40歳男性。活動期のクローン病と診断された。主治医より患者の栄養状態把握及び改善のため、院内栄養サポートチームに介入の依頼があった。

問286

この患者に対する栄養療法に関して、薬剤師が院内栄養サポートチームでとるべき対応について、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 消化及び吸収障害が重篤な場合は、半消化態栄養剤を第一選択として提案する。
2. 成分栄養剤を用いる場合は、脂溶性ビタミンや不足する微量元素の投与を提案する。
3. 重度な下痢症状が認められたり、広範な小腸病変が認められる場合は、TPN(Total Parenteral Nutrition)の実施を提案する。
4. 栄養療法と薬物療法の併用は推奨されないことを提案する。
5. 経腸栄養療法と併用する食事としては高脂肪食を提案する。

問287

クローン病に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 緩解と増悪を繰り返す。
2. 小腸及び大腸に病変が限局する。
3. 薬物治療により根治できる。
4. 好発年齢は10歳代後半から20歳代である。
5. ほとんどの症例に粘血便が見られる。

　解 説　　　　　

問286

半消化態栄養剤とは、主要な栄養素がそのまま含まれており体内での消化が必要な栄養剤です。消化吸収障害が重篤な患者には適切では、ありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は、正しい選択肢です。

選択肢 4 ですが
栄養療法と薬物療法は併用を避けるべきものではありません。むしろ、うまく併用することでそれぞれ単独を超える効果を期待することができます。選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
クローン病の患者の食事は、腸管の炎症や病変の悪化を防ぐため脂肪摂取量を制限します。高脂肪食を提案することは、誤りです。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2,3 です。

問287

クローン病とは、１０～３０代好発の消化管のいたるところに炎症や潰瘍が生じる病気です。慢性に寛解と再燃を繰り返し継続的治療が必要です。現在のところ、根治療法は確立されていません。

ちなみに粘血便は、潰瘍性大腸炎に特徴的な症状です。クローン病でも、見られることはありますがほとんどの症状に見られるということはありません。

以上より、正解は 1,4 です。

60歳男性。2年前にうつ病と診断され、薬物治療を行ってきた。ここ数ヶ月、仕事が多忙になり、気分の落ち込みが激しくなった。本日受診した結果、主治医はこれまでの抗うつ薬を1錠から2錠に増量した。

問288

以下のうち、この患者において注意すべき重大な副作用はどれか。1つ選べ。

1. 腎不全
2. セロトニン症候群
3. 間質性肺炎
4. 横紋筋融解症
5. 無菌性髄膜炎

問289

薬局薬剤師が、前問の重大な副作用を早期発見するために患者にあらかじめ説明する事項として、適切でないのはどれか。1つ選べ。

1. 高熱が出るようでしたら、お知らせください。
2. 下痢を起こすようでしたら、お知らせください。
3. 手足が勝手に動くことがあれば、お知らせください。
4. 不安やいらいらが高まるようであれば、お知らせください。
5. 手にピリピリする感覚や、やけどしたときのような痛みがあれば、お知らせください。

　解 説　　　　　

問288

問289 とまとめて解説します。

問289

セルトラリン（ジェイゾロフト）は、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI） の一種です。作用機序からセロトニンが過剰になることによる副作用に注意が必要であるといえます。

以上より、問288 の正解は 2 です。

ちなみにセロトニン症候群とは、不安、発汗、発熱、下痢、ミオクローヌス（筋肉の、無意識の運動）などの症状が表れることです。イメージとしては感覚も筋肉も、過敏に興奮している感じです。問289の選択肢 1 ～ 4 は、適切な選択肢です。

選択肢 5 は
手足症候群に関する説明です。手足症候群とは、抗がん剤による化学療法の影響で手や足に、感覚異常や皮膚の変形、変質などが見られることです。

以上より、問 289 の正解は 5 です。

60歳女性。下部消化管内視鏡検査によりS状結腸がんが指摘された。さらにCTによる精査の結果、肺と肝臓に転移が見られた。手術適応がなく、外来にて、オキサリプラチン、レボホリナートカルシウム、フルオロウラシルを用いたがん化学療法を行うこととなった。

