68歳女性。54歳の頃、精神科でうつ病と診断され2年間ほどセルトラリン塩酸塩錠を服用し、回復した。

10年前(58歳時)に内科でパーキンソン病と診断され、レボドパ250mg・カルビドパ配合錠(1日5錠、朝2錠、昼1錠、夕2錠)で治療を開始した。

3年前(65歳時)から薬の作用時間が短縮し、服用後時間が経つと安静時振戦や運動緩慢など症状の悪化が見られた。舌突出・異常運動、じっとしていられないなどの症状は出現していなかった。

服用回数を5回に分割したところ症状は落ち着いた。

問286

服用回数を分割する前に、患者に出現していた症状はどれか。1つ選べ。

1. アカシジア
2. 急性ジストニア
3. 遅発性ジスキネジア
4. on-off現象
5. wearing-off現象

問287

この患者は、その後、薬を頻回に内服することを考えると気分がすぐれなくなり、うつ病が再発したため、2年前(66歳時)から精神科でセルトラリン塩酸塩錠の服用を再開した。

2ヶ月ほど前から、3年前(65歳時)のような症状が起こるようになったと、内科の主治医に相談があった。主治医は、新しく薬物を追加することを検討している。

現在の処方は以下のとおりである。

この患者に追加する薬物として、適切でないのはどれか。1つ選べ。

1. セレギリン
2. ロピニロール
3. イストラデフィリン
4. エンタカポン
5. ゾニサミド

　解 説　　　　　

問286

薬効の持続時間が短くなる現象である wearing-off 現象です。

以上より、問 286 の正解は 5 です。

ちなみに
アカシジアは、座ったままでじっとしていられないという状態です。

ジストニアは、不随意の筋肉「硬直」です。

ジスキネジアは、不随意運動の総称です。

on – off 現象は、薬を飲む時間に関係なく、突然動きがよくなったり、悪くなったりする現象です。

参考　病態・薬物治療学まとめ　パーキンソン病の病態生理、治療薬、注意点

問287

選択肢 1 ですが
セレギリンは MAO-B 阻害薬です。SSRI と併用すると、薬剤の作用を増強する可能性があり、併用禁忌です。適切ではありません。

以上より、問 287 の正解は 1 です。

28歳女性。病院で受付事務の仕事をしている。半年前から起床時の体のこわばりや、手足の関節の痛みを意識するようになった。

市販の鎮痛薬を飲んでいたが、徐々に増悪したため、近くの整形外科を受診したところ、関節リウマチと診断された。

メトトレキサートでの治療を開始したが、症状は改善しなかった。アダリムマブの自己注射を追加することになり、自己注射について薬剤師の指導を受けるように医師から言われ来局した。

患者の検査値等は以下のとおりである。

赤血球数 280×10⁴/μL、白血球数 8,000/μL、血小板数 12×10⁴/μL、CRP 2.8mg/dL、血清クレアチニン値 0.7mg/dL、HbA1c 5.2%(NGSP値)、胸部X線 異常なし。

問288

薬剤師が患者に行う指導として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 注射後、発疹や呼吸困難が現れた場合は、すぐに医師の診察を受ける。
2. 注射部位は、大腿部、腹部又は上腕部を選び、毎回、同一の場所に打つ。
3. 微熱や咳が続くときには、すぐに医師の診察を受ける。
4. 風しんの罹患歴がない場合は、風しんワクチンをすみやかに接種するよう指導する。
5. メトトレキサートは毎日、決まった時刻に服用を続ける。

問289

アダリムマブの自己注射を開始後、関節リウマチの症状は軽快して、患者は大変喜んでいたが、約6ヶ月後、次第に湿性の咳と全身倦怠感が出現するようになった。

(検査値及び所見)

赤血球沈降速度 30mm/h(基準値3～15)、CRP 1.0mg/dL、HbA1c 5.4%(NGSP値)、インターフェロンガンマ遊離試験 陽性

この状況に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 関節リウマチの再燃が疑われる。
2. 糖尿病発症の可能性がある。
3. 結核感染が疑われる。
4. アバタセプトの併用を検討する必要がある。
5. アダリムマブの投与中止を検討する必要がある。

