴキシンの血中濃度上昇に注意を払う。
4. ピルシカイニドのTDMは月に1回程度とする。
5. 血清カリウム濃度の上昇に注意する。

　解 説　　　　　

ジゴキシンの半減期が 36時間と与えられています。５半減期程度、つまり 180 時間後が定常状態の目安です。（106-344）。３日後ではまだ定常状態に達しておらず、ジゴキシンの TDM を行うことは適切ではありません。

以上より、正解は 2 です。

43歳女性。入院精査の結果、右乳がんのため、術前化学療法としてAC療法が開始となった。

(AC療法)

• ドキソルビシン塩酸塩
• シクロホスファミド注射液
• 3週間に1回点滴投与

(支持療法)

• 以下の3剤を抗がん薬投与前に点滴静注
• ホスアプレピタント注射液
• デキサメタゾンリン酸エステルナトリウム注射液
• グラニセトロン塩酸塩注射液

外来化学療法室の担当薬剤師が2コース目の治療開始前に患者と面談し、1コース目終了後の有害反応として、確認すべき症状はどれか。2つ選べ。

1. 口内炎
2. 霧視
3. 爪囲炎
4. 嘔気
5. 皮膚の乾燥

　解 説　　　　　

抗がん剤の副作用としてよく見られるものについて、しっかりと確認する必要があります。選択肢から選ぶのであれば、口内炎、嘔気の２つと考えられます。

以上より、問332 の正解は 1,4 です。

ちなみに
爪囲炎（そういえん）は、EGFR 阻害薬において知られている副作用です。 

皮膚の乾燥といった皮膚症状は、EGFR 阻害薬 及び マルチキナーゼ阻害薬において、他の薬と比べ、相対的に頻度が高い傾向が見られる副作用です。

33歳男性。B型慢性肝炎治療中。交通事故で病院に搬送された。この患者の血液で汚染された物品等と、消毒に適用されるものの組合せとして、正しいのはどれか。2つ選べ。

• 　　物品等　　　　　　　　　　　消毒薬

1. 医療用拡大鏡レンズ　　　クロルヘキシジングルコン酸塩
2. 手術用器具　　　　　　　グルタラール
3. 病室の床　　　　　　　　次亜塩素酸ナトリウム
4. 処置室の流し台　　　　　ポビドンヨード
5. 搬送用ストレッチャー　　ベンザルコニウム塩化物

　解 説　　　　　

選択肢 1,5 ですが
クロルヘキシジングルコン酸塩、及び ベンザルコニウム塩化物は、低水準消毒剤です。ウイルス一般に、それほど効果がありません。（102-86）。そのため、B 型肝炎ウイルスを含むと考えられる血液汚染の消毒薬として、適切ではありません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
グルタラールは、主に医療機器の殺菌消毒薬に使われます。毒性が強く、粘膜など、人体には使用できません。（103-88）。

選択肢 3 は妥当です。（102-86）。

選択肢 4 ですが
ヨードを用いると腐食、着色してしまうため不適切であると考えられます。（102-86）。選択肢 4 は誤りです。

以上より、正解は 2,3 です。

精神神経科医師より統合失調症治療薬パリペリドンパルミチン酸エステルを処方したいので採用してほしいとの申請が医薬品情報室に提出された。本剤については、過去に安全性速報が発出されている。

そこで、本剤の採用にあたり、医薬品情報担当薬剤師による対応として、適切でないのはどれか。1つ選べ。

1. 直ちに精神神経科に安全性速報の内容を情報提供し、追って院内にも周知するよう努める。
2. パリペリドンパルミチン酸エステル水懸筋注が処方される患者・家族に安全性速報の内容を含めて説明する。
3. 調剤室の掲示板に目立つように安全性速報を掲示し、調剤業務に役立てる。
4. 急激な精神興奮などの治療を要する患者への使用に限るよう院内に周知する。
5. リスペリドン持効性懸濁注射液を使用中の患者リストを作成の上、医師と共有し、パリペリドンパルミチン酸エステル水懸筋注への今後の変更について検討する。

　解 説　　　　　

安全性速報（ブルーレター）によれば、急激な精神興奮等の治療や複数の抗精神病薬の併用を必要とするような不安定な患者には使用しないでください。とあります。「急激な精神興奮などの治療を要する患者への使用に限るよう院内に周知する」は、明らかに不適切な対応です。

以上より、問334 の正解は 4 です。

原疾患に対して用いられる薬物が、併発症の欄に記載されている疾患を有する場合であっても使用可能なのはどれか。1つ選べ。

　解 説　　　　　

選択肢 1 ですが
カルベジロールは、α 遮断＋β 遮断により血圧を低下させます。β 遮断は気管支ぜん息に対して禁忌です。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
チキジウム臭化物カプセルは、抗コリン薬です。閉塞隅角緑内障に対して禁忌です。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
クエチアピンは、MARTA に分類される統合失調症治療薬の１つです。副作用として高血糖が出ることがよく知られており糖尿病患者へは禁忌となっています。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。

選択肢 5 ですが
ミラベグロンは、β₃ 受容体刺激薬です。心拍数増加等が報告されており、重篤な心疾患に対して禁忌です。選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 4 です。