38歳男性。腰痛により整形外科を受診し、以下の処方箋をもって保険薬局に初めて来局した。

問268

この処方に関して、薬剤師が患者に対し、習慣的な摂取の有無を確認する必要性が最も高い食品・嗜好品はどれか。1つ選べ。

1. チーズ
2. オレンジジュース
3. 麦茶
4. 納豆
5. タバコ

問269

前問で選択した食品あるいは嗜好品の摂取により生じる可能性が最も高いのはどれか。1つ選べ。

1. 処方薬の吸収が促進され、副作用が発現する。
2. CYP1A2の誘導により、処方薬の効果が減弱する。
3. CYP3A4の阻害により、処方薬の副作用が発現する。
4. 処方薬の腎排泄が阻害され、副作用が発現する。
5. 処方薬の血中濃度には影響がないが、効果が減弱する。

　解 説　　　　　

問268

問269 とまとめて解説します。

問269

チザニジンは、中枢性筋弛緩薬です。CYP 1A2 で代謝されることが知られています。そのため、喫煙による CYP 1A2 の誘導により、血中濃度が低下し効果の減弱がありえます。

以上より、問268 の 正解は 5 です。タバコです。
問269 の正解は 2 です。1A2 誘導で、効果減弱です。

ちなみに、残りの 2 つの薬ですが、ロルノキシカムは NSAIDs の一つです。テプレノンは、防御因子増強薬です。よくある 痛み止め＋胃保護剤　のセットです。

腫瘍内科カンファレンスにおいて、薬剤師が抗腫瘍薬の治療薬物モニタリング(TDM)に関する以下の説明を行った。

「この薬物は特定薬剤治療管理料算定が認められている抗腫瘍薬です。経口投与で用いられ、定められた最小有効トラフ濃度を超えていることをTDMによって確認することが望ましいです。」

問270

この抗腫瘍薬に該当するのはどれか。1つ選べ。

1. イマチニブメシル酸塩
2. ゲムシタビン塩酸塩
3. ドキソルビシン塩酸塩
4. ペメトレキセドナトリウム水和物
5. メトトレキサート

問271

成人男性に対して前問の薬物を12時間毎に繰り返し経口投与するとき、定常状態における血中濃度のトラフ値が1,000ng/mLとなる1回あたりの投与量はどれか。1つ選べ。

ただし、この薬物の体内動態は線形1-コンパートメントモデルに従うものとし、100mgを単回経口投与したときの最高血中濃度は400ng/mL、血中消失半減期は12時間とする。また、本剤の吸収は速やかであり、吸収にかかる時間は無視できるものとする。

1. 125mg
2. 250mg
3. 375mg
4. 500mg
5. 625mg

　解 説　　　　　

問270

選択肢 1 は、正しい選択肢です。
イマチニブ（グリベック）は、Bcr – Abl をターゲットとする分子標的薬です。TDM 対象薬で、トラフ値を見ます。

選択肢 2 ですが
ゲムシタビン（ジェムザール）は、DNA 鎖に取り込まれることでDNA 合成を阻害する抗がん剤です。注射剤です。経口では、ありません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
ドキソルビシン（アドリアシン）は、DNA の塩基対間に挿入されて DNA 合成抑制作用を示します。副作用として、心毒性が知られています。注射剤です。経口では、ありません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
ペメトレキセド（アリムタ）は、複数の葉酸代謝酵素を同時に阻害することで DNA 合成を阻害します。注射剤です。経口では、ありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
メトトレキサートの TDM は、大量投与時の副作用回避が目的です。一定時間ごとに、濃度が高すぎないかをチェックします。トラフ値の確認では、ありません。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 1 です。

問271

「定常状態における最低血中濃度」は、Cssmin = D/Vd （e^-ke・τ／1 － e^-ke・τ）です。

Vd = D/C0 より、Vd = 100(mg)/400(ng/mL) です。単位に注意します。まず、400 ng/mL = 400 μg/L です。そして、mg に合わせると 400 μg/L = 0.4 mg/L です。よって、Vd = 100/0.4 = 250 (L) です。

T_1/2 = ln2/ke です。 ln2 ≒ 0.7 と近似します。半減期が 12h なので、12 = 0.7/ke より、12ke = 0.7 です。※定常状態における最低血中濃度を求めるのに必要なのが「ke・τ」です。τ は、投与間隔で 12 なので、12ke = 0.7 がわかれば OK です。