　解 説　　　　　

問288

選択肢 1 は妥当です。
アナフィラキシーショックの初期症状についての記述です。

選択肢 2 ですが
皮膚が硬くなってしまうことなどを避けるため、注射部位を毎回変えるように指導します。

選択肢 3 は妥当です。
免疫低下に伴う重大な感染症の可能性があるため、このような指導を行います。

選択肢 4 ですが
感染症発現リスクが否定できないため、生ワクチン接種は行わないこと　とされています。風しんワクチンは生ワクチンの１つなので、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
リウマチに対してのメトトレキサートなので、週１、１～２日かけて服用です。（投与例　106-222223)。毎日ではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 288 の正解は 1,3 です。

問289

湿性の咳、全身倦怠感から、選択肢から選ぶなら、結核感染が疑われます。放置できない状況であり、アダリムマブの投与中止が検討されます。

以上より、問 289 の正解は 3,5 です。

本問を機に、ぜひおさえておきたい検査がインターフェロンガンマ遊離試験（IGRA：Interferon – Gamma release assay) です。この試験は結核の感染診断試験です。結核菌感染歴があると、特異的抗原感作で IFN-γ を産生します。特異的抗原というのは、要するに特定のペプチドです。

本試験時点において、インターフェロンガンマ遊離試験は、具体的試験法として、クォンティフェロン（QTF）と、T-SPOT の２種類が知られています。（クォンティフェロンは既出 106-290291）。

58歳男性。身長162cm、体重88kg。10年前から健康診断で、高血圧及び高血糖を指摘されていたが放置していた。喫煙歴30年(1日10本程度)、20歳ごろよりビール大びん2本と日本酒1合程度をほぼ毎日飲酒していた。

数ヶ月前より、全身倦怠感が次第に強くなってきているのを自覚していたが、本日、外出中に駅の階段で動けなくなり、救急搬送された。

(来院時の所見及び検査値)

意識は清明であり、四肢に運動・感覚障害は認めない。

血圧 190/110 mmHg、心拍数 72 拍/分、AST 210 IU/L、ALT 150 IU/L、γ-GTP 175 IU/L、血清クレアチニン値 0.71 mg/dL、血清浸透圧 300 mOsm/L、血糖値 310 mg/dL、HbA1c 10.5 %(NGSP値)、尿糖 (3＋)、尿中アルブミン 正常、尿蛋白 (－)、尿中ケトン体 (3＋)、浮腫 (－)

問290

この患者に起きている状況として、考えられるのはどれか。2つ選べ。

1. 高血圧緊急症
2. くも膜下出血
3. 糖尿病性腎症
4. 高浸透圧高血糖症候群
5. 糖尿病性ケトアシドーシス

問291

上記患者は、1ヶ月の入院加療後退院し、以下の処方で通院治療を続け、3年が経過した。

運動療法及び食事療法も指導されたとおり実践しており、処方された薬剤は指示どおり服薬していたが、飲酒はやめられないと話している。今回の検査で以下の結果となり、再教育のため入院となった。

(所見及び検査値)

入院時体重 68kg、血圧 140/85mmHg、心拍数 70拍/分、AST 35IU/L、ALT 42IU/L、γ-GTP 162IU/L、血清クレアチニン値 2.6mg/dL、空腹時血糖値 180mg/dL、HbA1c 8.2%(NGSP値)、尿糖 (＋)、尿蛋白 (2＋)、尿中ケトン体 (－)、下肢浮腫 (－)

この患者に対する処方提案のうち、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. メトホルミンの増量
2. シタグリプチンをリナグリプチンに変更
3. フロセミドの追加
4. テルミサルタンの追加
5. アムロジピンの増量

　解 説　　　　　

問290

60 歳近く、少しぽっちゃり、高血圧、高血糖、たばこ吸ってる、毎日お酒を飲む　という、本当にひと昔前であれば、多数派だったおじさんの１人といった設定です。これが今や少数派といっていい、少なくとも喫煙者について、本当に少なくなったことに時の流れを感じます。２０年後の症例設定は、どんなものになっていることなんでしょう。

選択肢 1 は妥当です。
高血圧緊急症は、別名悪性高血圧とも呼ばれます。血圧が異常に高いだけでなく、血圧上昇により、脳、心臓などに急性障害が起こり、進行します。病気急性期の症状は、頭痛や悪心(吐き気)、嘔吐、けいれん、意識障害、視力、視野障害などです。