問290

本化学療法における副作用への対応に関する記述のうち、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 痛風腎の予防のために尿のアルカリ化及びアロプリノールの投与が必要である。
2. 重篤な過敏症状の発現時には、ステロイド及び抗ヒスタミン薬の静注を行う。
3. 白血球数低下を伴う発熱時には感染症を疑い、直ちに十分量の抗生物質を投与する。
4. 投与2～3日後に筋肉痛及び関節痛が発現した場合には、鎮痛薬を投与する。
5. 出血性膀胱炎のリスクを軽減するために必要量の輸液を投与する。

問291

大腸がんに関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 発がん過程において高頻度で見つかる変異は、EGFR、p53、KRASの3遺伝子である。
2. 早期の場合はほとんどが無症状だが、脳転移による頭痛で発見される例が多い。
3. 腫瘍の大きさや発生部位によって腹痛、血便、腸閉塞などの症状を呈する。
4. 平上皮がんが大半を占める。
5. 血清CEAとCA19-9は、再発の診断に有用な腫瘍マーカーである。

　解 説　　　　　

問290

まず本症例に関してですが、結腸は、大腸の一部です。そして、本問の化学療法は、大腸がんのレジメンの一つである m-FOLFOX6 療法です。大腸がんのレジメンとして、FOLFOXFOLFORI についてある程度知っていることが期待されると思われます。

さて、選択肢 1 ですが
痛風腎とは、痛風の原因である尿酸結晶が腎臓に沈着することです。化学療法における副作用の予防として、尿のアルカリ化やアロプリノールの投与を行うのは「腫瘍崩壊症候群」への対応と考えられます。腫瘍崩壊症候群とは、がん細胞が短時間に大量に死滅し内容物であった尿酸などが大量に排出されることに伴う症状の総称です。血液がんに対する初回化学療法などで特に注意が必要です。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は、正しい選択肢です。

選択肢 4 ですが
２～３日以内の筋肉痛及び関節痛は、パクリタキセルなどの代表的副作用です。その場合は、アセトアミノフェン等で対応します。

選択肢 5 ですが
出血性膀胱炎のリスクが高いのは、シクロホスファミドやイホスファミドを使用する化学療法です。

選択肢 4,5 は
オキサリプラチン及びフルオロウラシルを用いる化学療法における副作用として、適切ではないと考えられます。

以上より、正解は 2,3 です。

問291

選択肢 1 ですが
EGFR 変異が見つかるのは、肺がんが代表例です。大腸がんにおいて発がん過程で高頻度で見つかる変異とはいえません。よって、選択肢 1 は誤りです。

ちなみに、大腸がんでは、KRAS 遺伝子に変異があるかどうかを検査し、抗 EGFR 抗体薬の効果を期待できるかどうかチェックします。p53 は、がん抑制遺伝子の一つです。がんなら変異が高い頻度で見つかります。

選択肢 2 ですが
早期がほぼ無症状　は、その通りです。大腸がん発見のきっかけは、血便、継続する腹痛などの消化器症状が多いです。転移による頭痛　がきっかけであるのは肺がんなどが代表例。（血行性転移を起こしやすいもの。）

選択肢 3 は、正しい選択肢です。

選択肢 4 ですが
ほとんどの大腸がんは、腺がん　です。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は、正しい選択肢です。
再発の診断　や治療効果の測定　に有用であり、早期の発見　などには有用とはいえない点に注意が必要です。

以上より、正解は 3,5 です。

65歳女性。高血圧症治療のために通院している病院で、慢性心不全(NYHA分類Ⅰ度)と診断された。本日の受診時にむくみなどの自覚症状はないが、心臓超音波検査では左室機能が低下していると指摘された。

• 血圧：132/80mmHg、脈拍：78回/分
• 整副作用歴：リシノプリルによる空咳
• 薬歴：半年前より　テルミサルタン錠40mg　1日1回

医師は薬剤を追加するに際し、薬剤師に相談した。

問292

この患者に追加する心不全治療薬として、最も推奨される薬物はどれか。1つ選べ。

1. ジゴキシン
2. フロセミド
3. カプトプリル
4. カルベジロール
5. イソプロテレノール

問293

前問で推奨される追加薬物に関して適切なのはどれか。1つ選べ。

1. 導入直後から心筋の収縮力が改善する。
2. 治療薬物モニタリング(TDM)の対象薬物である。
3. 導入時に高用量の負荷投与を行い、続けて維持量を投与する。
4. 導入時に心不全が悪化することがある。
5. レニンの分泌を促進する。

