76歳男性。体重50kg。高血圧と心不全により入院となり、処方1が開始となった。入院時のeGFRは23.9mL/min/1.73m²であったが、尿量が増加し浮腫も徐々に改善して、状態も安定してきた。

1週間後、便秘に対し処方2が開始となった。さらに1週間後、血清カリウム値が5.6mEq/Lと上昇したため、経口ゼリー剤Ａを追加した。

問206

本症例において、注意する事項として正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 経口ゼリー剤Ａを服用し忘れた場合、次回2回分服用する。
2. 経口ゼリー剤Ａ服用後、一度開封して残ったゼリーは冷所に保存する。
3. ジゴキシン中毒に注意する。
4. PT-INR値で出血の危険性をモニターする。
5. 排便状況を確認する。

問207

経口ゼリー剤Ａの成分の化学的性質に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 水溶性が高い。
2. 陰イオン性を持つ。
3. カリウムイオンを吸着する。
4. 塩化物イオンを吸着する。
5. キレート作用を持つ。

　解 説　　　　　

問206

血清カリウム値が上昇して開始使されたゼリー剤なので、A はポリスチレンスルホン酸カルシウムゼリー（アーガメイトゼリーなど）と考えられます。

選択肢 1 ですが
飲み忘れた場合は、気づいた時に、すぐ１回分を飲みます。 ただし、次に飲む時間が近い場合は、その回は飲まずに、次回の分を１回分服用すればよいです。２回分服用する、ということをしないように指導します。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
薬が残った場合は廃棄するように指導します。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当です。
K 欠乏時には、ジゴキシン中毒が起きやすいためです。

選択肢 4 ですが
PT – INR 値のチェックが必要なのは、ワーファリンです。(103-276)。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当です。
便秘の状況が改善されているかを確認します。

以上より、正解は 3,5 です。

問207

ポリスチレン酸カルシウムゼリーは、 腸管内で薬剤のもつ陽イオンをカリウムイオンと交換し、カリウムイオンを体外へ排泄させて血液中のカリウム値を下げる薬です。陽イオン交換樹脂です。

選択肢 1 ですが
樹脂なので、水溶性は低いと考えられます。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は妥当です。

選択肢 4 ですが
陽イオン交換樹脂なので、吸着するのは陽イオンです。従って、陰イオンである塩化物イオンではありません。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
キレート作用は持ちません。キレート樹脂についての記述です。選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2,3 です。

65歳女性。2日ほど前から、下腹部の痛みを感じ、皮疹が発現したため、かかりつけ医を受診したところ、帯状疱疹と診断された。以下の処方が出され、処方箋を持って薬局を訪れた。面談で「1日5回飲むのは大変で飲み忘れると思う」と訴えがあった。

この患者は、この薬局をかかりつけとして日頃から利用していたので、薬歴を確認したところ、3年前にも帯状疱疹でバラシクロビル塩酸塩錠500mgを服用しており、1日3回服用でもアドヒアランスが良好ではなかったことが判明した。

そこで、薬剤師は医師に連絡をとり、アドヒアランスが不良となる可能性があることを伝え、1日1回のアメナメビル錠への変更を提案したところ、承諾を得たので、以下の処方に変更し、患者に服薬指導した。

問208

薬剤師がこの患者に指導した内容についてSOAP形式で薬剤服用歴管理記録に記載した。(S)、(O)、(A)、(P)の項目と対応する内容の組合せとして、正しいのはどれか。1つ選べ。

1. P：薬歴(3年前)に帯状疱疹でバラシクロビル塩酸塩錠500mgを服用しており、1日3回でもアドヒアランスが不良であった。
2. O：1日5回飲むのは大変で忘れると思う。
3. S：医師にアシクロビル錠400mg1日5回から、アメナメビル錠1日1回へ処方変更の提案をしたところ承諾を得た。
4. A：アシクロビル錠400mg1日5回から、1日1回投与のアメナメビル錠が最適と判断した。
5. S：患者にアシクロビル錠400mg1日5回から、アメナメビル錠1日1回へ変更になったことについて説明し、1回2錠を1日1回朝食後に飲むよう指導した。

