78歳女性。体重45kg。骨粗しょう症、うつ病及び不眠症のため下記の処方薬を服用していた。最近、食欲がなくなり、とても体がだるいとの訴えを聞いた家族が、この女性を通院中の病院に連れて来たところ、そのまま入院となった。

入院時の検査の結果、低ナトリウム血症、低浸透圧血症、尿中ナトリウム高値、高張尿が見られた。しかし、脱水症状は無く、腎機能及び副腎皮質機能が正常であり、上記以外の疾患はなかった。その結果、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)と診断された。

診断した医師から薬剤師に薬学的管理について相談があった。

問216

この患者の薬学的管理に関する提案として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. アルファカルシドールカプセルの中止
2. パロキセチン錠の中止
3. ゾピクロン錠の中止
4. 塩化ナトリウムの投与
5. 積極的な水分摂取

問217

この患者の検査結果で見られた異常の原因として適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 腎臓の集合管におけるプロテインキナーゼA活性の阻害
2. 腎臓の集合管での水分の再吸収の促進
3. 腎臓のヘンレループ上行脚におけるNa⁺/K⁺/2Cl^–共輸送体の阻害
4. 腎臓のヘンレループ下行脚での水分の再吸収の促進
5. 下垂体後葉からの抗利尿ホルモン(バソプレシン)分泌の抑制

　解 説　　　　　

問216

問217 の解説とまとめて解説します。

問217

抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）とはバソプレシン分泌が何らかの原因により多すぎることによる様々な症状です。代表的な症状は「低 Na 血症」です。これは「バソプレシンが多すぎる→尿として水分が出ない→体内の水分量が多い→低 Na 血症」という流れです。

バソプレシンの作用機序は、集合管において、アクアポリンという水を通過させるチャネルを介して、水の透過性を高めるというものです。

高齢者における抗うつ薬などによる副作用の一つとして SIADH は知られています。SIADH が見られた場合は、服薬を中止し、水分制限などで対応します。 

以上をふまえると
問216 の正解は 2,4 です。
問217 の正解は 2 です。

27歳女性。1年前に結婚し、近いうちに子供が欲しいと考えている。自分の母子手帳を確認したところ、麻しんワクチンの接種記録が1回であった。近隣の病院に設置されたお薬相談コーナーに、麻しんワクチン接種の相談に訪れた。

麻しんワクチン製剤は現時点で入手の見通しが立たないので接種できないが、当該病院には麻しん風しん混合ワクチン製剤の在庫がある。

問218

相談を受けた薬剤師が、この女性に行う説明として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 麻しんワクチン接種歴が1回あるので、追加のワクチン接種は必要ありません。
2. マスクを着用し、手洗いをすれば、ワクチン接種は必要ありません。
3. 麻しんワクチンの代替として、麻しん風しん混合ワクチンを接種できます。
4. 妊娠していても、ワクチン接種はできます。
5. ワクチン接種後約2ヶ月間は妊娠しないように注意してください。

問219

この女性への説明事項の根拠として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 麻しんウイルスは、主として腸管粘膜で増殖し、リンパ節へと拡散する。
2. 麻しんウイルスは、回帰発症により帯状疱疹を生じさせる。
3. 麻しんウイルスは空気感染はせず、飛沫感染及び接触感染によって伝播する。
4. 麻しん風しん混合ワクチンは、麻しんワクチンと同様に麻しんウイルスに対する細胞性免疫を獲得させる。
5. 麻しん風しん混合ワクチン中の麻しんワクチンは、弱毒生ワクチンである。

　解 説　　　　　

問218

選択肢 1 ですが
麻しんのワクチンは「2回」接種です。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
麻しんは感染力が強く、空気感染もあり、マスク・手洗いでは防ぐことが難しいと考えられます。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当な記述です。

選択肢 4 ですが
既に妊娠している場合、禁忌です。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当な記述です。

以上より、問218 の正解は 3,5 です。

問219

選択肢 1 ですが
ヒトの体内に入った麻疹ウイルスは、免疫を担う全身のリンパ組織を中心に増殖します。「主として腸管粘膜で増殖」ではありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
回帰発症とは、持続的にウイルスが潜伏感染し、免疫が弱まった時に再度発症する、ということです。水痘において、帯状疱疹として見られます。麻しんは、いったんかかれば、原則、回帰発症はみられません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
空気感染します。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4,5 は妥当な記述です。生ワクチンのため、妊婦禁忌です。