　解 説　　　　　

問292

ガイドラインによれば、慢性心不全患者へは ACE 阻害薬がまず第一に推奨されます。ACE 阻害薬への忍容性に乏しい場合は ARB を使用します。さらに、予後の改善を目的としてβ 遮断薬を用いることが推奨されます。他に、症状に合わせて抗アルドステロン薬、利尿薬、ジギタリス経口強心薬、静注強心薬などを用います。

本症例では、ARB 使用中であり、追加としてはβ 遮断薬の導入が適切と考えられます。選択肢の薬剤は、それぞれ、1 ： 強心配糖体、2 ： ループ利尿薬、3 ： ACE 阻害薬、4 ： α,β 遮断薬、5 ： β刺激薬です。　よって、推奨されるのはカルベジロールです。

以上より、正解は 4 です。

問293

カルベジロール（アーチスト）は、β 遮断薬です。心臓の機能を抑制して無理をさせなくする薬です。

これは心臓をマラソンランナーに例えると、頑張りすぎたのでペースが落ちてきた。→ もう体がぼろぼろだから、休ませるために β遮断薬を投与。というイメージです。うまくペースをおとし適切なペースに移行できると「楽に走り続けることができる」状態になります。そうすると、体（心臓のこと）も保護できるし、結果的にそこそこ走ることができるという状態になっていく　という流れです。

とはいえ、心臓の機能が落ちつつあるのが心不全なので、更に機能を抑制すると、息切れや呼吸困難などの、種々の症状がむしろ悪化することがあります。ペースががくっとおちると、余計に疲れるしかも、全然進まない。みたいな感じです。そのため、特に導入時には症状の変化に注意が必要な薬です。

また、用法も特殊で「少量からの漸増投与」　という用法になっています。

以上をふまえて、各選択肢を検討します。

選択肢 1 ですが
心機能を抑制する方向に働くので、心筋の収縮力が改善するわけでは、ありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
TDM 対象薬では、ありません。（問 292 の選択肢の中では、ジゴキシンが TDM 対象です。 ）よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
これは、禁忌肢になっていいかと思います。非常に危険です。全く不適切です。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。

選択肢 5 ですが
β 遮断により、レニン分泌は抑制されます。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 4 です。

61歳女性。閉経している。針生検病理診断の結果、ER(エストロゲンレセプター)陽性、PR(プロゲステロンレセプター)陽性、HER2陰性の浸潤性乳管がんと診断され、乳房温存手術が施行された。術後の放射線療法に加え、薬物療法が開始された。

問294

この患者の術後薬物療法に用いられる薬剤として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. アナストロゾール
2. ビカルタミド
3. リュープロレリン酢酸塩
4. タモキシフェンクエン酸塩
5. トラスツズマブ

問295

術後2年経過時に、高カルシウム血症や脊髄圧迫症候など骨転移にともなう合併症状が現れた。

骨転移や、その合併症状に対して用いられる薬剤はどれか。2つ選べ。

1. オマリズマブ
2. メナテトレノン
3. ゾレドロン酸水和物
4. デノスマブ
5. ラロキシフェン塩酸塩

　解 説　　　　　

問294

選択肢 1 は、正しい選択肢です。
アナストロゾール（アリミデックス）は、アロマターゼ阻害剤です。閉経後乳がんに用いられます。女性ホルモン受容体が陽性の場合に優先される治療薬です。

選択肢 2 ですが
ビカルタミド（カソデックス）は、抗アンドロゲン（男性ホルモン）薬です。前立腺がんに用いられます。乳がんには、用いられません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
リュープロレリンは、Gn – RH （ゴナドトロピン　放出ホルモン） のアゴニストです。結果的には、性ホルモン欠乏に導く薬です。女性に投与すると強制的に閉経状態を作ると理解しておけばよいです。前立腺がんなどに用いられます。乳がんにも用いられますが適応は 「閉経前」 乳がんです。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。
閉経前、閉経後を問わず、女性ホルモン受容体陽性の場合に乳がん治療薬として用いられます。

選択肢 5 ですが
トラスツズマブ（ハーセプチン）は、HER2 タンパク質を標的とする分子標的薬です。乳がんや胃がんに用いられます。本問では、HER2 陰性なので用いられません。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 1,4 です。

問295

乳がんは、前立腺がんや肺がんと並び骨転移が多いがんです。骨転移の結果、破骨細胞の活性化などがおきます。　薬剤としては、ゾレドロン酸やデノスマブ（プラリア）が用いられます。

