68歳男性。2週間前から労作時呼吸困難が出現し、増悪傾向のため医療機関を受診した。心房細動、左室駆出率(LVEF)の低下した心不全と診断され、酸素投与も必要なため入院加療となった。その後、軽快し、以下の処方で治療されている。

身体所見・検査値
心エコー心嚢液なし、右心不全所見なし、LVEF 45%、CCr 23mL/min、ヘマトクリット値 32.9%、血清アルブミン 3.3g/dL、血清クレアチニン 2.25mg/dL、Na 139mq/L、K 4.4mq/L、BNP 452.7pg/mL、心拍数 120回/分、血圧 150/90mmHg

上記の検査値を確認し、心拍数の調節が不十分なため、心拍数の調節を目的として薬剤Ａが追加された。

問216

薬剤Ａとして最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. フロセミド錠
2. トルバプタン錠
3. アミオダロン塩酸塩錠
4. シベンゾリンコハク酸塩錠
5. ソタロール塩酸塩錠

問217

下図は薬剤Ａの投与前と投与後の心電図(Ⅱ誘導)を示している。この変化が起こる理由として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 心室筋細胞からのNa^＋流出の直接的抑制
2. 心室筋細胞からのK^＋流出の直接的抑制
3. 心室筋細胞の活動電位持続時間の延長
4. 洞房結節の脱分極の直接的促進
5. 不応期の短縮

　解 説　　　　　

問216

問 217 と合わせて解説します。

問217

問 216 の
選択肢 1,2 ですが
フロセミド、トルバプタンはそれぞれ抗不整脈薬ではありません。心拍数の調節を目的とした薬剤としては不適切と考えられます。

選択肢 3,5 ですが
アミオダロン、ソタロールは共にクラス III 群の抗不整脈薬です。「K⁺チャネルを遮断」します。その結果、心室活動電位持続時間延長により頻脈が改善されます。腎機能低下患者なのでアミオダロンが妥当と考えられます。アミオダロンが CYP3A4 で代謝され、そこから肝代謝と判断できると考えられます。（101-69)

選択肢 4 ですが
ジベンゾリンコハク酸塩（シベノール）は、クラス Ia 群に属する抗不整脈薬です。主に尿中排泄される薬です。検査値から腎機能がかなり低下しており「最も適切」とはいえないと考えられます。（98-251)

以上より
問 216 の正解は 3 です。
問 217 の正解は 2,3 です。

65歳男性。非小細胞肺がん(非扁平上皮がん)と診断され、切除術を受けた。2年後に再発が確認されたため、治療方針を検討することになった。患者の状態は、ステージⅣ、ECOG PS 3^(注)である。

(注) ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group performance status) 3：身の回りのことはある程度できるが、しばしば介助が必要で、日中の50%以上は就床している状態。

問218

患者の状態を考慮し、ゲフィチニブ単剤投与を検討している。投与の決定にあたり、考慮すべき患者情報として優先度が最も低いのはどれか。1つ選べ。

1. 年齢
2. EGFR遺伝子変異
3. 間質性肺炎の既往
4. 再発非小細胞肺がん
5. ECOG PS 3

問219

前問で検討している薬物に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. EGFRのチロシンキナーゼを特異的に阻害し、細胞内シグナル伝達を抑制する。
2. 高分子型分子標的薬である。
3. がん細胞が分泌する増殖因子に結合して、その分解を促進する。
4. 標的タンパク質のアミノ酸配列の違いにより有効性が異なる場合がある。
5. がん細胞中の変異した遺伝子に結合して、その遺伝子を切断する制限酵素としての働きをもつ。

　解 説　　　　　

問218

問 219 と合わせて解説します。

問219

ゲフィチニブ（商品名イレッサ）は、上皮成長因子受容体（EGFR）のチロシンキナーゼを選択的に阻害する低分子抗がん剤です。非小細胞肺がんに対する治療薬として使用されます。EGFR 遺伝子変異陽性であることを確認した上で用いる薬です。代表的副作用は間質性肺炎などです。