以上より、問219 の正解は 4,5 です。

88歳男性。独居。現在、高血圧症で以下の処方により在宅療養中であり、日中もほとんど寝たきりの生活をしている。

患者は過去に貼付剤による接触性皮膚炎を発症したことがある。また、患者は1人で服薬できないため、50歳の一人娘が毎朝出勤前に薬の管理と服薬介助をしている。娘はこれ以上の介護負担は困難だと考え、将来に不安を感じている。

医師からは、血液検査結果に異常は認められないが、最近、患者の嚥下能力が低下し始めているので、誤嚥に注意するように言われている。

問220

患者の娘が仕事帰りに薬局に立ち寄り、「誤嚥はどのようにして起こるのですか」と薬剤師に質問した。正常な嚥下及び誤嚥の過程について、下図を用いた薬剤師の説明として正しい組合せはどれか。1つ選べ。なお、下図は、口腔から食道・気管までの断面図である。

1. 咽頭口部への移送
2. 咽頭喉頭部への移送
3. 喉頭蓋による気道の閉鎖
4. アへの移送
5. イへの移送

• 正常な嚥下の過程　　　誤嚥の過程

1. A → B → C → D　　　A → C → E
2. A → B → C → E　　　A → B → D
3. A → C → B → D　　　A → B → E
4. A → C → B → D　　　A → C → E
5. A → C → B → E　　　A → B → D
6. A → C → B → E　　　A → C → D

問221

本日の訪問診療で、医師は軽度アルツハイマー型認知症と診断し、薬局に処方提案を依頼した。依頼を受け、薬剤師はアルツハイマー型認知症に適応のある医薬品の用法及び剤形を表のようにまとめた。

患者の生活状況、全身状態、疾患などを考慮して、訪問医に追加提案する薬剤として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. ドネペジル塩酸塩口腔内崩壊錠
2. ガランタミン臭化水素酸塩口腔内崩壊錠
3. ガランタミン臭化水素酸塩内用液
4. リバスチグミン経皮吸収型製剤
5. メマンチン塩酸塩口腔内崩壊錠

　解 説　　　　　

問220

娘さんの将来の介護不安については、特に触れられていませんが、どのようなアプローチがとれるのか、介護保険の範囲などから対応を考えてみたい設定です。

正常は、イ の方に行きます。これがアの方に行ってしまうのが誤嚥です。正常な嚥下の過程の最後は E です。誤嚥の過程の最後は D です。

正常な嚥下は、気道が閉鎖されてから、食べ物が移送されるのですが、この気道の閉鎖がうまくいかないパターンが誤嚥です。従って、誤嚥の過程に C は含まれません。ここまでで、正解は 2 or 5 です。

選択肢 ２と ５の違いは B,C の順番です。図を見て考えると、咽頭喉頭部に送ってから、気道を閉鎖しては遅いのではないかと判断できるのではないでしょうか。正常な嚥下の過程は C → B の順番です。

以上より、問220 の正解は 5 です。

問221

経皮吸収型製剤がコンプライアンス的に魅力的なのですが、過去の接触性皮膚炎を考えると避けたい剤形です。選択肢 4 は誤りと考えられます。

メマンチンについては、適応が 中度アルツハイマー型認知症～なので不適切と考えられます。選択肢 5 は誤りと考えられます。

誤嚥注意である点を考慮すると、内服ゼリーや口腔内崩壊フィルムといった、とろみがある剤形や、飲み込む必要のない剤形があり、同じ薬での剤形変更の選択肢が豊富である点から、ドネペジルが最適と考えられます。

以上より、問221 の正解は 1 です。

78歳男性。経営している会社の業務量が最近急増し、デスクワークが毎日続いたため、眼精疲労と肩こりを強く感じ、一般用医薬品を購入するため来局した。男性が所持していたお薬手帳により、服用中の薬を確認した。男性はパーキンソン病で以下の処方薬を服用していることが判明した。

問222

現在、薬局には以下の成分を含む一般用医薬品がある。この男性に販売するのに適切なのはどれか。2つ選べ。

• 成分(成人1日量)

1. (3錠中)　フルスルチアミン100mg、ピリドキサールリン酸エステル水和物60mg、メコバラミン1500μg、コハク酸d-α-トコフェロール100mg、ガンマ-オリザノール10mg、葉酸1mg
2. (9錠中)　イブプロフェン450mg、ブロムヘキシン塩酸塩12mg、クレマスチンフマル酸塩1.34mg、ジヒドロコデインリン酸塩24mg、dl-メチルエフェドリン塩酸塩60mg、無水カフェイン75mg、カンゾウ乾燥エキス120mg、チアミン硝化物24mg、リボフラビン12mg、アスコルビン酸100mg
3. (9錠中)　チアミン硝化物30mg、アスパラギン酸カリウム・マグネシウム等量混合物200mg、コンドロイチン硫酸エステルナトリウム900mg
4. (6錠中)　ボウイ乾燥エキス240mg、コンドロイチン硫酸エステルナトリウム800mg、ベンフォチアミン41.49mg、シアノコバラミン60μg、トコフェロールコハク酸エステルカルシウム51.79mg
5. (4錠中)　ビスベンチアミン100mg、シアノコバラミン60μg、パントテン酸カルシウム20mg、リボフラビン10mg、ピリドキシン塩酸塩10mg、ニコチン酸アミド20mg