選択肢 1 ですが
オマリズマブ（ゾレア）は、難治性喘息治療薬です。ヒト化 ヒト IgE モノクローナル抗体です。炎症細胞の活性化を抑制します。乳がんの骨転移には、用いられません。

選択肢 2 ですが
メナテトレノンは、骨粗鬆薬です。ビタミン K 製剤です。骨量、痛みの改善に用います。乳がんの骨転移には、用いられません。

選択肢 3,4 は、正しい選択肢です。
ゾレドロン酸は、ビスホスホネート剤の 1 つです。破骨細胞の活動を阻害し骨吸収を抑制します。注射剤です。悪性腫瘍に合併する、高 Ca 血症　に用いられます。

デノスマブは、RANKL という破骨細胞の形成、機能などを調節するタンパク質を標的としたモノクローナル抗体です。がん細胞の骨転移により RANKL 産生が亢進します。この RANKL を抑制することにより骨吸収を抑制します。

選択肢 5 ですが
ラロキシフェン（エビスタ）は、SERM です。選択的エストロゲン受容体調節薬です。閉経後骨粗しょう症に用いられます。乳がんの骨転移には、用いられません。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 3,4 です。

82歳女性。関節リウマチと診断され、現在は以下の処方が出されている。

問296

メトトレキサートカプセルの服薬指導として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. めまい、ふらつきなどの低血糖症状が起こる場合があります。
2. 毎日服用する薬ではないので注意してください。
3. 発熱、のどの痛み、風邪のような症状があらわれた場合は、すぐに医師の診察を受けてください。
4. 尿の色がオレンジ色になることがあります。
5. 痛みがおさまったら服薬をやめてください。

問297

この患者において関節リウマチの症状が悪化したため、生物学的製剤の追加を考慮することとなった。メトトレキサートとの併用が前提で投与されるのはどれか。1つ選べ。

1. テムシロリムス
2. リツキシマブ
3. トシリズマブ
4. アバタセプト
5. インフリキシマブ

　解 説　　　　　

問296

メトトレキサート（リウマトレックス）は、間質性肺炎や骨髄抑制など重大な副作用がおきうるので「発熱、せき、呼吸困難、口内炎、倦怠感」などが起きた場合は直ちに連絡、医師の診察をすすめます。

また、１週間のうち１～２日だけ使うという特殊な用法なので、使い方をしっかり理解するよう注意が必要です。

選択肢 1 ですが
低血糖は知られていません。服薬指導としては不適切であると考えられます。

選択肢 2,3 は、正しい選択肢です。

選択肢 4 ですが
尿の色がオレンジになるのは、リファンピシンなどが知られています。メトトレキサートでは、ありません。服薬指導としては不適切であると考えられます。

選択肢 5 ですが
痛みのない寛解状態になったら、その状態を続けることで関節滑膜の炎症を抑え関節の壊れの進行を防ぐことができます。よって、寛解状態を服薬により継続することが重要です。痛みがなくなったからといって勝手に休薬しては、いけません。

以上より、正解は 2,3 です。

問297

メトトレキサートとの併用を前提として投与する生物学的製剤といえば、インフリキシマブ（レミケード）です。

選択肢 1 ですが
テムシロリムス（トーリセル）は、mTOR 阻害薬　です。腎細胞癌に用いられます。

選択肢 2 ですが
リツキシマブ（リツキサン）は、CD20 を標的とした分子標的薬です。モノクローナル抗体です。CD 20 陽性の非ホジキンリンパ腫　などに用いられます。

選択肢 3 ですが
トシリズマブ（アクテムラ）は、IL-6 受容体を標的とした分子標的薬です。モノクローナル抗体です。関節リウマチ治療薬です。メトトレキサートの併用は、不要です。

選択肢 4 ですが
アバタセプト（オレンシア）は、CD80/86 を標的とする分子標的薬です。CTLA4 という分子と、免疫グロブリン　の融合タンパク質　です。T 細胞の 機能を抑制します。関節リウマチ治療薬です。メトトレキサートの併用は、不要です。

選択肢 5 は、正しい選択肢です。

以上より、正解は 5 です。

67歳男性。16年前にHIV感染が判明し、ジドブジン(ZDV)とラミブジン(3TC)による治療を開始したが、7年前から服薬を自己中断していた。6年前の結核罹患を契機にロピナビル・リトナビル(LPV・RTV)配合剤を追加して治療を再開したが、その2年後から再び服薬を自己中断していた。