以上より、式に代入します。
Cssmin = D/250 （e^-0.7/1－e^-0.7）。0.7 ≒ ln2 なので
e^0.7  = 2 です。よって、e^-0.7 = 1/2 です。

つまり 、Cssmin = D/250 (1/2 / 1/2) = D/250 です。Cssmin = 1000(ng/mL = μg/L) になればいいので、D = 250000 μg = 250mg です。

以上より、正解は 2 です。

補足
本問で「定常状態の最低血中濃度」の式がわからなかった場合は「定常状態の平均血中濃度」の式 Css=（D/τ）／CL　を使って考えるとよいと思います。（こっちは、超重要で、頻出知識。正直、最低血中濃度の式は、覚えてませんでした。。）

血中濃度が 1000 なら、最高が 2000 でCssが、大体 1500 だろうと考えて計算すると、CL = ke・Vd で、大体 15 と求めることができるので、1500 = (D/12)/15 より、D ≒ 270 で一番近い選択肢として  2 を選ぶことができると思います。

58歳男性。本態性高血圧症及び狭心症に対して外来で薬物治療を受けていたが、急に症状が悪化したため入院となった。

薬剤師が面談し、薬物の使用状況等について尋ねたところ、めまいや、一過性の意識障害などの症状が現れることが時々あったため、最近になって自己判断で服薬を止めていたことが判明した。

問272

この患者が服用していた薬物として最も可能性が高いのはどれか。1つ選べ。

1. アリスキレンフマル酸塩
2. エナラプリルマレイン酸塩
3. カンデサルタンシレキセチル
4. ニフェジピン
5. フロセミド

問273

服薬中止のきっかけとなった症状は、この患者が最近摂取し始めた食品あるいは一般用医薬品との相互作用に起因すると考えられた。摂取していた可能性が最も高いのはどれか。1つ選べ。

1. 牛乳
2. 鉄製剤
3. アルミニウムを含む制酸剤
4. グレープフルーツジュース
5. セントジョーンズワートを含む健康食品

　解 説　　　　　

問272

選択肢は、全て降圧薬です。狭心症があるから Ca 拮抗薬が一番可能性が高いと考えられます。

各薬剤は
アリスキレン（ラジレス）→直接的レニン阻害薬
エナラプリル（レニベース）→ACE 阻害薬
カンデサルタン（ブロプレス）→ATⅡ拮抗薬
ニフェジピン（アダラート）→Ca 拮抗薬
フロセミド（ラシックス）→ループ利尿薬です。

以上より、正解は 4 と考えられます。

問273

選択肢の中で
ニフェジピンの副作用の原因として考えられるのは、GFJ 摂取による代謝酵素阻害による血中濃度上昇です。

ちなみに、選択肢 1,2,3 ですが
牛乳中の Ca や、Fe, Al といった金属イオンとの相互作用により、テトラサイクリン系やニューキノロン系の抗生物質の吸収阻害が相互作用としてよく知られています。

選択肢 5 の
セントジョーンズワートは、CYP3A4 や1A2 の酵素誘導を起こすことが知られています。その結果、血中濃度が減少し薬効が減少してしまう相互作用が知られています。

以上より、正解は 4 です。

54歳女性。2年前に高血圧及びうっ血性心不全と診断され、以下の処方による薬物治療を受け、状態は安定していた。

昨日、食欲不振と吐き気を訴え受診し、緊急入院となった。ジゴキシンの血中濃度を測定したところ、2.2ng/mLであった。持参薬確認のため薬剤師が面談したところ、鼻水が出て喉が痛いなど風邪気味の症状のため1週間前に近医を受診し、そこで処方された薬を服用しているとのことであった。

問274

患者がこの1週間に服用していた薬物として最も可能性の高いのはどれか。1つ選べ。

1. アセトアミノフェン
2. クラリスロマイシン
3. セフジニル
4. リファンピシン
5. レボフロキサシン水和物

問275

この患者で起きている相互作用として可能性が高いのはどれか。2つ選べ。

1. CYP3A4によるリシノプリルの代謝が抑制された。
2. CYP3A4によるジゴキシンの代謝が促進された。
3. P-糖タンパク質によるリシノプリルの排泄が促進された。
4. P-糖タンパク質によるジゴキシンの排泄が抑制された。
5. 腸内細菌叢への影響によりジゴキシンの不活化が抑制された。

