62歳女性。体重55kg。5年前に慢性心不全と診断され、リシノプリル錠とビソプロロールフマル酸塩錠による治療を受けてきた。最近、息苦しさや疲労感が強くなってきたため以下の処方が追加された。

なお、患者の腎機能が低下していたため(血清クレアチニン値 1.6mg/dL、eGFR 26.2mL/min/1.73m²)、低用量で投与を開始することになった。

入院して7日後の朝に患者から採血し、測定したジゴキシンの血中濃度は3.7ng/mLであった。診察した医師より、ジゴキシンの血中濃度が高いにもかかわらず患者にはジゴキシン中毒の症状が認められないので、その理由について薬剤師に問合せがあった。

そこで、薬剤師は採血を行った臨床検査技師に以下の質問をした。

(ア) 採血したのは、患者がジゴキシンを服用する前でしたか、後でしたか。
(イ) ジゴキシンの測定に用いた測定キットは何ですか。
(ウ) 別法でジゴキシンの測定を行い、比較することはできますか。

問196

上記の薬剤師の質問により明らかにしたかったこととして適切なのはどれか。2つ選べ。

1. ジゴキシンの副作用の有無
2. ジゴキシンとリシノプリルとの相互作用の有無
3. 血中濃度がトラフに近いかどうか
4. 血中濃度が定常状態かどうか
5. 測定した濃度が真の血中濃度よりも高くなっている可能性

問197

前問の質問に対する回答から、今回用いた血中濃度測定法は、ジゴキシンに対するポリクローナル抗体を用いる蛍光偏光イムノアッセイ(FPIA)法であることが判明した。そこで、モノクローナル抗体を用いるenzyme multiplied immunoassay technique(EMIT)法によって再測定を依頼した結果、0.8ng/mLの値が得られた。

免疫測定法に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. ポリクローナル抗体よりモノクローナル抗体を用いる方が、一般に交差反応性が大きい。
2. FPIA法の代替測定法として、サンドイッチELISA法はジゴキシンの測定には適さない。
3. FPIA法では、蛍光標識したジゴキシンが抗体と結合することにより、蛍光偏光解消度が高値となる。
4. EMIT法では、抗原-抗体複合体が酵素と結合すると酵素の活性が変化することを利用する。
5. 免疫測定法の代替法として高速液体クロマトグラフィー(HPLC)を用いても、内因性ジゴキシン様物質の影響を除くことができない。

　解 説　　　　　

問196

トラフに近い濃度を測定したかを確認するために、（ア）の質問をしています。また、測定法による濃度の違いの可能性を考えて（イ）、（ウ）の質問をしています。

選択肢 1 ですが
「副作用の有無」を明らかにしたかったわけではありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
「相互作用の有無」を明らかにしたかったわけではありません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当な記述です。

選択肢 4 ですが
「定常状態にあるかどうか」を確認したかったわけではありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当な記述です。

以上より、問196 の正解は 3,5 です。
類題 101-274275

問197

問197 は、厚生労働省発表により解なしです。そのため、解説省略。

52歳女性。若い頃からビール(350mL)を毎日6缶飲んでいた。腹部膨満感、嘔吐、四肢の浮腫を訴えて受診したところ、アルコール過剰摂取による肝硬変と診断された。受診時の検査データを以下に示す。

検査値
Na 138mEq/L、Cl 99mEq/L、K 3.9mEq/L、T-Bil 10mg/dL、Alb 2.5g/dL、AST 120U/L、ALT 99U/L、BUN 15mg/dL、血清クレアチニン 1.1mg/dL、腹水 (+)

患者は断酒とナトリウム摂取制限、スピロノラクトンによる薬物治療を始めた。後日の血液検査では血清カリウム値が5.0mEq/Lに上昇していた。

問198

血清カリウム値が上昇した理由として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 病態の進行
2. 嘔吐
3. 断酒
4. ナトリウムの摂取制限
5. スピロノラクトンの投与

問199

薬剤師は前問で考慮した理由以外に、今回用いた血清カリウム値の測定法(ピルビン酸キナーゼを用いる酵素法)におけるナトリウムの影響も疑った。そこで、他の測定法についても検討した。血清サンプル中のカリウム値の他の測定法として適しているのはどれか。2つ選べ。

1. EDTAを用いるキレート滴定法
2. イオン選択電極法
3. フレーム(炎光)分析法
4. ELISA法
5. ヨウ素を用いる酸化還元滴定法

　解 説　　　　　

問198

浮腫（むくみ）に対して、スピロノラクトンによる治療が行われています。その後血清カリウム値が上昇しています。スピロノラクトンは K 保持性利尿薬です。代表的な副作用が高 K 血症です。

以上より、問198 の正解は 5 です。

問199

選択肢 1 ですが
アルカリ金属は、EDTA を用いたキレート滴定が難しいことが知られています。K はアルカリ金属の一種です。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は妥当な記述です。