選択肢 2 ですが
運動・感覚障害がなく、突然の頭痛にも触れられていないし、くも膜下出血ではなさそうです。選択肢 2 は誤りと考えられます。

選択肢 3 ですが
尿中アルブミン 正常、尿蛋白 (－)　とあり、糖尿病性の腎症とは符号しません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
高浸透圧性高血糖状態は、糖尿病の代謝性合併症です。高血糖（≧600mg／dL）、高浸透圧血症（≧320mOsm／L）をきたします。極度の脱水、および意識変容などが特徴的症状です。ここまで高い血糖値、浸透圧ではありません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。
ケトアシドーシスとは、インスリン不足により組織における糖利用が低下し、その補償機構として脂肪酸分解（β酸化）が進むことで、代謝物であるケトン体の生成が亢進し、血液の pH が酸性に偏ることです。血中の pH は通常 7.35 ~ 7.45 に保たれていますが、pH 7.35 未満をアシドーシスと呼びます。

以上より、問 290 の正解は 1,5 です。

問291

３年経過後し
体重 -20kg、血圧、肝機能、血糖値など　全般的に改善しており、すごく良好ですが、血清クレアチニン値が基準値（男性 0.6 ~ 1.1）を大きく超えています。

血清クレアチニンが高いということは、腎糸球体におけるクレアチニンのろ過量が少ないということを示唆します。腎臓をろ過装置とすれば、腎糸球体はろ紙にあたります。ろ過量が少ないというのは、このろ紙が目詰りをおこしているイメージです。

腎機能の低下をふまえると
シダグリプチンからリナグリプチンへの変更は妥当です。（参考 104-264267）。

また
腎保護機能も期待できる テルミサルタンを、まだ少し高めの血圧を下げるために追加するのは妥当な提案と考えられます。

以上より、問 291 の正解は 2,4 です。

43歳男性。基礎疾患はない。海外に単身赴任中。一時帰国した3日後の夕食時に体調がすぐれず、早めに就寝した。翌朝から39℃の発熱と発疹を認め、近医を受診し、風しんと診断された。

家族の風しん罹患歴、予防接種歴は以下のとおりである。

問292

この患者に関する記述として、考えられるのどれか。2つ選べ。

1. 帰国途中又は帰国後に感染した。
2. DNAウイルスに感染した。
3. リンパ節の膨張が認められる。
4. 白血球数が減少している。
5. 発熱は2週間以上続く。

問293

この患者への対応として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. この患者に、療養中に他の医療機関を受診する際は、不安を与えないために風しん感染の情報を伝えないよう勧める。
2. この患者に、妻との濃厚接触を避けて療養するよう伝える。
3. この患者の母は、風しんウイルス抗体を有していると考えられると伝える。
4. この患者の妻は、今すぐ風しんワクチン接種を受ける必要があると伝える。
5. この患者の子は、今すぐ3回目の風しんワクチン接種を受ける必要があると伝える。

　解 説　　　　　

問292

選択肢 1 ですが
風しんの潜伏期間は 2~3 週間です。そのため、帰国前からの感染と考えられます。「帰国途中又は帰国後」ではありません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
風しんの原因は、風しんウイルスです。風しんウイルスは RNA ウイルスの一種です。ウイルスについては、少ない DNA 型を覚えてそれ以外 RNA ウイルスと考えるとよいです。ゴロがいくつか語り継がれており「パパ、BADヘルス」　が聞いたことのあるもので印象に残りやすかったです。（僕の知っているパパは大体、不健康そうなので・・・。。。）参考になれば、幸いです。（101-14）。

※パパ＝ヒトパピローマウイルス、B→B型肝炎ウイルス、A→アデノウイルス、D→DNAウイルスであることを示す。ヘルス→ヘルペスウイルス。

選択肢 3,4 は妥当です。
風しん感染に伴う　白血球数減少は、知らなかった人もいると思います。この機会におさえておきましょう。

選択肢 5 ですが
発熱　及び　全身性の発疹が 大体３～４日続きます。発熱が無いこともあります。「２週間以上続く」という記述は、不適切と考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 292 の正解は 3,4 です。

問293

選択肢 1 ですが
感染対策をしっかりと行い、他者への感染を防止するために、自身が風しん感染者であることを受診前に伝えるべきであると考えられます。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は妥当です。

選択肢 4 ですが
風しんワクチンは、弱毒生ワクチンの一種です。（参考　衛生薬学まとめ　予防接種）。生ワクチンのため、妊婦禁忌です。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
風しんワクチンは、２回の接種で 99% 予防できるとされています。接種歴不明などで３回目をうってもかまわないのですが、「ワクチン接種を受ける必要がある」というわけではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 293 の正解は 2,3 です。

