45歳女性。4年前、2型糖尿病と診断され、グリメピリド錠とボグリボース錠による薬物治療を開始した。最近の検査の結果より、主治医は以下の薬剤を追加した。患者はその処方箋を薬局に持参した。

問216

追加されたイプラグリフロジンは、Na⁺/グルコース共輸送体(SGLT)のうち、SGLT2の選択的阻害薬である。SGLT及びグルコース輸送体(GLUT)によるグルコース輸送に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. SGLT2は、主に消化管におけるグルコースの吸収に関与する。
2. 細胞膜にあるGLUTによるグルコースの輸送は、グルコースの濃度勾配に従う。
3. SGLT2は、Na⁺の濃度勾配を利用してグルコースを輸送する。
4. GLUTは、グルコースと同様にマルトースを輸送する。
5. 血液中のグルコースは、尿細管においてSGLT2によって原尿中に分泌される。

問217

SGLT2選択的阻害薬の副作用として誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 低血糖
2. 尿路感染症
3. 脱水
4. 血圧上昇
5. 体重減少

　解 説　　　　　

問216

SGLT（sodium glucose cotransporter） は、Na⁺/グルコース共輸送体です。代表的二次性能動輸送担体です。SGLT2 は腎臓の近位尿細管に局在しています。グルコースの再吸収の大部分を担っています。グルコースの再吸収を妨げることで、尿中に糖を排出してしまう　というのがSGLT２阻害薬の作用機序です。

一方、GLUT（glucose transporter）は、促進拡散でグルコースを輸送します。以上をふまえ、各選択肢を検討します。

選択肢 1 ですが
消化管ではなく、腎臓における再吸収です。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は、正しい記述です。

選択肢 4 ですが
マルトースは輸送しません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
尿細管において、グルコースは再吸収されます。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、問216 の正解は 2,3 です。

問217

解なしのため、解説もなし。

50歳男性。糖尿病(グリメピリド錠にて加療中)。10年前にS状結腸がんⅠ期T1軽度浸潤と診断され、内視鏡的粘膜切除術(EMR)を受けた。定期検診のため、かかりつけ医を受診し、以下の投薬指示が出された。

前日21時より絶食し、検査当日7時より溶解液2Lを1時間あたり約1Lの速度で経口投与。

注：1袋を水に溶解して2Lとした溶解液の電解質濃度はNa⁺125mEq/L、K⁺10mEq/L、Cl^–35mEq/L、HCO₃^–20mEq/L、SO₄^2-80mEq/Lである。pHは約8.0、浸透圧比は約1である。

問218

この経口腸管洗浄剤は等張な電解質溶液であり、大腸の機能を利用した薬剤である。大腸の機能に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 大腸の粘膜には絨毛があり、そこから栄養の吸収が行われる。
2. 大腸では水は吸収されるが、電解質は吸収されない。
3. 結腸粘膜での水の吸収は、Na⁺の能動輸送で生じる浸透圧差により起こる。
4. 大腸の運動は、副交感神経の興奮により抑制される。
5. 大腸の内容物の肛門側への移送には、ぜん動運動が関わる。

問219

この経口腸管洗浄剤を服用するにあたり、患者に対して薬剤師が服薬指導する内容として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 可能であるならば、1時間あたり2Lの速度で服用してもかまいません。
2. 服用しにくい場合でも、他の飲料水と一緒に服用しないでください。
3. 2Lの溶解液が多いと感じる場合、1袋を水に溶解して約1Lとし、服用してもかまいません。
4. 服用中に腹痛の症状が現れた場合には、服用を中止し、ただちに受診してください。
5. グリメピリド錠は、本剤と同時に服用してもかまいません。

　解 説　　　　　

問218

選択肢 1 ですが
記述は小腸についてです。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
大腸は、水分やミネラル吸収を担います。「電解質は吸収されない」というのは明らかに誤りです。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は、正しい記述です。

選択肢 4 ですが
「抗コリン剤で便秘」を思い出せば明らかに誤りと判断できます。大腸の運動が抑制される　というのは便秘につながると連想できます。そして、抗コリン剤の作用は Ach 受容体遮断です。これは副交感神経系の抑制につながります。