選択肢 4 ですが
ELISA 法は、抗原に対する測定法です。不適切と考えられます。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
酸化還元滴定法で測定するのは、ビタミン C 、オキシドールなどです。不適切と考えられます。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、問199 の正解は 2,3 です。

50歳女性。身長160cm。体重72kg。地域の健康フェアで指の穿刺血液による空腹時血糖値とHbA1c値の測定を行った。測定結果は空腹時血糖値が95mg/dL、HbA1c値が5.6%(NGSP値)であった。

後日、女性は近隣の薬局に測定結果の相談に訪れた。女性の仕事はデスクワーク中心で、職場までは自家用車で通勤しており、運動不足であった。また、洋菓子と果実ジュースが好きで毎日間食し、ワインを毎晩グラス1杯飲んでいた。

問200

相談を受けた薬剤師の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 空腹時血糖値が糖尿病の診断基準を超えているので、すぐに受診するよう伝えた。
2. HbA1c値が糖尿病の診断基準を超えているので、すぐに受診するよう伝えた。
3. 運動不足を解消するよう助言した。
4. 間食を少なくするよう助言した。
5. 食後高血糖の可能性もあるので、今後毎日、食事をした後にHbA1c値を測定することを勧めた。

問201

この健康フェアで行われている血糖値の簡易測定においては、グルコース脱水素酵素あるいはグルコース酸化酵素が用いられており、検出には酵素比色法及び酵素電極法が用いられている。今回用いられている血糖値測定法に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. グルコース脱水素酵素を用いる血糖値測定法では、マルトースは測定の妨害とならない。
2. グルコース酸化酵素を用いる血糖値測定法では、酵素反応によって生じた過酸化水素が利用される。
3. グルコース酸化酵素を用いる酵素比色法では、波長215nmの光が用いられる。
4. グルコース脱水素酵素及びグルコース酸化酵素を用いる血糖値測定法では、指に付着した果汁中のグルコースが測定の妨害となる。
5. 酵素電極法においては、酵素がグルコースと反応した際に酵素自体に生じる電位差変化を検出する。

　解 説　　　　　

問200

選択肢 1 ですが
空腹時血糖 126mg/dL 未満なので、基準内です。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
HbA1c の NGSP 値とあるので、国際基準値です。NGSP値で 6.5 % 未満なので、基準内です。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3,4 は妥当な記述です。

選択肢 5 ですが
HbA1c の値は、数ヶ月の血糖の状態を反映する検査値です。食後高血糖の可能性を見るために、HbA1c 測定を勧めるのは不適切です。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、問200 の正解は 3,4 です。

問201

選択肢 1 ですが
マルトースは測定の妨害となります。マルトースを含む輸液を投与中の患者に対し、グルコース脱水素酵素を用いる測定の値に基づきインスリンを投与した結果、低血糖が発現したという症例が複数報告されたことがあります。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当な記述です。

選択肢 3 ですが
比色法なので「可視光線」の範囲の波長（大体 360 ~ 830）と考えられます。 215 だと短すぎて、紫外線領域になってしまいます。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当な記述です。

選択肢 5 ですが
酵素自体に生じる電位差変化は微小すぎます。電子伝達体であるフェリシアンイオンを介して増幅します。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、問201 の正解は 2,4 です。

73歳女性。体重48kg。高血圧の既往症があり、現在、オルメサルタン口腔内崩壊錠を服用している。この女性は毎日、血圧を測定しており、その値は正常値の範囲内で安定している。最近、咳が止まらず近医を受診したところ、肺非結核性抗酸菌症と診断された。本人が以下の処方箋を持って来局した。

問202

服薬指導として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 尿が赤くなったら、リファンピシンをすぐに中止してください。
2. 咳が止まれば、薬を飲みきらなくても大丈夫です。
3. 物が見えにくいと感じたら、すぐにお知らせください。
4. 服用後1週間ほどすると血圧がいつもより下がるので、ふらつきに気を付けてください。
5. 水の様な下痢が起きたら、すぐにお知らせください。

問203

数日後、患者から尿が赤くなったという連絡があった。指導薬剤師は実務実習生になぜ尿が赤くなるのか、その理由について調べるように指導した。実習生は処方された3つの薬物の構造を調べ、尿の着色は、尿中に排出された処方薬の1つとその代謝物によるものであると推測した。

そこで、その原因処方薬の紫外可視吸収スペクトルを調べたところ下図のようであった。以下の記述のうち、正しいのはどれか。1つ選べ。

1. スペクトルの縦軸の吸光度は、透過率の逆数を表している。
2. このスペクトルの測定にはガラス製のセルが用いられる。
3. 尿の着色の原因は、220nmから270nmの領域にみられる光の吸収によるものである。
4. 335nm付近のピークの波長の光の色は赤色である。
5. 尿の着色の原因は、475nm付近にピークを持つ青から緑色の光の吸収によるものである。