62歳男性。身長161cm、体重58kg。半年ほど前から腋窩のしこりに気づいていたが、徐々に増大してきた。

1ヶ月前よりだるさと38℃の発熱が継続し、朝起きたときに下着が濡れているほどの汗をかくようになった。体重も減少してきたため、心配になって病院を受診した。

患者の検査値等は以下のとおりである。

(検査値及び所見)

AST 51IU/L、ALT 38IU/L、LDH 2,543IU/L、γ-GTP 224IU/L、血清クレアチニン値 1.62mg/dL、尿酸 8.4mg/dL、血清Na 136mEq/L、血清K 4.5mEq/L、血清Ca 10.0mg/dL、血清P 3.0mmol/L、血清アルブミン 4.0g/dL、HbA1c 5.8%(NSGP値)、白血球数 15,000/μL、赤血球数 250×10⁴/μL、Ht 35%、腋窩の腫瘍径は5cm

精査の結果、悪性リンパ腫と診断されたが、リンパ節生検でリード・ステルンベルグ(Reed-Sternberg)細胞などの巨細胞は確認されなかった。

問294

この患者の病態及び検査に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 非ホジキンリンパ腫の症例と考えられる。
2. 発熱、大量の寝汗及び体重減少は、B症状の典型的症状である。
3. 血清カルシウム値が高いため、骨破壊が進んでいる可能性が高い。
4. 遺伝子検査では、フィラデルフィア染色体が検出される可能性が高い。
5. 腎機能低下は、ベンス・ジョーンズタンパク質の増加による可能性が高い。

問295

この患者は入院してR-CHOP療法を施行することになった。

治療を開始する前の薬剤師の対応として、適切でないのはどれか。1つ選べ。

1. ラスブリカーゼの投与を提案する。
2. 血糖測定を提案する。
3. B型肝炎ウイルスへの感染の有無を確認する。
4. ビンクリスチンの累積投与量が上限を超えないことを確認する。
5. 心不全がないことを確認する。

　解 説　　　　　

問294

選択肢 1,2 は妥当です。
B 症状とは、特徴的全身症状のことです。

選択肢 3 ですが
本試験時点において、血清カルシウム値の基準値は 8 後半～ 10 前半です。高値とはいえません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
フィラデルフィア染色体が高頻度に認められるのは、慢性骨髄性白血病です。（105-59）。悪性リンパ腫と診断されており、慢性骨髄性白血病ではないため、フィラデルフィア染色体が検出される可能性は低いと考えられます。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
ベンスジョーンズタンパクとは、免疫に関与する γ － グロブリンというタンパク質の破片です。多発性骨髄腫において上昇するタンパク質です。通常は尿中に認められませんが、多発性骨髄腫を発病すると血中に増加したこのタンパク質が、尿中に見られるようになります。（97-181）。多発性骨髄腫ではないので、選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 294 の正解は 1,2 です。

参考　病態・薬物治療学まとめ　血友病、悪性リンパ腫、紫斑病、白血球減少症、血栓・塞栓

問295

選択肢 1 は妥当です。
抗がん剤投与に伴う腫瘍崩壊症候群の予防のための提案として妥当です。（99-295）。

腫瘍崩壊症候群とは、がん細胞が短時間に大量に死滅し内容物であった尿酸などが大量に排出されることに伴う症状の総称です。血液がんに対する初回化学療法などで特に注意が必要です。（101-290）。

選択肢 2 ですが
プレドニゾロンがステロイドなので、ステロイドの副作用である高血糖を考慮した提案として適切と考えられます。（105-246 選択肢 3 など）。

選択肢 3 ですが
リツキシマブ投与により、B 型肝炎ウイルスの再活性化による肝炎発症が認められることがあるため確認します。（103-286）。

選択肢 4 ですが
生涯の累積投与量（総投与量）が定められている代表的な抗がん剤としては、アントラサイクリン系があげられます。代表例はドキソルビシンです。上限量を超えると心毒性が高い割合で発現します。（103-286、104-274）。ビンクリスチンについては、累積投与量の確認は不要です。選択肢 4 は適切ではありません。