全身倦怠感が徐々に進行し、血液検査(CD4陽性リンパ球、HIV-RNA定量)の結果、3TC・アバカビル硫酸塩配合剤とLPV・RTVによる治療を開始することになった。

問298

本症例と治療薬について適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 3TCは単独投与しても薬剤耐性を起こさない。
2. 結核罹患の一因として、服薬の自己中断が考えられる。
3. 全身倦怠感の悪化は、典型的なZDVの副作用である。
4. 無症候性となった場合、血液検査の必要はない。
5. 肝機能が低下した場合、配合剤ではなく個々の薬剤の投与を考慮する。

問299

HIV感染症について正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 母乳を介した感染はしない。
2. 無症候期は、感染後、数週間である。
3. 一過性のインフルエンザ様症状が感染初期(感染後数週間)に起こる。
4. 進行した場合、CD4陽性リンパ球数が減少する。
5. 日和見感染が、感染初期に起こる。

　解 説　　　　　

問298

HIV は、変異が多く薬剤耐性を持ちやすいウイルスです。多剤併用によりウイルスの増殖を抑制することで予後が大きく改善しました。

選択肢 1 ですが
単独投与で、薬剤耐性が生じないということはありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
服薬の自己中断によりウイルスが増殖し、免疫が弱まり結核に感染した、という可能性が一因として考えられます。

選択肢 3 ですが
HIV 感染後、AIDs 発症前には発熱や倦怠感がつづいたりといった、エイズ関連症候群　と呼ばれる症状が見られます。全身倦怠感の悪化もエイズ関連症候群の一つである可能性が考えられます。一方で、ZDV には、重篤な肝障害の副作用がまれにあり全身倦怠感が、副作用の初期症状とも考えられます。これらの可能性を考えると「典型的 ZDV の副作用」とはいえないと考えられます。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
無症候性となっても、血液検査の値に注目し治療方針を決定していく必要があります。無症候性でも、薬に抵抗性が生じウイルスの増殖が進行していることもあるからです。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は、正しい選択肢です。

以上より、正解は 2,5 です。

問299

選択肢 1 ですが
母乳感染が知られています。そのため、キャリアである母は断乳します。

選択肢 2 ですが
数年間に至るときもあります。

選択肢 3 は、正しい選択肢です。
とはいえ、この症状では、HIV 感染と自覚しないことが多いです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。

選択肢 5 ですが
感染してからかなりの時間が経ってようやく免疫力が弱ってきます。その結果、日和見感染がおきます。よって、感染初期では、ありません。選択肢 5 は、誤りです。

以上より、正解は 3,4 です。

71歳男性。50年前から喫煙習慣がある(喫煙指数：1200)。階段歩行時に息切れを訴え近医を受診し、慢性閉塞性肺疾患(COPD)と診断され、以下の処方が出された。

問300

処方1の薬剤を使用するにあたり、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 前立腺肥大症があるかを確認する。
2. 口腔内カンジダ症予防のため、チオトロピウムの吸入後はよくうがいをするよう患者に伝える。
3. フドステインの併用により、チオトロピウムの作用が増強するおそれがあることを患者に伝える。
4. 喫煙者はチオトロピウムの作用が増強するおそれがあることを患者に伝える。
5. 副作用として、口渇が現れることがあることを患者に伝える。

問301

上記の患者に関連した記述のうち正しいのはどれか。2つ選べ。

1. フドステインは去痰の目的に用いられている。
2. 気管支ぜん息と異なり、禁煙は治療に影響を与えない。
3. 病状が増悪するので、インフルエンザワクチン接種は禁忌である。
4. テオフィリンにより、尿閉の副作用が出やすいので注意が必要である。
5. 改善が見られなければ、サルメテロールキシナホ酸塩の追加を考慮する。

　解 説　　　　　

問300

まず喫煙指数とは、「１日 a 本　×　喫煙年数」のことです。大体タバコ１箱は 20 本です。この患者は、１日 24 本、50 年間吸ってきたということです。

次に処方ですが、チオトロピウムは「トロピ」があるので抗コリン薬です。気管支を広げてくれます。主な副作用は、口渇です。禁忌が閉塞性緑内障、前立腺肥大症で排尿障害がある場合　です。

