68歳男性。狭心症。かかりつけ医を受診し、定期的に処方1の薬剤を服用している。来局時の聞き取りにより、この患者は最近、他の医療機関で非小細胞肺がんと診断され、エルロチニブ塩酸塩錠による化学療法の実施が予定されているとのことであった。

問266

薬剤師は、かかりつけ医に化学療法に関する聞き取りの内容を伝え、処方変更について提案した。その内容として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. アスピリン腸溶錠を中止する。
2. エソメプラゾールマグネシウム水和物カプセルを中止する。
3. エソメプラゾールマグネシウム水和物カプセルをラニチジン錠に変更する。
4. ビソプロロールフマル酸塩錠を中止する。
5. ビソプロロールフマル酸塩錠をベラパミル塩酸塩錠に変更する。

問267

処方変更をしない場合に問題となる、エルロチニブの体内動態の変化として適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 吸収の低下
2. 肝代謝の阻害
3. 肝代謝の亢進
4. 尿中排泄の阻害
5. 胆汁排泄の阻害

　解 説　　　　　

問266

問 267 と合わせて解説します。

問267

エルロチニブ（®タルセバ）は、EGFR チロシンキナーゼ阻害薬の一種です。PPI や H₂ 受容体拮抗薬との併用により、胃酸 pH が持続的上昇 → AUC 低下 が知られています。

以上より
問 266 の正解は 2 です。
問 267 の正解は 1 です。

65歳男性。花粉症のため近医を受診した。医師が服用中の薬について確認したところ、以下の処方による治療を受けていることがわかった。そこで、医師は地域連携の会議等でよく顔を合わせている薬剤師に電話して、抗アレルギー剤の選択について相談した。

問268

以下の抗アレルギー剤のうち、処方を避けることが望ましい薬剤として、医師に伝えるのはどれか。1つ選べ。

1. アゼラスチン塩酸塩錠
2. エバスチン錠
3. ケトチフェンフマル酸塩錠
4. ジフェンヒドラミン塩酸塩錠
5. レボセチリジン塩酸塩錠

問269

その薬剤の処方を避けることが望ましい理由として、適切なのはどれか。1つ選べ。

1. テルミサルタンの血漿タンパク結合を阻害するため。
2. テルミサルタンの代謝を阻害するため。
3. 沈降炭酸カルシウムへの吸着により、その薬物の薬効が減弱するため。
4. 肝機能障害患者では、その薬物の活性代謝物への代謝が抑制されるため。
5. 腎機能障害患者では、その薬物の高い血中濃度が持続するため。

　解 説　　　　　

問268

問 269 と合わせて解説します。

問269

処方に沈降炭酸カルシウム錠があるため、腎不全がかなり進行しています。

問 268 の選択肢の中で
レボセチリジン（ザイザル）は、クレアチニンクリアランスに応じて投与量の調節が必要です。そして、重度の腎障害患者への投与は禁忌です。代替薬もあることをふまえると、レボセチリジンを避けることが望ましいと考えられます。

以上より
問 268 の正解は 5 です。
問 269 の正解は 5 です。

58歳男性。体重60kg。生体腎移植を受けるため入院した。持病である胃潰瘍、高コレステロール血症及び三叉神経痛の治療のため、以下の薬剤を服用している。

この患者に対し、手術前にタクロリムス12mgに相当するタクロリムス水和物徐放性カプセルを経口単回投与した。タクロリムスの血中濃度を数回測定し、解析したところ、血中濃度時間曲線下面積が720ng・h/mLとなり、これは母集団平均値の約2倍であった。

問270

病棟担当薬剤師は、術後の投与量設定を医師と打ち合わせるため、タクロリムスの血中濃度が高値となった原因を探索した。原因として可能性が高いのはどれか。1つ選べ。

1. CYP2C19の変異型遺伝子をホモで有している
2. CYP3A5の変異型遺伝子をホモで有している
3. ラベプラゾールナトリウム錠の併用
4. ピタバスタチンカルシウム口腔内崩壊錠の併用
5. カルバマゼピン錠の併用

問271

術後、タクロリムス水和物徐放性カプセルを経口投与し、定常状態におけるタクロリムスの平均血中濃度を10ng/mLとしたい。この患者に対するタクロリムスの1日投与量(mg/day)として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