選択肢 5 ですが
ドキソルビシンの副作用である心毒性を考慮した提案として適切と考えられます。

以上より、問 295 の正解は 4 です。

54歳男性。既往歴なし。咳と嗄声が継続していたが、血痰を認めたため近医を受診した。胸部X線で右肺腫瘤を指摘され、総合病院呼吸器内科を紹介受診した。

精査の結果 cT2N3M1b Stage Ⅳ A の非小細胞肺がん(腺がん)と診断された。

パフォーマンスステータス (PS) 1。治療薬選択にあたり、遺伝子検査が実施された。EGFR 遺伝子変異 (陰性)、ALK 遺伝子転座 (陰性)、ROS1 遺伝子転座 (陽性)、BRAF 遺伝子変異 (陰性)、PDL-1 ≧ 50%。

患者に喫煙歴はなく、機会飲酒のみ。就学中の子供がいるため、外来通院治療を希望している。

問296

この患者の一次治療薬として、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. エルロチニブ
2. クリゾチニブ
3. ゲフィチニブ
4. ペムブロリズマブ
5. アレクチニブ

問297

この患者の病態及び治療に関する記述のうち、適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. 腫瘍マーカーの PSA が上昇している。
2. 他臓器への遠隔転移がある。
3. 子孫に遺伝する変異が検出された。
4. 子供と一緒に散歩することができる。
5. 手術による根治が可能である。

　解 説　　　　　

問296

選択肢 1 ですが
エルロチニブ（®タルセバ）は、EGFR チロシンキナーゼ阻害剤です。（105-266267）。EGFR 陰性なので、適切ではありません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
クリゾチニブ（®ザーコリ）は、ALK 融合蛋白または ROS１融合蛋白のチロシンキナーゼ阻害薬です。非小細胞肺がんに用いられる薬です。ROS1 陽性なので、妥当です。

選択肢 3 ですが
ゲフィチニブ（®イレッサ）は、上皮成長因子受容体（EGFR）のチロシンキナーゼを選択的に阻害する低分子抗がん剤です。非小細胞肺がんに対する治療薬として使用されます。EGFR 遺伝子変異陽性であることを確認した上で用いる薬です。代表的副作用は間質性肺炎などです。（105-218219）。

選択肢 4 は妥当です。
ペムブロリズマブ（®キイトルーダ）は、ヒト化抗ヒト PD-1 モノクローナル抗体です。

選択肢 5 ですが
アレクチニブ（®アレセンサ）は、ALK 阻害薬です。ALK 陰性なので、適切ではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 296 の正解は 2,4 です。

問297

選択肢 1 ですが
PSA が上昇するのは、前立腺がんです。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。
精査の結果 cT2N3M1b ・・・とあります。これは肺がんの進行度合い（病期、ステージ）を表す TNM 分類です。M は、遠隔転移があるかどうかです。遠隔転移がなければ M0 です。あれば M1 に分類されます。（99-300301）。M1 とあるので、他臓器への遠隔転移があると読み取れます。

選択肢 3 ですが
検出された変異は ROS1 です。細胞は大きく２つに分けると、体細胞と生殖細胞に分かれます。（参考　薬学基礎　生物学　減数分裂）。子孫に遺伝する変異　というのは、生殖細胞における変異と考えられます。肺がんの話なので、検出された変異は体細胞における変異です。子孫に遺伝する変異ではないと考えられます。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
パフォーマンスステータスが与えられており、PS 1 とあります。PS とは、Peformance Status の略です。PS1 であれば、肉体的に激しい活動は制限されるが、歩行可能、軽作業や座っての作業は可能です。数値が大きくなるほど、制限が大きい状態です。（106-338）子どもとの散歩は可能と考えられます。

選択肢 5 ですが
遠隔転移があるため、手術での根治は期待できないと考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問297 の正解は 2,4 です。

62歳女性。身長153cm、体重56kg。動悸及び息切れを自覚し、近医を受診したところ非弁膜症性心房細動と診断され、以下の処方で治療を開始することになった。患者の検査値等は以下のとおりである。

(所見及び検査値)

血圧 140/86mmHg、心拍数 160拍/分、脈拍数 90拍/分、AST 23IU/L、ALT 28IU/L、eGFR 40mL/min/1.73m²

(心電図)

RR間隔不規則、P波消失、f波出現

問298

治療薬の処方意図として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 心拍数の調節(レートコントロール)
2. 洞調律の維持(リズムコントロール)
3. 冠動脈血栓の予防
4. 肺塞栓症の予防
5. 脳塞栓症の予防