以上より、正解は 1,5 です。

ちなみに、選択肢 2 ですが
うがいは推奨されます。口渇などの副作用軽減が期待されます。カンジダ予防は、ステロイド吸入に関してです。チオトロピウム吸入に関してでは、ありません。

選択肢 3 ですが
フドステインは、去痰薬です。カルボシステインなどと同様のカテゴリーの薬です。チオトロピウムとの相互作用は特にありません。

選択肢 4 ですが
喫煙によってチオトロピウム作用増強はありません。喫煙といえば、CYP 1A2 の誘導　です。この知識との混同を狙った選択肢かと思います。

問301

選択肢 1 は、正しい選択肢です。

選択肢 2 ですが
禁煙により、肺機能の低下を抑えることができます。禁煙が、治療に大きく影響します。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
COPD 患者は、呼吸器感染症が重症化しやすいことが知られています。そのため、インフルエンザワクチンの接種は推奨されます。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
尿閉の副作用があるのはチオトロピウムです。テオフィリンでは、ありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は、正しい選択肢です。

以上より、正解は 1,5 です。

23歳女性。体重60kg。てんかん発作に対してフェニトイン1日150mgで治療を開始した。2週間後の受診で、治療開始後もてんかん発作が起こったとの訴えがあった。アドヒアランスは良好であった。

血中濃度測定を行ったところ5.0μg/mLであり、医師より薬剤師に増量の目安について相談があった。肝機能、腎機能に異常はなく、フェニトインの血中濃度に影響を及ぼす併用薬はなかった。

問302

本症例でフェニトインの投与設計を行うにあたり、体内からの消失速度はミカエリス・メンテンの式に従い、K_m=5.0μg/mLであると仮定した。

このとき、血中濃度が定常状態において中毒域(20μg/mL以上)にならない範囲での、1日最大投与量(mg)の推定値に最も近いのはどれか。1つ選べ。

1. 200
2. 225
3. 325
4. 450
5. 650

問303

前問で計算した投与量で治療を続けていたが、中毒症状が発現したため血中濃度を測定したところ30μg/mLであった。原因として考えられる患者の遺伝的特徴はどれか。1つ選べ。

1. CYP2D6の変異型遺伝子をもつ。
2. CYP2C9の変異型遺伝子をもつ。
3. CYP2C19の野生型遺伝子をもつ。
4. CYP3A5の野生型遺伝子をもつ。
5. UGT1A1の変異型遺伝子をもつ。

　解 説　　　　　

問302

非線形動態を示す薬物（フェニトイン等）の投与量と血中濃度の関係は、ミカエリス・メンテン式で近似されます。ミカエリス・メンテン式「v = Vmax・［S］/（Km＋［S］）」を覚えていたとします。

薬物動態では、v ： 反応速度→消失速度、［S］：基質濃度→血中濃度とします。で、定常状態では「投与速度＝消失速度」と考えられます。

150mg 投与して、血中濃度 5.0 だったので、Km=5 として、150 = Vmax・5/(5+5) となるからVmax = 300 とわかります。

次に、中毒域にならない最大投与量（以下、「？」とする。）を考えます。? = 300・20/(5.0 + 20) より ? を計算すると、240 です。一番近いのは、選択肢 2 です。

以上より、正解は 2 です。
類題　99-272

問303

血中濃度が高くなっており代謝酵素の変異が疑われます。フェニトインの代謝酵素は、主に CYP 2C9 です。

以上より、正解は 2 です。

64歳男性。BMI 28.5。糖尿病で近医に通院中であった。全身倦怠感を訴え、浮腫も認められたため精査目的で入院となった。入院時の持参薬と検査データは以下の通りである。

(検査データ)
BUN 49.8mg/dL、血清クレアチニン 4.38mg/dL、血圧 152/93mmHg、Hb 8.5g/dL、Alb 2.7g/dL、Na 140mEq/L、K 4.9mEq/L、空腹時血糖 224mg/dL、HbA1c 7.1%、低密度リポタンパク質コレステロール(LDL-C) 99mg/dL、高密度リポタンパク質コレステロール(HDL-C) 48mg/dL、トリグリセリド(TG) 120mg/dL、尿タンパク (3+)

問304

病棟の担当薬剤師は、入院直後にこの患者と面談し、持参薬と服薬状況を確認した。薬の飲み残しが多かったため、薬剤師が治療についての考えを聴いたところ、次のような発言があった。