以上より、副交感神経系の抑制で大腸の運動が抑制されて便秘　とわかります。副交感神経系の「興奮」で大腸の運動抑制ではありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は、正しい記述です。

以上より、問218 の正解は 3,5 です。

問219

選択肢 1 ですが
本剤の投与により、腸管内圧上昇による腸管への負担があるため短時間での投与は避けます。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は、正しい記述です。
他成分や香料が混ざると浸透圧の変化などが起こりうるため避けます。

選択肢 3 ですが
濃度が変わってしまうので不適切です。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい記述です。

選択肢 5 ですが
糖尿病薬については、血糖コントロールの観点から検査当日の食事摂取後より服用を行います。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2,4 です。

48歳女性。既往歴乳がん、StageⅠ。2年前の術後より再発予防の目的で以下の処方にてホルモン療法を受けている。

問220

タモキシフェンの代謝に関わるCYP2D6には、その酵素活性に変化をきたす遺伝子多型が多数知られている。図はその一部の多型と乳がん術後タモキシフェンの単剤治療症例における無再発生存率との関連性を示している。

遺伝子多型に関する記述及び図の解釈として、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 遺伝子多型には、1つの塩基が他の塩基に置き換わっているものがある。
2. 翻訳されるタンパク質のアミノ酸配列は、翻訳領域においてフレームシフト変異した遺伝子とその野生型遺伝子では異なる。
3. PCR法を利用することで、CYP2D6の遺伝子変異を検出することができる。
4. 変異型遺伝子をホモでもつ症例[CYP2D6(*10/*10)]では、野生型遺伝子をホモでもつ症例[CYP2D6(wt/wt)]と比べて、タモキシフェンの代謝が減弱していると考察される。
5. CYP2D6(*10/*10)の症例では、タモキシフェンによる抗腫瘍効果が増強していると考察される。

問221

この患者は、最近、精神的に不安定となり、不安発作が頻回になった。本症状の改善のための処方追加を検討するにあたり、タモキシフェンとの併用の観点から問題となる薬物について医師から問い合わせがあった。本症例に対して併用を注意すべき薬物はどれか。1つ選べ。

1. セチプチリンマレイン酸塩
2. ミルナシプラン塩酸塩
3. パロキセチン塩酸塩水和物
4. ロラゼパム
5. ロルメタゼパム

　解 説　　　　　

問220

選択肢 1～3 は、正しい記述です。
遺伝的多型とは、個人ごとの遺伝子の違いのことです。その中には１塩基だけ置換されているものもあります。これは特に SNPs（Single Nucleotide Polymorphisms） と呼びます。

選択肢 2,3 は、正しい記述です。
塩基の挿入、欠失によって遺伝子の読み枠がずれてしまうことをフレームシフト突然変異と呼びます。

例えば、・・・｜ATG｜CAG｜G・・・だったものが、左から３つ目のGが欠失して・・・｜ATC｜AGG｜・・・　となったものです。この結果、翻訳されるアミノ酸配列は異なるものとなります。

PCR（Polymerase Chain Reaction） とは、DNA の熱変性→プライマーのアニーリング→DNA 鎖の合成・伸長からなる3段階反応を繰り返すことで目的 DNA を増幅する反応です。

選択肢 4 ですが
まず図から、変異型／変異型　の方が無再発生存率が明らかに低いことが読み取れます。タモキシフェンの代謝物が薬効に関与しかつ、代謝酵素能が変化することによって薬効を減弱させていると考えられます。従ってタモキシフェンの代謝が減弱しているという考察は誤りではありません。（この図だけからであれば、変異は代謝能を亢進させているという可能性も否定できないのですがかといって、この選択肢を誤り　とすることはできません。また、明らかに次の記述が誤りです。）

選択肢 5 ですが
変異型／変異型　の方が、無再発生存率が明らかに低いです。従って、抗腫瘍効果が「増強」という記述は明らかに誤りです。

以上より、正解は 5 です。

問221

代謝に 2D6 が関与する　ということから、パロキセチンは併用注意です。パロキセチンは CYP 2D6 を阻害します。よって、正解は 3 です。

ちなみに、セチプチリンマレイン酸塩は四環系抗うつ薬です。ミルナシプラン（トレドミン）はSNRIです。セロトニン、ノルアドレナリンの再取り込みを阻害します。ロラゼパム、ロルメタゼパムは、共にBz系薬です。