問299

3ヶ月経過後、患者が処方箋を持って来局した。処方が以下の内容に変更されていた。

処方内容の変更について薬剤師が患者に確認したところ、以下の答えが返ってきた。

「薬の量を決めるために検査を繰り返していたが、主治医から食事について質問され、時折青汁を飲んでいることを伝えたところ、薬を変えることになった。」

患者の所見及び検査結果は以下のとおりである。

(所見及び検査値)

血圧 130/85mmHg、心拍数 120拍/分、脈拍数 75拍/分、AST 25IU/L、ALT 26IU/L、eGFR 35mL/min/1.73m²、PT-INR 2.3

今回の処方変更について、薬剤師の対応として、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. ワルファリンカリウム錠の服用を中止し、その翌日よりダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルを開始するよう患者に説明する。
2. ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルを服用し忘れた場合、できるだけ早く1回量を服用し、次の服用まで6時間以上空けるよう指導する。
3. 青汁やほうれん草などの緑黄色野菜の摂取は、控えるように患者に指導する。
4. 他科や他院でP-糖タンパク質を阻害する薬剤が処方されていないことを確認する。

　解 説　　　　　

問298

心房細動は、不整脈の一種です。血液循環が滞ることで血栓ができやすくなり、できた血栓が血流に乗って脳梗塞などへとつながる恐れがあります。（99-57）ワルファリンカリウムの処方意図は、心房細動に伴う脳塞栓症の予防と考えられます。

ビソプロロールは、選択的 β1 遮断薬です。心拍数と収縮力を減少させます。心拍数の調節が処方意図と考えられます。

以上より、問298 の正解は 1,5 です。

問299

選択肢 1 ですが
ビタミン K 拮抗薬（ワルファリン）からダビガトラン（プラザキサ）へ切り替える際には、ワルファリンを投与中止し、PT – INR が 2.0 未満になれば投与可能です。現在 PT-INR が 2.3 なので「翌日から開始」という点が適切ではありません。疑義照会対象と考えられます。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。

選択肢 3 ですが
ダビガトランについて、ワルファリン投与時のような、ビタミン K 含有食品についての注意は不要です。ちなみに、PT-INR のモニタリングも不要となります。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
ダビガトラン（プラザキサ）は、イトラコナゾールとの併用が禁忌です。P-gp 阻害により、血中濃度上昇し、出血リスク上昇が知られています。（105-273）。

以上より、問299 の正解は 2,4 です。

72 歳男性。S 状結腸穿孔により腹膜炎を発症し、敗血症性ショックの診断で集中治療室 (ICU) に入室となった。

人工呼吸器管理下でノルアドレナリン注射液、ドブタミン塩酸塩注射液及び注射用メロペネムを使用していたが、皮下出血、血小板数の低下、プロトロンビン時間の延長及びフィブリノゲンの低下が観察され、敗血症性播種性血管内凝固症候群 (DIC) と診断された。

DIC 診断に伴い、未分画ヘパリンおよびガベキサートの投与が開始された。開始後は活性化部分トロンボプラスチン時間 (APTT) の延長が認められたが、数日後 APTT の延長が乏しくなった。

現在の所見及び検査値は以下のとおりである。

(所見及び検査値)

体温 37.6℃、脈拍数 92拍/分、呼吸数 22回/分、赤血球数 500×10⁴/μL、白血球数 14,500/μL、血小板数 6.1×10⁴/μL、CRP 7.8mg/dL、アンチトロンビン活性 62%、APTT 18.1秒(基準対照32.2)、フィブリン・フィブリノゲン分解産物(FDP) 20.4μg/mL(基準値＜5)

問300

この患者に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. Dダイマー/FDPの比は低下している。
2. ガベキサートの使用により、出血リスクが高くなっている。
3. 細小血管に微小血栓が形成されている。
4. 死に至る可能性は極めて低い。
5. 腎機能のモニタリングが必要である。

問301

今後の治療について、医師よりICU担当薬剤師に意見を求められた。適切な提案はどれか。2つ選べ。

1. 未分画ヘパリンを中止し、トラネキサム酸を投与する。
2. アンチトロンビンガンマを投与する。
3. 出血がないことを確認して、トロンボモデュリンアルファを投与する。
4. 人赤血球液を投与する。
5. アスピリンを投与する。