　解 説　　　　　

問202

選択肢 1 ですが
リファンピシン服用時、尿、汗などが赤く色づくことがあります。これは代謝物によるもので心配ありません。服用中止の必要はありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
症状がおさまっても菌をしっかりとたたくため、用法用量通り服用し続けることが求めらます。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は妥当な記述です。
エタンブトールの代表的な副作用に失明があります。注意が必要です。

選択肢 4 ですが
記述は降圧薬などについてと考えられます。本問の処方に対する服薬指導としては不適切と考えられます。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当な記述です。
偽膜性大腸炎などの重篤な大腸炎の初期症状として、注意が必要です。

以上より、問202 の正解は 3,5 です。

問203

選択肢 1 ですが
吸光度は「透過度（透過率）の、逆数の、常用対数」です。「透過率の逆数」ではありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
ガラスセルだと、セルが紫外線を吸収してしまいます。石英セルが用いられます。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
220 ~ 270 は、紫外領域なので、可視領域外です。従って、その領域での吸収は、色とは関係ないと考えられます。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
赤色は、もう少し長波長側です。よって、選択肢 4 は誤りです。

以上より、１～４誤りなので、問203 の正解は 5 です。

25歳男性。造血幹細胞移植6ヶ月目で移植片対宿主病(GVHD)を発症し、閉塞性細気管支炎と診断されたため、入院し酸素療法を開始した。体温 38.2℃、動脈血酸素飽和度は85%、動脈血二酸化炭素分圧(PaCO₂) 38Torr、動脈血pH 7.4である。なお、患者は免疫抑制剤としてタクロリムスを服用している。

問204

この患者の病態及び治療として正しいのはどれか。2つ選べ。

1. GVHDは、移植した組織を宿主のT細胞が攻撃することで発症する。
2. GVHDの急性期の治療には、メチルプレドニゾロンの短期間大量投与が必要である。
3. 造血幹細胞の再移植が必要である。
4. タクロリムスを減量する必要がある。
5. 気管支拡張薬としてβ₂刺激薬を用いる。

問205

呼吸器疾患患者の病態を把握するには動脈血酸素分圧(PaO₂)とヘモグロビン酸素飽和度の関係(下図)を理解することが重要である。実線は、正常pH(7.4)血液のヘモグロビン酸素飽和度を表し、点線は、低pH(7.2)血液のヘモグロビン酸素飽和度を表す。また、動脈血酸素飽和度はヘモグロビン酸素飽和度と同じとする。

健常者及び前問の患者におけるガス交換や動脈血液ガスに関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

なお、標準大気圧(1.013×10⁵Pa)は上空から地上までに1m²あたり約1×10⁴kgの気体が存在している状態である。水銀の密度は13.5g/mLである。

1. 常温、常圧における吸気と呼気の成分気体の分圧は、吸気と呼気中の成分気体分子のモル比に比例する。
2. 医療現場で汎用される圧力の単位Torrは水銀柱の高さで圧力を示すものであり、標準大気圧は1013Torrとなる。
3. この患者のPaO₂は約40Torr程度であると推定される。
4. 同じPaO₂の場合、PaCO₂が増加するとヘモグロビンの酸素飽和度は低下する。
5. 酸素療法を開始した後のPaO₂とヘモグロビン酸素飽和度の関係は、図の点線に近づく。

　解 説　　　　　

問204

選択肢 1 ですが
GVDHは、「ドナーの免疫システム」が、「レシピエントの全身」を異物として攻撃する疾患です。つまり、組織「が」、宿主「を」攻撃します。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は妥当な記述です。

選択肢 3 ですが
造血幹細胞を再移植すると、さらに攻撃が激しくなります。よって、選択肢 3 は誤りと考えられます。

選択肢 4 ですが
タクロリムスは拒絶反応抑制のために用いられています。拒絶を抑えるために、減量は不適切であると考えられます。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は妥当な記述です。

以上より、問204 の正解は 2,5 です。

問205

選択肢 1 は妥当な記述です。

選択肢 2 ですが
1 Torr は、標準大気圧の 1/760 です。従って、標準大気圧は 760 Torr です。 1013 ではありません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
動脈血酸素飽和度が 85%、pH 7.4 なので、約 60 Torr 程度と考えられます。40 Torr 程度ではありません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は妥当な記述です。
PaCO₂ が高い → CO₂ がより血液に溶け込むため、酸性に偏る→実線から点線側への移動なので、ヘモグロビン酸素飽和度は低くなる　という流れで、グラフから読むことができます。

選択肢 5 ですが
酸素療法を行うと、実線上においてヘモグロビン酸素飽和度が高い方へと状態が移動していくと考えられます。点線に近づくわけではありません。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、問205 の正解は 1,4 です。