「ちゃんとやらなければならないことは分かっていますし、自分なりにやろうと努めていますが、なかなか実践できません。」

この発言から、男性は、行動変容ステージモデルのどの段階にあると考えられるか。適切なのを1つ選べ。

1. 無関心期
2. 関心期
3. 準備期
4. 実行期
5. 維持期

問305

検査データに基づいて、薬剤師は薬物治療のアセスメントを行った。以下の検査データのうち、正常値の範囲に入っていないのはどれか。2つ選べ。

1. HbA1c
2. 血圧
3. LDL-C
4. 血清カリウム
5. TG

問306

この患者の検査データ及び病態を考慮し、薬剤師が医師に変更あるいは追加を提案する治療法として、適切なのはどれか。1つ選べ。

1. グリメピリド及びメトホルミンの増量
2. カリウム製剤の追加
3. フロセミドの追加
4. コレスチラミンの追加
5. ベザフィブラートの追加

問307

この患者は、ある臓器の障害により浮腫を生じていたが、その後、同じ臓器の障害による貧血を生じた。この貧血の機序として、正しいのはどれか。1つ選べ。

1. トランスフェリンの産生が抑制されるため。
2. 血尿が生じるため。
3. エリスロポエチンの分泌が減少するため。
4. 内因子の分泌不全が起こるため。
5. ヘモグロビンの消費が増加するため。

　解 説　　　　　

問304

行動変容ステージモデルとは、人が行動を変える場合に５つのステージを通る　というモデルです。選択肢 の 5 つです。順番もその通りです。

選択肢 1～3 までが
行動を変えていない時期です。必要性を感じているか否かで 1 かどうかを分類します。いつ頃行動を変えようとしているかで 2 と 3 を分類します。

選択肢 4 以降は
行動を変えてからの時期です。継続している期間により分類します。

本症例では「自分なりにやろうと務めている」という表現から、まだ行動を変えてはいません。しかし、今にでも変えようとしているということが読み取れます。

以上より、正解は 3 です。

どのステージかに対応して、働きかけのポイントが変わります。この時期の働きかけとしては「関心を持っていること」に肯定的声掛けをしつつ、「主体的に行動を変化できた自分をイメージ」できるような働きかけが効果的とされています。

一例としてですが「やろうと思ってもなかなか一歩目を踏み出せないはがゆい気持ちをお持ちなのですね。（今を肯定　という意図。）少しずつ服薬を継続できるようになってだるさやむくみをもっとコントロールできるようになるといいですよね。（そりゃそうだ、という未来のイメージを提案。）」ぐらいではないかと思います。

以下は、個人的補足ですが
少しずつ服薬を・・・のくだりの発言に対しては「そう簡単にいけばいいけどさ」みたいな漠然とした反発、違和感も生まれるはず。イメージさせただけでは、多分行動変容にはつながりづらい。と、感じます。

そこでさらに「どのような点を意識するとうまくいった、ということがあればぜひお教えくださいね。（教えていただきたい　という提案により「それなら、教えることができるように何か工夫してみよう」みたいな意欲の動機になればという狙い。）」といったお声がけができればどうかと思います。以上、個人的補足。

問305

血圧が 収縮期 140、拡張期 90 を超えており、高値です。また、HbA1c が 6.5 % 以上なので高値です。

以上より、正解は 1,2 です。

ちなみに、検査値の目安として、脂肪関連（L-cho,H-cho,TG）は目安として 「150,50,150 上限付近」　と覚えておくと、ざっと判断しやすいかもしれません。またK 値は、「3 って低くない？6 って高くない？」という感覚があると、判断しやすいかもしれません。

問306

主訴として、だるくてむくんでいる。糖尿病で通院中　に加え、血圧が高く、血糖値のコントロール不良、尿タンパクが出ている。

以上から、腎臓への負担増による腎機能の低下　と推測されます。K の値が低値でもないので、浮腫の改善、血圧コントロールの改善を意図しループ利尿剤の追加などが適切であると考えられます。選択肢から選ぶと正解は 3 です。

ちなみに、本症例のような糖尿病患者の血圧コントロールは、通常より厳格な 130/80 mmHg 未満　が推奨されている点に留意が必要です。（高血圧治療ガイドライン　より）

問307

これまでの解説から、ある臓器とは腎臓であると考えられます。よって、この貧血は、腎性貧血です。原因は、エリスロポエチンの分泌減少です。

以上より、正解は 3 です。