　解 説　　　　　

問300

選択肢 1 ですが
D ダイマーは、プラスミンによる FDP 分解産物です。FDP（fibrin degradation product）は、プラスミンによる フィブリノーゲンやフィブリンの分解産物です。共に、血栓を分解する線溶系を反映します。体中至る所で血栓ができる 敗血症性 DIC においては、FDP も、D ダイマーも増加します。そのため「比が低下している」わけではありません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
ガベキサートは、タンパク質分解酵素阻害薬です。DIC では、全身に血栓ができつつ、血小板減少に伴い出血傾向となります。（参考　病態・薬物治療学　播種性血管内凝固症候群（DIC）の病態生理、治療薬、注意点）。

ガベキサートの使用により、トロンビン（フィブリノーゲン → フィブリン を触媒する酵素）阻害による過剰な凝固系の活性化防止と、線溶系を担うプラスミン阻害による、線溶系活性抑制などを通じ、出血リスクを低下させます。

選択肢 3 ~ 5 ですが
細い血管が詰まるため、血流が妨げられ、腎臓や肺などの臓器障害を起こし、生命に重大な危険をもたらしえます。腎機能などのモニタリングが必要です。選択肢 3,5 は妥当です。選択肢 4 は誤りです。

以上より、問 300 の正解は 3,5 です。

問301

選択肢 1 ですが
DIC に対するトラネキサム酸などの 抗線溶薬 の投与は、血栓の安定化を避けるため、ヘパリン等との併用が必要です。「ヘパリン中止し、トラネキサム酸投与」は適切ではありません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は妥当です。
トロンボモデュリンについて、106-162 参照。

選択肢 4 ですが
赤血球数は基準値範囲内であり、特に必要ないと考えられます。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
アスピリンは低用量で用いる場合、抗血小板薬です。DIC において抗血小板薬は用いません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 301 の正解は 2,3 です。

59歳男性。B型肝炎ウイルス(HBs抗原)陽性であったが症状もなく長年放置していた。倦怠感や意識障害が強くなり家族に連れられ近医を受診したところ、非代償性肝硬変と診断され、緊急入院となった。下肢にむくみを認めているが、食事の摂取は可能である。

入院時の検査値と入院後の処方は以下のとおりである。

(検査値)

AST 26IU/L、ALT 27IU/L、血清クレアチニン値 1.2mg/dL、総タンパク 6.0g/dL、血清アルブミン 2.4g/dL、LDL-C 38mg/dL、プロトロンビン時間(PT) 19.8秒、総ビリルビン 1.0mg/dL、直接ビリルビン 0.6mg/dL

問302

入院時、この患者に起こっていることとして、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 血清アルブミン濃度の低下
2. 血清コレステロール濃度の上昇
3. フィッシャー比の上昇
4. プロトロンビン時間の延長
5. 直接ビリルビン濃度の低下

問303

この患者に対するアセスメントの内容として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 患者はすでに肝硬変に移行しているため、B型肝炎に対する治療薬は不要である。
2. 利尿薬による過度の脱水は、高アンモニア血症を悪化させる可能性がある。
3. 肝臓は正常に機能している。
4. 酸化マグネシウム錠とラクツロースゼリー分包の併用により下痢の可能性がある。
5. 分岐鎖アミノ酸は、配合経口ゼリー剤が処方されているので、食事による摂取が不要である。

　解 説　　　　　

問302

選択肢 1 は妥当です。
肝機能低下→アルブミン合成減少→アルブミン濃度低下　という流れです。アルブミンは血中の水分を保持する役割を担うタンパク質です。アルブミンが減少すると、組織に水分が移行します。肝硬変が進行する際、むくみや腹水として表れます。

選択肢 2 ですが
肝機能低下なので、コレステロール合成能が低下しています。そのため、血清コレステロール濃度は低下していると考えられます。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
フィッシャー比とは、分岐鎖アミノ酸（BCAA）と芳香族アミノ酸（AA）のモル比です。BCAA/AA です。分岐鎖アミノ酸＝ロイシン、イソロイシン、バリン　です。芳香族アミノ酸＝チロシン、フェニルアラニン、トリプトファンです。

肝機能が低下すると、代償的に筋肉におけるエネルギー産生や、アンモニア除去が増加します。この際、筋肉は分岐鎖アミノ酸を消費するため、血中分岐鎖アミノ酸が低下します。従って、フィッシャー比が低下します。「上昇」ではありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
プロトロンビンは、血液凝固因子です。プロトロンビンは、トロンボプラスチンを加えると固まります。血漿にトロンボプラスチンを加え、固まるまでの時間を測定したものが、PT です。肝機能が低下すると、プロトロンビンの減少が、アルブミン減少よりも早期におきます。従って、肝機能低下をより鋭敏に反映する検査値といえます。