　解 説　　　　　

問274

問275 とまとめて解説します。

問275

ジゴキシンの血中濃度が高くジゴキシン中毒が疑われます。状態は安定していて、１週間前に風邪薬を飲んで緊急入院なので、風邪薬と、ジゴキシンの相互作用が疑われます。

ジゴキシンは、P-gp で排出される薬物です。また、腸内細菌で不活化が行われている可能性が知られています。そのためマクロライド系抗生物質が、腸内細菌叢への影響に加え、P－gp の基質であるため、相互作用によりジゴキシンの排出を抑制します。これらの結果、ジゴキシンの血中濃度が上昇し、中毒症状を引き起こしたと考えられます。

以上より、問274 の正解は 2 です。
問275 の正解は 4,5 です。

50歳女性。2型糖尿病と診断され内服薬で治療を行っていたが、血糖コントロール不良のため、インスリン導入目的で入院となり、以下の薬剤をペン型注入器を用いて投与することとなった。

問276

薬剤師が患者に指導する内容として、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 十分に混和し、均一にしてから使用してください。
2. 注射を忘れた場合は、次回2倍量を注射してください。
3. 注入ボタンを押したら速やかに針を抜いてください。
4. 腹部、大腿部、上腕部などの投与部位を決め、その中で注射場所を毎回変えてください。

問277

下図は、今回処方された注射剤(ヒトイソフェンインスリン水性懸濁注射液)とインスリンヒト注射液を、それぞれヒトの皮下に投与した後のインスリン血中濃度推移を示している。

処方された注射剤に該当する血中濃度推移と、この製剤の特徴に関する記述の組合せのうち、正しいのはどれか。1つ選べ。なお、処方された注射剤には、添加剤としてプロタミン硫酸塩が含まれている。

• 血中濃度推移　　製剤の特徴

1. ア　　　プロタミン硫酸塩がインスリンの溶解補助剤として働いている。
2. ア　　　プロタミン硫酸塩がインスリンの六量体から単量体への解離を促進している。
3. ア　　　プロタミン硫酸塩がインスリンと溶解性の高い複合体を形成している。
4. イ　　　プロタミン硫酸塩がインスリンと固体分散体を形成している。
5. イ　　　プロタミン硫酸塩がインスリンとマイクロカプセルを形成している。
6. イ　　　プロタミン硫酸塩がインスリンと溶解性の低い複合体を形成している。

　解 説　　　　　

問276

選択肢 1 は、正しい選択肢です。
懸濁注射液　をよく混和し均一にしないと、薄い部分を投与して効果が不十分だったり、濃い部分を投与して効果が出すぎてしまうおそれがあります。

選択肢 2 ですが
２倍量を、もしも注射してしまうと、血糖の急激な降下による意識消失などの危険があります。絶対にいけません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
ペン型注入器は、痛みが少なくなるように細い針になっています。そのため、必要量のインスリンが完全に出るまでに数秒程度の時間がかかります。従って、注入ボタンを押した後は、押しっぱなしにして、数秒待ちます。すぐに針を抜いては、いけません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。
同じ場所に続けて注射すると皮膚が硬くなり、インスリンの効き目が弱くなることがあります。これを避けるために場所を前回の注射部位から数 cm 程度ずつずらして注射を行うことが推奨されます。

以上より、正解は 1,4 です。

問277

今回処方された注射剤の特徴は、インスリンと添加剤であるプロタミンが「溶解性の低い複合体」を形成することで吸収をゆっくりにした製剤である、という点です。つまり、血中濃度はゆるやかに上がって濃度が維持される　と考えられます。よって、血中濃度推移は、イです。正解は４～６です。

そして、溶解性の低い複合体の形成　なので 正解は 6 です。

78歳女性。アルツハイマー型認知症と診断され、処方薬見直しのため入院していた。退院の際、仙骨部に発赤が見つかった。医師から家族に対し褥瘡のリスクについて説明があり、下記の薬剤が処方された。

問278

薬剤師が、患者の家族に対し、処方された薬剤ならびに介護上の注意点について説明した。説明内容として適切でないのはどれか。1つ選べ。

1. 栄養状態が良くないと褥瘡は治りにくいので、十分な栄養をとらせてください。
2. 体圧分散寝具は、褥瘡の予防及び治療に有効です。
3. 本剤には、創面保護効果があります。
4. 本剤には、抗炎症作用があります。
5. 本剤は、褥瘡からの滲出液が多いときにも使用できます。

問279

本剤に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 本剤3g中にジメチルイソプロピルアズレンが10mg配合されている。
2. 白色ワセリンは、水溶性基剤である。
3. 精製ラノリンは、吸水能を有する。
4. 2種の軟膏基剤のうち、白色ワセリンの方が強い乳化作用を示す。
5. 主薬が水にほとんど溶けないことが、本軟膏基剤が選択されている理由の1つである。

