38歳女性。抜け毛が気になり薬局を訪れた。医薬品ではなく、まずはサプリメントで様子をみたいと希望した。薬剤師は、体毛や皮膚を乾燥から守るため脂質成分が重要であることを説明し、ビオチンを含有するサプリメントを紹介した。

問216

脂質の生合成に関連する反応のうち、ビオチンが関与するのはどれか。1つ選べ。

1. アセチル CoA からマロニル CoA を合成する反応
2. アシルカルニチンをアシル CoA に変換する反応
3. 遊離コレステロールからコレステロールエステルを合成する反応
4. ホスファチジルコリンから脂肪酸を遊離する反応
5. コレステロールから 7 – ヒドロキシコレステロールを合成する反応

問217

この患者がサプリメントを使用中、過剰に摂取しないように薬剤師から患者に指導すべきものはどれか。1つ選べ。

1. 海藻類
2. 大豆製品
3. 生卵(卵白)
4. 牛乳
5. レバー

　解 説　　　　　

問216

過去類題もなく、ビオチン・・・？と、ぽかんとした問題ではなかったでしょうか。一応、以下のように推測して　当てることが求められている・・・？得意な人には、知識問題で簡単なのか・・・？

脂質の生合成に関連する反応　が選択肢として与えられているので、脂肪酸の生合成について思い出してみます。脂肪酸の生合成において、重要な中間体が　マロニル CoA です。原料である アセチル CoA から、アセチル CoA カルボキシラーゼによって、マロニル CoA を生成する段階が、脂質生合成における 律速段階 でもありました。

重要な反応で、かつ、多くの制御も知られていることから、ビオチンも関与していておかしくないのでは・・・と考え、「アセチル CoA からマロニル CoA を合成する反応」という選択肢が正解と推測するといった流れが、試験本番における　１つの理想的ムーブかと思います。

以上より、問 216 の正解は 1 です。

参考　生化学まとめ　脂肪酸の生合成経路

補足ですが
この問題を過剰評価して、国家試験合格のために、ビタミンの細かい知識まで「必要以上にがんばって覚えよう」とするのは、合格から遠ざかる考え方、勉強法と思われます。（もともと栄養学などが好き　などで、自然にむりなく知識が豊富になっている場合は全く別の話です。）

１：重要な知識を　確実に深くおさえる、２：知らない用語や知識は、本番で必ず出てくるが、どんな問題にも重要知識を応用できるように頭の使い方を訓練する、３：合格最低点を忘れず、満点は必要ないのだから、どうしても取れそうにないものはスルーして勉強を継続する　といった点をしっかり意識して、むりせず進めましょう！

問217

こちらは基礎知識から正解を選べる、一安心できる問題です。

ビオチンといえば、アビチンービオチン結合　です。非常に強い結合として知られています。そして、この結合が関与する話題として、生の卵白を大量に長期間摂取することで、卵白に含まれるアビチンにより、ビオチンの吸収阻害が引き起こされ、欠乏症になることが知られています。そのため、卵（卵白）の過剰摂取は避けるように伝えます。

以上より、問 217 の正解は 3 です。

参考　衛生薬学まとめ　三大栄養素、ビタミン、ミネラル

60 歳女性。右上葉原発性肺腺がんと診断され、右上葉切除術が施行された。その後、術後補助化学療法が施行され経過観察となった。術後 4 年経過時、胸部 CT 写真で右鎖骨上窩リンパ節に転移が認められ、再発と診断された。

ALK 融合遺伝子陽性が確認されたため、クリゾチニブ 250 mg、1 日 2 回の投与による治療が開始された。投与 13 日目時点でリンパ節の腫瘍は縮小傾向を認めた。

各時点における主な検査値は以下のとおりである。

問218

医師との合同カンファレンスにおいて、医師から薬剤師へ投与 13 日目以降の薬物治療について意見を求められた。薬剤師の提案として、適切なのはどれか。1 つ選べ。

1. 本剤の投与を同一用量のまま継続し、他剤の追加は行わない。
2. 本剤の投与を同一用量のまま継続し、グリチルリチン酸一アンモニウム・グリシン・L-システイン塩酸塩水和物を追加する。
3. 本剤の投与を中止し、緩和ケアのみの治療へ変更する。
4. 本剤の投与を休止し、アレクチニブ塩酸塩へ変更する。
5. 本剤の投与を休止し、ソラフェニブトシル酸塩へ変更する。

問219

本症例では、遺伝子変異により生じた ALK 融合遺伝子及び ALK 融合タンパク質が検出されている。がんとこの遺伝子変異に関する記述として、正しいのはどれか。2 つ選べ。

1. この患者のがん細胞では、染色体上、ALK 遺伝子の一部分に逆位が生じている。
2. この患者の ALK 融合タンパク質では、チロシンキナーゼ活性が亢進している。
3. この患者では、ALK 融合遺伝子が親から遺伝したと考えられる。
4. この患者の ALK 融合遺伝子は、フィラデルフィア染色体の形成により生じる。
5. ALK 融合遺伝子の検出には ELISA 法が用いられる。