ただし、この患者におけるタクロリムスの全身クリアランス及びバイオアベイラビリティは腎移植前後で変化しないものとする。

1. 1.0
2. 2.0
3. 4.0
4. 6.0
5. 8.0

　解 説　　　　　

問270

選択肢 1 ですが
CYP 2C19 変異と血中濃度の関係として知られているのは「オメプラゾール」です。よって、選択肢 1 は誤りと考えられます。

選択肢 2 は妥当な記述です。

選択肢 3 ですが
ラベプラゾールはタクロリムスの添付文書によれば併用に問題ありません。CYP 2C19、及びCYP 3A4 の関与は知られているのですが、非酵素的代謝を受けるため、CYP の変異による影響が少ない PPI です。よって、可能性はありますが、高いかというと妥当ではないと考えられます。

選択肢 4 ですが
スタチンとの併用は問題ありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
カルバマゼピンは、CYP 3A4 を誘導します。よって、血中濃度をむしろ低くする方向です。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2 と考えられます。

問271

「定常状態における平均血中濃度 Css」ときたので、まずは Css = D/CL を思い出します。

問題文から D として 12 mg の時の AUC が与えられているので、CL = D/AUC を思い出します。

まず、CL を出すと
CL = 12 (mg)/720(ng・h/mL) です。
「m」g → 10^-3 g、「n」g → 10^-9 g とすれば

CL = 12 × 10^-3/720 × 10^-9
= 10^-3/60 × 10^-9
= 10^-3/6 × 10^-8
= 1/6 × 10⁵ (mL/h) です。

１日あたりになおすために、24 かければ
CL = 4 × 10⁵ (mL/day) です。

Css = D/CL なので
10 × 10^-9 = D/(4 × 10⁵)となります。

満たす D は、選択肢を参考にすれば
4.0 × 10^-3 g とわかります。つまり 4.0 mg/day です。

以上より、正解は 3 です。

54歳女性。152cm、48kg。高血圧、脂質異常症、深在性皮膚真菌症の治療のため処方1と処方2の薬剤を服用していた。その後、深部静脈血栓塞栓症を発症し、その治療のため処方3が追加となった。

PT-INRを治療目標域に到達させるため、ワルファリン投与量の調節を試みたが、PT-INRが3.0～6.0で推移し、コントロールが困難であった。医師は患者や薬剤師と相談し、薬物動態関連遺伝子の多型を検査することにした。

問272

多型を検査すべき遺伝子として、適切なのはどれか。1つ選べ。

1. CYP2C9
2. CYP2C19
3. CYP2D6
4. UGT1A1
5. NAT2

問273

遺伝子多型検査の結果、ホモの変異を有することが判明し、医師は代替薬について薬剤師に相談した。医師に提案すべき抗血栓薬として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. アピキサバン錠
2. シロスタゾール錠
3. ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセル
4. チクロピジン塩酸塩錠
5. リバーロキサバン錠

　解 説　　　　　

問272

ワルファリンの薬効に遺伝子多型が影響する薬物代謝酵素は、CYP2C9 及び、VKORC1 です。

以上より、正解は 1 です。

類題 97-69

問273

ワルファリンの代替薬なので、アピキサバン、ダビガトラン、リバーロキサバンなどが考えられます。シロスタゾール、チクロピジンは「抗血小板薬」なので、不適切と考えられます。

ちなみに
抗血小板薬と、抗凝固薬ですが、共に血をサラサラにする薬という点では共通しています。

血栓症の発生に関して、「動脈」では血小板が、「静脈などで血液が滞るために起こる血栓症」では凝固因子の働きが重要です。そのため、深部静脈血栓塞栓症である本問の患者に対しては、抗凝固薬であるワルファリン等が用いられていると考えられます。

ダビガトラン（プラザキサ）、リバーロキサバン（イグザレルト）ですが、共にイトラコナゾールとの併用が禁忌です。P-gp 阻害により、血中濃度上昇し、出血リスク上昇が知られています。また、プラザキサについては、深部静脈血栓塞栓症について、本試験時点において適用がありません。

従って
提案すべき抗血栓薬は、アピキサバン（エリキュース）と考えられます。

以上より、正解は 1 です。

14歳女児。身長160cm、体重52kg。造血幹細胞移植後の真菌感染症予防のため、フルコナゾールカプセルで管理を行っていた。しかし、画像診断や検査値などからアスペルギルス症が疑われ、注射用ボリコナゾールが投与されることになった。

検査値：AST 25IU/L、ALT 37IU/L、γ-GTP 40IU/L、血清クレアチニン値 0.7mg/dL

問274

病棟担当薬剤師は、注射用ボリコナゾールの投与にあたり、処方監査を行い、投与後のモニタリングについて検討した。薬剤師の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 経口剤への変更を提案する。
2. 体重あたりの用量(mg/kg)が、成人の標準用量よりも低用量で開始されていることを確認する。
3. ボリコナゾールによって代謝が強く阻害される薬剤が併用されていないことを確認する。
4. ボリコナゾールの血漿中濃度は24時間以内に定常状態に達すると考えられるため、TDM用の採血は投与開始日の翌日に行う。
5. 重篤な肝障害が現れることがあるので、肝機能を定期的にモニタリングする。