以上より、問 218 の選択肢 2,3,4 は優先度が高いと考えられます。
また、問 219 の正解は 1,4 です。

残るは年齢と、ECOG ですが、ゲフィチニブについて、患者の全身状態が悪いほど副作用の発現率等が大きいことが知られています。従って、ECOG も優先度が高い患者情報と考えられます。

以上より
問 218 の正解は 1 です。
問 219 の正解は 1,4 です。

65歳女性。体重50kg。数日前より左腰背部痛、悪寒を訴え、近医を受診した。精査の結果、腎結石と診断され、入院し経尿道的腎尿管結石砕石術(fTUL)が施行された。

術後、翌朝に収縮期血圧約70mmHgへの低下を認めた。敗血症性ショック、播種性血管内凝固症候群(DIC)と診断され、ICUへ転棟した。ICU入室後、ドパミン、ノルアドレナリン、バソプレシンが持続微量点滴にて投与され循環動態は安定、尿量も保たれた。

抗菌薬はドリペネムとし、DICに対する以下の処方案について医師がICU担当の薬剤師に意見を求めた。

問220

医師に対する、ICU担当の薬剤師の回答として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 出血所見がない場合、使用できない。
2. 過量投与による副作用発現に備えて中和剤を準備しておく。
3. 腎機能低下を考慮して、適宜減量して使用する。
4. ヒト血液由来の特定生物由来製品であるため、患者家族に感染リスクを説明する。
5. 点滴静注は約30分かけて行う。

問221

医師より、患者に用いるトロンボモデュリンアルファ(遺伝子組換え)について、天然のトロンボモデュリンとの違いを知りたいとの問合せがあった。文献を探したところ、天然のトロンボモデュリンの模式図を見つけた(下図)。

天然のトロンボモデュリンの領域Ａ～Ｃのうち、トロンボモデュリンアルファ(遺伝子組換え)に相当する領域として正しいのはどれか。1つ選べ。

1. 領域Ａ
2. 領域Ｂ
3. 領域Ｃ
4. 領域Ａ～Ｂ
5. 領域Ｂ～Ｃ
6. 領域Ａ～Ｃ

　解 説　　　　　

問220

問 221 と合わせて解説します。

問221

トロンボモデュリン アルファ（リコモジュリン）は、トロンビン依存的に活性化プロテインCの産生を促進します。

ヒトトロンボモジュリンは、557個のアミノ酸からなる膜貫通型タンパク質です。リコモジュリン（rTM）は、膜貫通ドメイン、細胞内ドメインを除くドメインからなる、遺伝子組み換え製剤です。リコモジュリンの血中半減期は約20時間と長い点が特徴です。１日1回の投与で充分な抗凝固活性を期待できます。

腎機能低下時には、減量して使用します。（102-329)

選択肢 1 ですが
頭蓋内出血などが見られる場合、出血を助長するため使用してはいけない薬剤です。「出血所見がない場合使用できない」という記述は明らかに誤りと考えられます。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
トロンボモデュリンの中和剤は、試験時点では知られていません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当な記述です。

選択肢 4 ですが
ヒト血液由来ではありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当な記述です。

以上より
問 220 の正解は 3,5 です。

問 221 ですが
細胞内領域 C, 及び 膜貫通領域 B を除く部分なので、A のみです。
正解は 1 です。

72歳男性。Ａ病院の泌尿器科及びＢ病院の循環器科を受診している。Ａ病院において、侵襲危険度の高い経尿道的膀胱腫瘍切除術(TURBT)実施のため、泌尿器科医師から、現在服用中の薬を確認し、術前中止薬の有無を調査するよう、Ａ病院の入退院支援センター担当の薬剤師に依頼があった。