　解 説　　　　　

問218

肝機能検査値の上昇が止まらず、しかも加速しており「同一容量のまま継続」は不適切です。選択肢 1,2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
年齢 60 歳であること、腫瘍は縮小傾向にあることといった状況をふまえ、緩和ケアのみの治療への変更は不適切と考えられます。肝障害の副作用をふまえた、治療方針の変更を模索するべきです。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当です。
アレクチニブ（®アレセンサ）は、クリゾチニブの同類薬です。（国試には不要なレベルの知識ですが、同様の症例において、クリゾチニブ休薬後、アレクチニブ投与で奏功というケースレポートも見られました。妥当な選択と考えられます。）

選択肢 5 ですが
ソラフェニブ（®ネクサバール）は、マルチチロシンキナーゼ阻害薬です。腎細胞がん　や　肝細胞がん　及び　甲状腺がん　に用いられます。（101-65）。適用が肺がんにない点、及び、作用機序の違いから不適切と考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 218 の正解は 4 です。

問219

選択肢 1,2 は妥当です。

選択肢 3 ですが
親からの遺伝である、と考える根拠がありません。選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
フィラデルフィア染色体とは、９−２２染色体の相互転座により生成される bcr-abl 遺伝子を有する染色体のことです。慢性骨髄性白血病に高頻度で見られます。（105-59）。ALK 融合遺伝子がフィラデルフィア染色体の形成により生じるわけではありません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
ELISA 法は　抗原抗体反応を利用した測定法です。融合遺伝子の検出であれば、遺伝子配列を読む検査法である PCR などが適切と考えられます。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 219 の正解は 1,2 です。

35 歳女性。最近、日中頻尿と尿意切迫感で不眠が続いたので近医を受診した。過活動膀胱症状質問票(OABSS) トータルスコア 10 点の中等症と診断され、処方1による薬物治療を受けていた。

再診時、OABSS トータルスコアは 6 点と改善したが尿意切迫感が十分に改善しないため、処方 2 が追加された。

再診時の主な患者情報：血圧 130/60 mmHg、脈拍数 60 拍/分、消化器症状なし、肝機能・腎機能正常、電解質異常なし。現在、妊娠はしていない。

再診 7 日後、薬剤師が継続的な服薬状況と患者状態を確認し、服薬指導を行うため、患者宅に電話した。

問220

副作用症状としてこの患者に起こる可能性が最も低いのはどれか。1つ選べ。

1. 血圧上昇
2. 尿閉
3. ふらつき、めまい
4. 便秘
5. 唾液の分泌過多

問221

この患者の下部尿路症状を改善させる生理的変化として、正しいのはどれか。1つ選べ。

1. 膀胱排尿筋が収縮する。
2. 膀胱排尿筋が弛緩する。
3. 内尿道括約筋が弛緩する。
4. 外尿道括約筋が収縮する。
5. 外尿道括約筋が弛緩する。

　解 説　　　　　

問220

ソリフェナシンコハク酸塩（®ベシケア）は
M₃ 受容体遮断薬です。過活動膀胱症候群の治療に用いられます。（102-287　選択肢 3)。

ミラベグロン（®ベタニス）は
β₃ 受容体「刺激」薬です。膀胱平滑筋(排尿筋)に作用し、蓄尿機能を高めます。（103-152 選択肢 4）。

選択肢 1 ですが
血圧上昇は、ミラベグロンの注意すべき副作用です。収縮期血圧 180 mmHg、拡張期血圧 110 mmHg 以上に至った例も報告されています。

選択肢 2 ですが
蓄尿が行き過ぎると尿閉になるため、可能性が低いとはいえません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 4 ですが
ソリフェナシンコハク酸が有する抗コリン作用の代表的な副作用の１つであり、可能性が低いとはいえません。

残りの選択肢 3,5 についてですが
抗コリン作用の代表的副作用の１つが口渇であることから、その逆作用といえる唾液分泌過多が、より可能性が低いと考えられます。

以上より、問 220 の正解は 5 です。

問221

膀胱括約筋（排尿筋）の弛緩です。

問 221 の正解は 2 です。

44 歳女性。鼻、口唇の肥大、下顎の突出を認め精査となった。身長 170 cm、体重 81 kg、靴のサイズ26.5 cm。75 gブドウ糖負荷試験での成長ホルモンは 25 ng/mL (正常域0.4ng/mL未満)、IGF-1 (血中インスリン様成長因子-1) は 1,050 ng/mL (正常域 88 ～ 229 ng/mL) であった。