問275

初日はボリコナゾールとして1回300mgを1日2回、2日目以降は1回200mgを1日2回点滴静注し、治療を行ったが、症状やレントゲン陰影の改善はみられなかった。この患者におけるボリコナゾールの定常状態での平均血漿中濃度は1.0mg/Lであったため、薬剤師は治療域に達していないと判断した。

この患者における定常状態における平均血漿中濃度を2.5mg/Lとしたい。ボリコナゾールの1日投与量(mg/day)として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

ただし、ボリコナゾールの定常状態における平均血漿中濃度と体内からの消失速度の関係はMichaelis-Menten式で表され、K_m値は0.50mg/Lとする。

1. 500
2. 600
3. 700
4. 800
5. 1,000

　解 説　　　　　

問274

選択肢 1 ですが
小児に対するボリコナゾール（ブイフェンド）錠の用法は「注射剤による投与を行った後」食間に経口投与します。これから注射剤を投与しようというタイミングで経口剤への変更提案は不適切と考えられます。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
12 歳以上 50kg 以上なので、成人の標準用量より低用量での開始は必要ありません。ボリコナゾール注射剤に関する知識として知らなくても、ちょっと大きめの子供なので、低用量では不足するのではないかと推測できるのではないかと思われます。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当な記述です。

選択肢 4 ですが
通常投与では、定常状態に達するまで５日程度かかるとされています。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当な記述です。

以上より、正解は 3,5 です。

問275

ミカエリスメンテン式 v = Vmax ・［S］/（ Km ＋［S］）は、基礎知識です。定常状態においては、投与量＝消失速度 v と考えられます。

治療域に達していない時に、定常状態においてボリコナゾールは 1日 400mg 投与です。よって、左辺の v = 400mg/day です。［S］は基質濃度＝薬物濃度なので、1.0 mg/L です。代入することで、Vmax がわかります。

求めたい投与量＝消失速度 を v’ とします。求められた Vmax を用いると

です。

以上より、正解は 1 です。

類題 104-175

47歳男性。1年前に潰瘍性大腸炎と診断され、メサラジンで治療を受けていた。しかし、コントロール不良のため、アザチオプリンが投与されることになった。

薬剤師が処方監査の際、検査値を確認したところ、あるウイルスの既感染者であることに気付き、ウイルスの再活性化に注意しながらアザチオプリンを投与するように医師に提案した。

検査値：ALT 13IU/L、AST 20IU/L、HCV抗体 (－)、HBs抗原 (－)、HBs抗体(－)、HBc抗体 (＋)、eGFR 39mL/min/1.73m²

問276

検査値から判断して、この患者において、再活性化に注意すべきウイルスはどれか。1つ選べ。

1. サイトメガロウイルス
2. 単純ヘルペスウイルス
3. B型肝炎ウイルス
4. C型肝炎ウイルス
5. ヒト免疫不全ウイルス

問277

アザチオプリンで治療を継続していたところ、9ヶ月後にウイルスの再活性化が確認され、患者の腎機能を考慮して、核酸アナログであるテノホビルアラフェナミドフマル酸塩に変更されることになった。

テノホビルアラフェナミドはテノホビルの経口吸収性を改善したプロドラッグであり、同様のプロドラッグとしてテノホビルジソプロキシルが臨床で先行使用されている。

いずれのプロドラッグも血漿中や標的細胞中で加水分解されてテノホビルとなり、さらに細胞内でリン酸化されて活性代謝物のテノホビル二リン酸となり、抗ウイルス作用を発現する。

また、テノホビルアラフェナミドの(　ア　)は、テノホビルジソプロキシルに比べて(　イ　)。その結果、テノホビルアラフェナミドを投与すると、標的細胞内において、テノホビル二リン酸がより高い濃度で産生される。

(　ア　)及び(　イ　)に適する語句の組合せとして最も適切なのかどれか。1つ選べ。

• 　　　　ア　　　　　　　　　　　イ

1. 消化管からの吸収速度　　　　　遅い
2. 血漿中での加水分解速度　　　　遅い
3. 標的細胞中での加水分解速度　　遅い
4. 腎クリアランス　　　　　　　　大きい
5. バイオアベイラビリティ　　　　小さい