選択肢 5 ですが
肝硬変においては、直接ビリルビン濃度が高くなります。肝細胞の破壊が進行 → 肝細胞内の直接型ビリルビンが血中に流出 という流れです。（類題　関節型ビリルビン増加を題材として 106-56）。

以上より、正解は 1,4 です。

問303

選択肢 1 ですが
肝硬変の治療は、原因疾患への治療と、合併症治療が中心となります。B 型肝炎に対する治療薬は、原因疾患への治療として必要であり、継続します。「不要」ではありません。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。

選択肢 3 ですが
倦怠感や意識障害、総タンパク質の低下、プロトロンビン時間延長などが見られており、肝臓の機能が低下していると考えられます。「正常に機能している」とはいえません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。

選択肢 5 ですが
食事からも補充した上で、不足しがちであるための補充意図と考えられます。「食事による摂取が不要」ではありません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問303 の正解は 2,4 です。

薬剤師が病院薬剤部内の勉強会で、ナトリウム-グルコース共輸送体2(SGLT2)阻害薬Aの心保護作用について発表することになり、以下の文献を入手した。

動脈硬化性心疾患を有する、または、動脈硬化性心疾患リスクが高い2型糖尿病患者を対象に、「A投与群」、「A非投与群」の2群に無作為に割り付けし、心血管死または心不全による入院を主要評価項目として検討したところ、以下の結果を得た。

問304

この解析に用いられた統計手法として、適切なのはどれか。1つ選べ。

1. t検定
2. Mann-WhitneyのU検定
3. Kruskal-Wallis検定
4. Cox回帰分析
5. 重回帰分析

問305

薬剤師が勉強会で説明する内容として、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 主要評価項目は、代用エンドポイントを用いています。
2. ハザード比の95%信頼区間が1を含んでいないことから、両群間に統計学的に有意差が認められます。
3. 相対リスク減少は83%です。
4. Aの投与は、2型糖尿病患者において主要評価項目のリスクを減少させるといえます。
5. Aの投与は、2型糖尿病患者において心血管死、心筋梗塞、虚血性脳卒中の心血管イベントの複合項目のリスクを減少させるといえます。

　解 説　　　　　

問304

ハザード比が出ていることに注目します。
103-192193 と、少し形式が違うが同じ内容であると思い出せれば理想的だったと思います。Cox 回帰分析が適切です。

以上より、問 304 の正解は 4 です。

統計解析方法は頻出テーマです。
特殊な手法から覚えていくといいのかもしれないです。
・生存分析を カプランマイヤー法で行った
→統計解析は　ログランク　か　一般化 ウィルコンソン

・多変量解析　
→時間的要素がかかわる（例：薬投与後、１年間の心疾患の発生率など）、かつ、イベントがおきる or おきない　という 0 or 1 型のデータ解析の場合　であれば、Cox 回帰

→時間的要素なし、データがすべて０ or １型　であれば、ロジスティック回帰

→量的データであれば、多変量解析

ーーーー
上記特殊パターンでない　
→２つのグループのデータに関する解析の場合は、t 検定などを思い出します。まず、データが０，１型であれば、χ² 検定を用います。

２つのグループのデータに関する解析で、χ² 検定が使えないデータの場合「パラメトリック＝正規分布　かどうか」、及び「データ対応のあるなし」によって、用いる手法が変わります。

・パラメトリック
→   t 検定など。（平均の差など　で解析に用いる）。データ対応がある場合が paired t 検定。

・ノンパラメトリック
→ マンホイットニー U 検定。データ対応がある場合が ウィルコンソン の符号順位検定。

どれにもあてはまらない時は消去法というのが、本試験時点における個人的なおすすめの考え方です。参考になれば幸いです！

問305

選択肢 1 ですが
心保護作用について知ることが目的で、心血管死または心不全による入院を主要評価項目としているため、真のエンドポイントを用いていると考えられます。（類題 103-192193）。これがもしも主要評価項目が、何らかの検査値に推移であったり、レントゲンによってわかる外見的変化であったりすれば、代用エンドポイントといえます。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。

選択肢 3 ですが
相対リスク減少＝１－相対リスクです。ハザード比がまさに相対リスクなので １－ 0.83 = 0.17 です。百分率で表せば 17% です。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4,5 ですが
選択肢 4 は妥当です。一方、複合項目については、本問文献からは読み取れません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問305 の正解は 2,4 です。