50歳男性。薬局に処方箋とお薬手帳を持参した。初回面談の際、屋外でのスポーツやレジャーに使用する日焼け止めの相談があった。この男性は、今まで日焼け止めを使用したことがなく、海水浴の後は肌が赤くなり、ほてりや痛みを感じ、水疱ができるとのことであった。

問222

紫外線が皮膚に及ぼす影響を考慮し、薬剤師がこの男性に説明する内容として、適切でないのはどれか。1つ選べ。なお、薬局では下記の商品①～④を取りそろえている。

SPF(Sun Protection Factor)及びPA(Protection Grade of UVA)は紫外線防止の指標であり、その効果を数字及び記号(+)で表している。

1. 海水浴後に肌が赤くなる原因は、主に紫外線A波(UVA)によるものです。
2. PAは、UVA防止効果の指標です。
3. SPFの数字が大きいものは、小さいものに比べて高い紫外線B波(UVB)防止効果が期待されます。
4. 日焼けを防止する成分には、大きく分けて紫外線を吸収するものと紫外線を散乱させるものがあります。
5. 炎天下で長時間スポーツをする際には、①よりも④をお勧めします。

問223

この男性が海水浴の際に経験した皮膚症状を含め、日焼けに関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 海水浴後に生じる紅斑には、炎症性メディエーターによる血管収縮が関わる。
2. 紫外線曝露による色素沈着は、主として肥満細胞におけるメラニンの産生増強による。
3. メラニンは、チロシンから生合成される。
4. 色素沈着は、通常、紅斑・水疱が生じる前に起こる。
5. 紫外線曝露は、DNA鎖上にピリミジン二量体を生じさせる。

問224

この男性が持参したお薬手帳には、ケトプロフェンにて光線過敏症を起こしたことがあるとの記載があった。

この男性が持参した処方箋に1～5のいずれかの薬剤が記載されていた場合に、ケトプロフェンと同様に光線過敏症を引き起こす可能性があり、注意を要する医薬品はどれか。1つ選べ。

問225

光線過敏症に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. すべての光線過敏症は、ガラス窓の内側にいれば防ぐことができる。
2. 春先に採取されるアワビの中腸腺には、光線過敏症の原因となるフェオフォルビドが蓄積することがある。
3. 光線過敏症は、宇宙から地上に降り注いでいるUVCが主原因である。
4. ケトプロフェンによる光線過敏症では、光エネルギーにより薬剤中のベンゾフェノン部分が反応し、抗原物質になると考えられる。
5. 着色料の二酸化チタンは光線過敏症を起こすので、現在食品添加物として使用されていない。

　解 説　　　　　

問222

選択肢 1 ですが
UVA は、波長が長く透過性が高い紫外線です。肌の表面が赤くなる原因は UVB です。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2~5 は、正しい記述です。

以上より、正解は 1 です。

問223

選択肢 1 ですが
紅斑とは、血管が「拡張」して充血した状態です。「収縮」ではありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
メラニンの産生は、メラノサイト（色素細胞）によるものです。肥満細胞ではありません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は、正しい記述です。

選択肢 4 ですが
記述は逆です。海水浴に行って日焼けする時を思い出すとわかりやすいと思います。まず皮膚が赤くなり、帰って数日で日焼けしたことがあるのではないでしょうか。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は、正しい記述です。

以上より、正解は 3,5 です。

問224

ジクロフェナクナトリウムは、光線過敏症の副作用が知られています。また、フェノフィブラートは添付文書によれば頻度不明ですが、光線過敏症が起こりえます。従って、正解は 2,5 です。

問225

選択肢 1 ですが
室内のガラス越しの日光でも UVA は透過しており、光線過敏症の症状が起きることがあります。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は、正しい記述です。

選択肢 3 ですが
UVA や UVB が原因とされています。UVC はそもそも地表までほぼ届きません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい記述です。

選択肢 5 ですが
二酸化チタンは、代表的散乱剤です。日焼け止めの成分として用いられます。また、白色着色料として食品添加物として用いられます。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2,4 です。