　解 説　　　　　

問276

HBc 抗体(+) なので、B 型肝炎ウイルスに感染したことがあると考えられます。

まず、HBc 「抗原」は、B 型肝炎ウイルス構成タンパク質の一つです。外殻内部のタンパク質なので、現在の所、検出方法は研究中です。この抗原に対する抗体が HBc 抗体 です。

代表的な肝炎マーカーは HBs,HBe が知られています。そして、このHBs,HBe 抗体が陰性であっても、HBc 抗体が陽性の場合、B 型肝炎ウイルスに感染したことがあるとわかってきました。そのため、免疫抑制剤などを使用する際には、検査が推奨されています。

従って、正解は 3 です。

参考）病態・薬物治療学まとめ　代表的な肝機能検査

問277

テノホビル ジソプロキシルもテノホビルのプロドラッグです。テノホビルアラフェナミドは、血漿中においてより安定です。そのため、活性リン酸化代謝物であるテノホビル二リン酸を、標的細胞内により高い濃度で送達することが可能です。

以上より、正解は 2 です。

5歳女児。熱や咳の症状があり母親に連れられて受診し、下記内容の処方箋を持って来局した。

母親との会話において、子どもは以前にも散剤や顆粒剤を服用したことがあり、問題なく飲めたとのことであった。また、母親が右手に包帯をしており、物を取扱いにくいため、一包にまとめて欲しいと医師に申し入れ済みとのことであった。

問278

薬剤師はこの処方の調剤方法を検討するため、アスベリン^®散と幼児用PL配合顆粒の処方量を十分に振とう混合してみた。このときの状態を模式的に表す図として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

問279

前問での検討結果を踏まえて、この患者に対する最も適切な調剤方法はどれか。1つ選べ。

1. 両剤を計量し、乳鉢にて、乳棒で混和し分包した。
2. アスベリン^®散を乳糖で賦形したものと幼児用PL配合顆粒を、2段分割(2度撒き)で分包した。
3. 両剤を計量し、乳鉢にて、スパーテルで混和し分包した。
4. 幼児用PL配合顆粒を調剤用ミルで粉砕してから、アスベリン^®散と乳棒・乳鉢にて混和し分包した。
5. アスベリン^®散を乳糖で賦形したものをふるいで篩過してから、幼児用PL配合顆粒と乳棒・乳鉢にて混和し分包した。

　解 説　　　　　

問278

粒子径が相当違うため、均等に混和しません。また、粒子径が小さいアスベリン散の方が下に溜まります。

以上より、正解は 1 です。

問279

「混和し分包」となっている選択肢 1,3,4,5 は誤りと判断できます。

以上より、正解は 2 です。

食道がん全摘出後の患者(体重65kg)の栄養管理として、高カロリー輸液による中心静脈栄養法が実施されていた。

NST(栄養サポートチーム)が患者ラウンドを行った際に、患者の皮膚状態が乾燥し、鱗状になっていることを発見した。NSTの薬剤師は、必須脂肪酸欠乏を疑い、医師らとともに他の臨床症状や検査値を確認した。

協議の結果、静注用脂肪乳剤(イントラリポス^®輸液20%、100mL、1本)を投与することになった。

問280

看護師から病棟薬剤師に、静注用脂肪乳剤を投与する時の注意点について質問があった。薬剤師による説明として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 遮光して投与してください。
2. ゆっくり(3時間以上かけて)投与してください。
3. 高カロリー輸液に混合してください。
4. ポリカーボネート製三方活栓を使用してください。
5. 0.2μm孔径の輸液フィルターを用いて投与してください。

問281

今回投与されることになった静注用脂肪乳剤には以下の成分が含まれている。前問における説明の理由として正しいのはどれか。1つ選べ。

1. 脂肪乳剤の乳濁安定性を高めるため。
2. 精製大豆油の分解を抑えるため。
3. 精製卵黄レシチンの添加により投与器具への有効成分の吸着を抑えるため。
4. 濃グリセリンが脂肪粒子の最大粒子径を0.2μm以下にする目的で添加されているため。
5. 血中での過剰な脂肪粒子の停滞を防ぐため。

　解 説　　　　　

問280

問 281 と合わせて解説します。

問281

脂肪乳剤は投与速度が速すぎると、脂質のリポタンパク化が十分に行われません。すると血中に脂肪が取り残されてしまい、脂質異常症になってしまう可能性があります。従って、ゆっくり投与する必要があります。

以上より
問 280 の正解は 2 です。
問 281 の正解は 5 です。

73歳女性。卵巣がんStageⅢcに対してTC(パクリタキセル＋カルボプラチン)療法を施行していたが6ヶ月後に再発した。そこで2次療法として、ドキソルビシン塩酸塩をMPEG-DSPE^(注)修飾リポソームに封入した注射剤(ドキシル^®注)を導入することになった。