問223

前問において、販売すべきでないと薬剤師が総合的に判断した根拠のうち、レボドパの代謝に関わる反応とそれに必要なビタミンの組合せとして正しいのはどれか。1つ選べ。

• 反応　　　　ビタミン

1. 脱炭酸　　　ビタミンB₂
2. 脱炭酸　　　ビタミンB₆
3. 脱炭酸　　　ビタミンB₁₂
4. メチル化　　ビタミンB₂
5. メチル化　　ビタミンB₆
6. メチル化　　ビタミンB₁₂

　解 説　　　　　

問222

問223 とまとめて解説します。

問223

レボドパ服用中なので、ビタミン B₆（ピリドキシン等） を避けるべきです。これは抹消での脱炭酸を促進するおそれがあるためです。

選択肢 1 ですが
アリナミン錠剤などをイメージするとわかりやすいと思います。ビタミン B₆ が入っているので、避けた方がよいです。

選択肢 2 ですが
総合風邪薬です。眼精疲労と肩こりのお客様へのおすすめとしては不適切と考えられます。

選択肢 3,4 は妥当な記述です。
コンドロイチン＋ビタミン等　です。目、肩、腰の痛みに　などのフレーズでおすすめされているイメージです。

選択肢 5 ですが
選択肢 1 と同様に、アリナミン錠剤などをイメージするとわかりやすいと思います。ビタミン B₆ 入りなので避けたほうがよいです。

以上より、問222 の正解は 3,4 です。
問223 の正解は 2 です。

7歳女児。卵アレルギーがある。小学校で給食を食べた直後、女児が異常を訴えた。ゼーゼーとした呼吸音(喘鳴)、皮膚の赤み、唇とまぶたの赤みを担任教諭が確認し、アドレナリン注射液(エピペン^Ⓡ注射液)を投与して、その後の適切な対応により改善した。

この女児が引越しに伴い転校することになり、転校先の学校に母親より女児の受け入れ後の対応について相談があった。

問224

この女児の症状を引き起こした生体内反応として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 卵由来のアレルゲンと結合した細胞外マトリックス成分に対する抗体(IgG)により、抗体依存性細胞障害が起きた。
2. 卵由来のアレルゲンに対する抗体(IgGやIgM)が免疫複合体を形成して組織に沈着し、補体を活性化した。
3. 肥満細胞上の抗体(IgE)に卵由来のアレルゲンが結合して、肥満細胞の活性化を引き起こし、ケミカルメディエーターが放出された。
4. 卵由来のアレルゲンを認識したT細胞が炎症性サイトカインを放出し、マクロファージを活性化した。
5. 卵由来のアレルゲンと結合した抗体により、NK細胞が活性化した。

問225

この相談を受け、万が一に備えて小学校から学校薬剤師にアドレナリン注射液(エピペン^Ⓡ注射液)の使用法講習の依頼があった。学校薬剤師が説明する重要なポイントとして、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. アナフィラキシーの初期症状が現れたら、ショック症状が発現する前に投与する。
2. 正しい持ち方は、図のとおりである。
3. 注射部位に垂直になるようにし、強く押し付ける。
4. お尻に注射する。
5. 緊急時には、衣服の上からでも注射することができる。

　解 説　　　　　

問224

アナフィラキシーショックは、Ⅰ型アレルギー反応の一種です。I 型アレルギーは、IgE が関与します。

選択肢 1 ですが
抗体依存性細胞障害は、Ⅱ型アレルギーに関与する反応です。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
免疫複合体を形成するのは、Ⅲ型アレルギーです。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当な記述です。

選択肢 4 ですが
これは細胞型免疫の話です。アレルギーの分類としてはⅣ型と考えられます。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
選択肢 1 と同様にⅡ型アレルギーに関与する反応と考えられます。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、問224 の正解は 3 です。

問225

選択肢 1 ~ 3 は妥当な記述です。

エピペンを注射する部位は、太ももか、上腕部です。お尻ではありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当な記述です。また、本人が注射できないような緊急時は、近くにいた人が注射してもよいです。

以上より、問225 の正解は 4 です。