問209

次のア～ウは、この患者に対して検討されたアシクロビル、バラシクロビル、アメナメビルの構造式のいずれかを示す。これらの薬物に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. アはイのプロドラッグであり、イに比べて1日の服用回数が少ない。
2. ア及びイの構造に含まれる核酸塩基はグアニンである。
3. ア～ウはすべて塩基性官能基をもつ。
4. ウはDNA複製の基質として取り込まれ、ウイルスDNA鎖の伸長を阻害する。
5. 今回最初に処方された薬物イが最終的にウに変更された。

　解 説　　　　　

問208

Sは、主観的情報（Subject）で、患者さんの言ったことです。
Oは、客観的情報（Object）です。患者さんに関する、服用歴などになります。
Aは、SとOを踏まえた、薬剤師の判断、行動（Assessment）です。
Pは、これからの計画（Plan）となります。（104-89)。

選択肢 1 は O です。

選択肢 2 は S です。

選択肢 3 は A です。

選択肢 4 は妥当です。A です。

選択肢 5 は P です。

以上より、正解は 4 です。

問209

イ＋バリンで ア　になっているため、イがアシクロビルで、アがバラシクロビルです。（104-212)。残ったウがアメナメビルです。これは判断できる必要があります。

アメナメビルは、ヘリカーゼ・プライマーゼ活性を直接阻害することで、二本鎖 DNA の開裂及び RNA プライマーの合成を抑制し、ヘルペスウイルスの増殖を初期段階で阻害します。 既存の抗ヘルペスウイルス薬とは異なる新規作用機序の薬です。従って、ウ はDNA 複製の基質として取り込まれるわけではありません。選択肢 4 は誤りです。

以上より、正解は 4 です。

81歳男性。半年前に妻を亡くしてから在宅医療を受けている。また、10年前から糖尿病の治療のため、処方1の薬剤を服用している。

最近、患者宅を薬剤師が訪問したところ、近所に住む娘から低血糖症状が頻回に発現するとの情報を得た。そこで、アドヒアランスを考慮し、医師に処方1を中止して処方2への変更を提案したところ、受け入れられた。

問210

薬剤師が患者の家族に対し、処方2について説明する内容として、正しいのはどれか。1つ選べ。

1. 低血糖症状を発現した時のために、ショ糖では効果がないのでブドウ糖を準備してください。
2. 日曜日の朝飲み忘れた場合は、気がついた時点で1錠を飲ませて下さい。ただし、一度に2回分は飲ませないようにしてください。
3. グレープフルーツジュースと一緒に服用すると、低血糖が発現しやすくなるので飲ませないでください。
4. 服用期間中に納豆を食べると、血糖を低下させる効果がなくなりますので食べさせないでください。
5. 服用すると便が黒くなりますが、心配ありません。

問211

処方2で用いられた薬物は、プロテアーゼであるジペプチジルペプチダーゼ-4(DPP-4)の基質結合部位に結合して阻害することにより血糖降下作用を示す。

この薬物は、以下の図に示したようなDPP-4の基質結合部位のアルギニン残基、グルタミン酸残基、フェニルアラニン残基の側鎖とそれぞれ相互作用する官能基をもつ。

処方2の薬物の構造はどれか。1つ選べ。ただし、グアニジノ基は水素結合相互作用におけるプロトン供与体として働く。

　解 説　　　　　

問210

選択肢 1 ですが
ショ糖では効果がないのは、αーグルコシダーゼ阻害薬服用時です。オマリグリプチンは、◯◯グリプチンなので、DPP－4選択的阻害薬です。選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当です。

選択肢 3,4 ですが
CYP の関与は知られていません。従って、グレープフルーツジュース（GFJ)服用を気にする必要はありません。また、納豆との相互作用も特にありません。選択肢 3,4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
便の変色は知られていません。選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2 です。

問211

代表的な糖尿病薬治療薬の構造ですが、覚えている人はあまりいないのではないでしょうか。現実的な解き方としては、以下のような推測が一例ではないかと思います。

問題文から、３つの残基とそれぞれ相互作用する官能基を有するという点に注目します。ある程度大きく、かつ、３つの反応点がありそうな構造という観点から選択肢を検討します。すると、選択肢 1 or 4 ではないでしょうか。

選択肢 1 or 4 と絞った過程についてもう少し補足します。

選択肢 2 について
ベンゼン環で ΠーΠ相互作用するとして、カルボキシル基でもう１つで、あとはペプチド結合部分は安定だし、他は飽和炭素なので反応性が薄そうです。せいぜい反応点が２つです。