注：N-(Carbonyl-methoxypolyethylene glycol 2000)-1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphoethanolamine sodium salt

問282

ドキシル^®注に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 添加物に卵由来の成分が含まれているので、卵アレルギーの患者には慎重に投与する。
2. ステルス機能を有する能動的ターゲティング製剤である。
3. 希釈には生理食塩液を使用する。
4. 従来のドキソルビシン塩酸塩製剤に比べて、インフュージョンリアクションが現れやすい。
5. リポソームへのMPEG-DSPE修飾により、細網内皮系に異物として認識されにくい。

問283

5コース目の投与中に、患者から、刺入部に耐え難い焼かれるような痛みを感じ、赤く腫れているとの訴えがあり、ドキシル^®注の血管外漏出が疑われた。本剤の血管外漏出の対処法として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 患部を温める。
2. すぐに留置針を抜く。
3. 患部を生理食塩液でフラッシュする。
4. デクスラゾキサンを静脈内投与する。
5. 漏出部周囲から薬液や血液を吸引・除去する。

　解 説　　　　　

問282

選択肢 1 ですが
卵由来の成分は含まれていません。ドキシルで注意しなければいけないのは「大豆」アレルギーです。大豆由来の成分が含まれています。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
能動的ターゲッティングとは、抗体などを用いることで積極的に標的部位に薬物を送達させるような技術の総称です。リポソーム修飾によるターゲッティングは「受動的」です。よって、選択肢 2 は誤りです。ちなみに、ステルス機能、すなわち、細網内皮系による捕捉を効率よく免れる　という記述は妥当です。

選択肢 3 ですが
リポソーム製剤なので、食塩水による希釈は白濁、沈殿の恐れがあると考えられます。５％ ブドウ糖注射液で希釈します。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4,5 は妥当な記述です。

以上より、正解は 4,5 です。

問283

血管外漏出が疑われた際は、慌てず薬剤の滴下中止
→ 血液吸引、残存薬剤除去の後抜針
→壊死性抗癌剤や炎症性抗癌剤が漏出した場合、ステロイド及びリドカインを注射
→外用処置としては患部にステロイド軟膏を塗布し冷湿布

といった処置を行います。

以上より、正解は 4,5 です。

68歳女性。肝及び腎機能の検査値は正常範囲内であった。変形性関節症と膀胱炎のため、処方1の薬剤で治療を受けていた。

外来診察時に患者より、「痛みが治まらず、もっと効く薬が欲しい。」と訴えがあり、以下の処方2に変更された。

問284

ロコア^®テープには、フルルビプロフェンの光学異性体のうち活性体のみが配合されており、従来のフルルビプロフェン貼付剤と比較して鎮痛効果が高い製剤として臨床で使用されている。この高い鎮痛効果を示す薬剤学的な理由として考えられる最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. ハッカ油の配合で、エスフルルビプロフェンの基剤／皮膚間の分配係数が高くなるため。
2. ハッカ油の配合で、エスフルルビプロフェンの揮発性が高くなるため。
3. ハッカ油の配合で、テープ剤の皮膚粘着性が低くなるため。
4. ハッカ油の配合で、エスフルルビプロフェンの経皮吸収性が高くなるため。
5. 基剤中に大量の水を含むことで、エスフルルビプロフェンの溶解性が低下するため。

問285

処方を受け取った薬剤師が行う内容として、優先度が高いのはどれか。2つ選べ。

1. ロコア^®テープの用法・用量について医師に照会する。
2. ロキソプロフェンナトリウム錠とロコア^®テープの併用について医師に照会する。
3. ノルフロキサシンとエスフルルビプロフェンの相互作用について医師に照会する。
4. 妊娠の有無について患者に確認する。
5. ノルフロキサシン錠からロメフロキサシン塩酸塩錠への変更について医師に照会する。

　解 説　　　　　

問284

ロコアテープは、エスフルルビプロフェン自体の皮膚吸収が高いことに加え、有効成分として記載しないといけないほどの量のハッカ油を加えることでさらに吸収を高めています。その結果、高い鎮痛効果につながると考えられます。

以上より、正解は 4 です。

問285

ロコアテープの吸収は非常に高いため、飲み薬として NSAIDs を飲んでいるような状況を、外用剤で実現します。そのため、ロキソプロフェンナトリウムとの併用については、重複ではないかと考えられるため、疑義照会が必要です。

また、ノルフロキサシンと、エスフルルビプロフェンは、ニューキノロン＋NSAIDs です。けいれんを誘発することがあるため、疑義照会が必要と考えられます。

以上より、正解は 2,3 です。