MRI 検査で限局性腫瘤が認められたが、異所性病変は認めなかった。

問222

図は、女性の内分泌器官を表した模式図である。この患者の腫瘤の位置はどれか。1つ選べ。

問223

この患者は、その後、精密検査の結果、悪性腫瘍と診断された。腫瘍が大きく手術が困難であるため、薬物治療を行う方針となった。なお、放射線治療は薬物治療の効果をみてから検討する予定である。

この患者の治療に用いる薬物の候補として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. グルカゴン
2. インスリン
3. オクトレオチド
4. ソマトロピン
5. バソプレシン

　解 説　　　　　

問222

選択肢 1 は脳下垂体、２は甲状腺、３は副腎、４は膵臓、５は卵巣です。模式図から、全て判断できる必要があります。

成長ホルモン、成長因子が過剰であることから、成長ホルモンを分泌する器官である脳下垂体の腫瘍と考えられます。

以上より、問 222 の正解は 1 です。

問223

先端肥大症や、下垂体性巨人症といった成長ホルモン過剰に伴う疾患に対する薬として、オクトレオチドが用いられます。持続性ソマトスタチン誘導体です。

以上より、問 223 の正解は 3 です。

類題 104-159
参考　薬理学まとめ　ホルモンの分泌異常に用いられる代表的な治療薬

65歳女性。体重50kg。術後肺炎と診断され、喀痰から緑膿菌が検出された。医師の指示により、シプロフロキサシン注射液が静脈内投与された。

問224

検査部で、患者の痰から分離・同定した緑膿菌を培養し、薬剤感受性試験としてディスク法を実施した。

ディスク法の説明

寒天培地に一定量の菌を均一に広げた後、上にディスク(一定量の抗菌薬を染み込ませたろ紙)を置いて培養する方法(図1参照)。ディスクから培地に拡散した抗菌薬によって菌の発育阻止円ができ、その直径を測定する。

多剤耐性緑膿菌の場合、判定に用いる抗菌薬(β-ラクタム系、フルオロキノロン系及びアミノ配糖体系の3系統)の種類と判定に適した濃度は決められており、指定の条件で一定時間培養後、生じた阻止円の直径をもとに、感受性か耐性かを判断する。

今回は、この患者由来の緑膿菌と通常の緑膿菌基準株を用いた。また、指定されたイミペネム(IPM)、シプロフロキサシン(CPFX)、アミカシン(AMK)の3剤に加え、抗菌薬XとYも調べた。その結果を図2に示す。

本試験とその結果に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 本法は、微量液体希釈法よりも最小発育阻止濃度(MIC)を算出するのに適している。
2. 阻止円の直径が大きいほど、その抗菌薬への感受性が高い。
3. この患者より単離した緑膿菌は、多剤耐性菌である。
4. 抗菌薬Xは、この患者の治療薬候補になる。
5. 抗菌薬Yは、この患者の治療薬候補にはならない。

問225

薬剤感受性試験結果から考えられる、この患者に最も適切な抗菌薬療法はどれか。1つ選べ。なお、薬剤はすべて注射剤である。

1. シプロフロキサシンを基本とした併用療法への変更
2. アルベカシン硫酸塩の単独療法への変更
3. ピペラシリンナトリウムの単独療法への変更
4. シプロフロキサシンの単独療法の継続
5. コリスチンメタンスルホン酸ナトリウムを基本とした併用療法への変更

　解 説　　　　　

問224

選択肢 1 ですが
培養プレートを見ても最小発育阻止濃度（MIC）はわかりません。様々な濃度の薬剤を微量含んだマイクロプレートを用いた微量液体希釈法により、MIC を算出します。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当と考えられます。
ディスク法一般において、必ずしも直径が大きいほど、感受性が高いとはいえないのですが、本問ではディスク法の説明　の部分に「直径を測定する、直径をもとに　感受性か耐性か判断する」とあるため、妥当と判断してよいと思われます。

選択肢 3 は妥当です。
基準株と比べ、阻止円が広くできている薬剤が Y 以外ないことから、多剤耐性菌と判断できます。

選択肢 4 ですが
X の周囲に阻止円はできていません。治療薬候補になりません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
Y の周囲に阻止円ができています。治療薬候補です。選択肢 5 は誤りです。

以上より、問 224 の正解は 2,3 です。

問225

選択肢 1,4 ですが
図２　患者由来の C に阻止円がないことから、シプロフロキサシンが基本　や　単独療法　ではありません。選択肢 1,4 は誤りです。

選択肢 2 ですが
図２　患者由来の A に阻止円がないことから、アルベカシン　単独療法　ではありません。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
ピペラシリンナトリウムは、βーラクタム系の抗生物質です。（構造等について 98-206207）。 βーラクタム系の判定に用いる I のディスクも阻止円ができていないため、不適切と考えられます。

選択肢 1 ~ 4 が誤りなので、問 225 の正解は 5 です。

ちなみに
コリスチンメタンスルホン酸ナトリウム（®オルドレブ）は、ポリペプチド系抗菌薬です。多剤耐性菌に対して使用されます。