選択肢 3 ですが
ほぼ OH 基しかありません。NH の部分でもう１個としても、３種類の異なる残基側鎖と反応はしないのではないかと思われます。

選択肢 5 ですが
NH や NH₂ ばかりで、３種類の異なる残基側鎖と反応はしないのではないかと思われます。

そして、選択肢 1 ですが
SO₂ + 尿素　の部分構造に注目することで、SU （スルホニルウレア）薬と判断したい構造です。DPPー４阻害薬の構造ではないと判断できます。

以上より、正解は 4 です。
ちなみに、選択肢 1 からそれぞれ、グリメピリド、ナテグリニド、ボグリボース、オマリグリプチン、ブホルミンの構造です。

78歳男性。肺がん末期のため、在宅で緩和ケアを受けている。痛みに対して以下の薬剤が処方されていた。本日、薬剤師が患者宅を訪問したところ、痛みの評価は、NRS(数値スケール)で6となり、痛みが増強してきた。

そこで、薬剤師が医師に痛みの三段階除痛ラダーに基づき、オピオイド鎮痛薬の追加を提案することにした。

問212

この患者にこの段階で追加する薬物として適切なのはどれか。2つ選べ。

問213

追加された鎮痛薬はオピオイド受容体に作用する。オピオイド受容体には、内因性リガンドとして、以下に示したメチオニンエンケファリンなどのペプチドが知られている。

内因性リガンドと受容体との相互作用を考えたとき、追加された鎮痛薬の受容体との相互作用及びファーマコフォアに関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 塩基性窒素をもち、生体内でプロトン化されて受容体のカルボキシラートイオンとイオン結合する。
2. 塩基性窒素原子と炭素数2あるいは3個の炭素鎖で結合した芳香環をもつ。
3. カルボキシ基をもち、受容体のグアニジノ基とイオン結合する。
4. 代謝されてフェノール性ヒドロキシ基を生じ、受容体と水素結合する。
5. 芳香環をもち、受容体のベンゼン環とπ－π相互作用する。

　解 説　　　　　

問212

コデインやトラマドールの追加を提案する段階です。コデインに関しては、特徴的な N を含む環状構造に注目したり、「リン酸水和物」から選択肢 1 を選べるのではないでしょうか。

選択肢 2 ですが
セレコキシブの構造です。ピラゾール環やトリフルオロ部分が特徴的です。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当です。
トラマドールの構造です。

選択肢 4 ですが
インドメタシンの構造です。（104-92)。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
アミトリプチリンの構造です。構造から三環系であることを読み取れば、オピオイド鎮痛薬ではないと判断できるのではないでしょうか。選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 1,3 です。

問213

コデイン及びトラマドールの構造に注目すると、カルボキシ基（C=O) を、共に有しません。「カルボキシ基をもち・・・」という記述は誤りです。

以上より、正解は 3 です。

70歳男性。1年前に妻ががんで死亡し、娘夫婦と同居している。半年前から、元気がなく、物忘れをすることがあった。

最近、「妻が私の隣に座って話しかけてくることがある」、「自分は邪魔にされている」、「娘の子供が私のお金を盗む」などの発言をするようになったので、娘に付き添われて病院を受診した。

レビー小体型認知症と診断され、以下の処方箋を持って薬局を訪れた。

問214

この患者の情報から、処方された抑肝散エキス顆粒によって改善が期待される症状として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 幻覚
2. 物忘れ
3. 妄想
4. 見当識障害
5. 運動障害

問215

抑肝散エキス顆粒に含まれる生薬のうち、サイコと協力して、この患者にみられる症状を改善することが最も期待されるのはどれか。1つ選べ。

1. カンゾウ
2. チョウトウコウ
3. センキュウ
4. ビャクジュツ(又はソウジュツ)
5. トウキ

　解 説　　　　　

問214

抑肝散は、神経の高ぶりをおさえたり、筋肉のこわばりをゆるめる漢方処方です。神経の高ぶりに伴う症状ということで推測すれば、幻覚や妄想の改善が期待できると判断できるのではないでしょうか。

以上より、正解は 1,3 です。

問215

抑肝散の処方は、トウキ、チョウトウコウ、センキュウ、ソウジュツ、ブクリョウ、サイコ、カンゾウです。鎮静作用等が期待されるのはチョウトウコウと考えられます。

以上より、正解は 2 です。