患者が持参したお薬手帳の内容、患者へのインタビューなどから、患者の服用薬が判明した。

問222

患者は、手術の前日に入院することが決まった。入退院支援センター担当薬剤師の対応として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 薬剤師の判断により、入院前日の朝から全ての薬剤を服用中止するように患者に指示した。
2. 泌尿器科医師に、ファモチジンをラベプラゾールナトリウムに変更するように提案した。
3. リバーロキサバンの服用を中止する必要があることを泌尿器科医師に事前に説明した。
4. Ｂ病院の循環器科医師にオルメサルタンメドキソミル口腔内崩壊錠の休薬の可否を確認し、泌尿器科医師に内容を伝達した。
5. 泌尿器科医師にシロドシンの服用中止を提案した。

問223

処方されている抗血栓薬を服用した患者にみられる血液凝固・線溶系の変化として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 組織トロンボプラスチンの生成が抑制されている。
2. トロンビンの生成が抑制されている。
3. プロトロンビンの生成が抑制されている。
4. フィブリンの生成が抑制されている。
5. プラスミンの生成が促進されている。

　解 説　　　　　

問222

シロドシン（ユリーフ）は、α₁ 遮断薬です。前立腺肥大に用いられます。ファモチジンは H2 ブロッカーです。胃酸の出過ぎを抑えます。これらに関する対応は不要です。従って、選択肢 1,2,5 は誤りです。

選択肢 3 は妥当な記述です。
リバーロキサバンは、選択的かつ直接的第 Ⅹa 因子阻害剤です。トロンビン産生及び血栓形成が抑制されます。手術における出血リスクを増大させるため、中止が必要です。

選択肢 4 は妥当な記述です。
オルメサルタンメドキソミルは、AT₁ 受容体拮抗薬です。降圧剤です。手術による降圧リスクを増大させるため、手術前 24 時間は投与しないことが望ましいとされています。

以上より、正解は 3,4 です。

問223

リバーロキサバンにより、トロンビン産生及び血栓形成が抑制されます。血栓とはフィブリンです。

以上より、正解は 2,4 です。

62歳男性。肺炎感染症の治療のため、スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウムの点滴投与が開始された。

肺炎は改善されたが、投与5日目から、腹痛、頻回の水様性の下痢、発熱、白血球数及びCRP値の上昇が認められた。直腸内視鏡検査を行ったところ、多発する黄白色の偽膜、浮腫やびらんが認められ、偽膜性大腸炎と診断された。

このため、スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウムの点滴投与を中止し、抗菌薬の変更についてカンファレンスが開かれた。

問224

この患者で新たに発症した腸疾患とその原因菌に関する説明のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 原因菌は、腸内において常在細菌叢を形成している。
2. 原因菌は、経口感染する。
3. 原因菌は、空気中で生存できない芽胞非形成菌である。
4. 発症には、肺炎感染症の治療薬の投与による菌交代現象が関与する。
5. 症状は、原因菌が産生する外毒素により起こる。

問225

このカンファレンスにおいて、薬剤師が提案する抗菌剤として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. セフジニルカプセル
2. クラブラン酸カリウム・アモキシシリン水和物配合錠
3. メトロニダゾール錠
4. バンコマイシン塩酸塩散
5. レボフロキサシン水和物錠

　解 説　　　　　

問224

腸内細菌叢を構成する細菌の構成変化をきっかけに、毒素を出すディフィシル菌が増殖することにより発症する症状を偽膜性大腸炎と呼びます。糞口感染を含む接触感染により、院内感染が拡大しやすいという特徴を有します。

ディフィシル菌は、鞭毛を持った嫌気性のグラム陽性桿菌です。芽胞を形成します。「芽胞非形成菌」ではありません。

以上より、正解は 3 です。

類題 97-224,98-128

問225

まず、問題文にもあるように、使用薬剤を中止することが先決です。

その後、除菌治療として、バンコマイシンが用いられます。また、メトロニダゾールは、ディフィシル菌に対する抗菌薬として用いられる薬です。

以上より、正解は 3,4 です。