　解 説　　　　　

問278

選択肢 1 ～ 4 は、正しい選択肢です。

選択肢 5 ですが
滲出液（しんしゅつえき）が多い場合には、マクロゴールなどの水溶性基材が用いられた軟膏を用いて軟膏に液を吸収させます。白色ワセリンは、疎水性の基材です。精製ラノリンは、水相を欠く乳剤性基材です。滲出液が多い場合に使用する軟膏の基材としては、適切ではないと考えられます。

以上より、正解は 5 です。

問279

選択肢 1 ですが
0.033 % は、書き換えると、33 × 10^-3 ％ です。もしも、33 % で 3g だったら、中に入っているのは 1g です。33 × 10^-3 % で、3g だったら 10^-3 は、「ミリ (m)」　ですので、中に入っているのは 1「m」g　です。10 mg では、ありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 ですが
ワセリンは、代表的油脂性基材です。水溶性基材では、ありません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は、正しい記述です。

選択肢 4 ですが
白色ワセリンは、疎水性の基材です。精製ラノリンは、水相を欠く乳剤性基材です。乳化作用を示すのは、精製ラノリンです。ワセリンの方が強い作用を示すわけでは、ありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は、正しい選択肢です。

以上より、正解は 3,5 です。

初期臨床研修医に対し、緩和ケアチームのメンバーである薬剤師が、フェンタニル製剤の特徴について講義をしている。

問280

フェンタニル及びフェンタニル製剤に関する説明として正しいのはどれか。2つ選べ。

1. フェンタニルは、腎機能が悪い患者には禁忌である。
2. フェンタニルは、がん性疼痛治療の他、全身麻酔にも用いられる。
3. フェンタニル貼付剤は、オピオイド導入に適する。
4. フェンタニル貼付剤をハサミ等で切って使用することは避ける。

問281

フェンタニル貼付剤に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 貼付部位の温度が上昇するとフェンタニルの吸収量が増大することがある。
2. 吸収されたフェンタニルは、肝初回通過効果を受ける。
3. 副作用発現時には貼付剤をはがすことで投与を中断できる。
4. 急性の疼痛発作時にも有効である。
5. 鎮痛効果は貼付部位周辺に限定される。

　解 説　　　　　

問280

選択肢 1 ですが
フェンタニルは、ほとんど肝臓で代謝されます。腎機能が悪い患者にも使用できます。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は、正しい選択肢です。
フェンタニル静注で、全身麻酔にも用いられています。※意識消失のために、他の全身麻酔も併用されます。

選択肢 3 ですが
フェンタニル貼付剤は原則として、内服からの変更です。そのため、導入としては不適切であると考えられます。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。
フェントステープなどのフェンタニル貼付剤は、ハサミ等で切って使用してはいけません。1枚（の薬物量）での使用が想定されています。他にも、生活上の注意として、テープを貼っている部分が電気パッドなどで温まらないように注意する必要があります。温度によって、薬剤の溶出が速くなるためです。

以上より、正解は 2,4 です。
類題　98-283

問281

選択肢 1 は、正しい選択肢です。

選択肢 2 ですが
経皮吸収により肝初回通過効果を避けることができます。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は、正しい選択肢です。

選択肢 4 ですが
フェンタニルの貼付剤は、慢性の疼痛に用いる薬剤です。急性の疼痛発作時には、短時間で効果が出る追加の鎮痛剤を用います。これは、レスキュードーズと呼ばれます。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
フェンタニルは、皮膚から血中に吸収され中枢性の作用を示します。貼付部位周辺の局所作用ではありません。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 1,3 です。

75歳男性。かねてから緑内障治療のため、処方1の薬剤を使用していた。両目が充血し、目やにも出ることから、かかりつけの眼科医を受診したところ、細菌性結膜炎と診断され、処方2が新たに追加された。

問282

これらの処方薬の使用方法について、薬剤師が患者に指導する内容として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 点眼後は、数回まばたきをし、薬液が患部全体にいきわたるようにする。
2. 点眼後は、目頭を圧迫する。
3. 夕方の点眼時は、2剤を間隔をあけずに連続して点眼する。
4. 夕方の点眼時は、処方2の薬剤を先に点眼する。

問283

処方1の点眼液には、下記の添加剤が含まれている。それぞれの添加剤の使用目的のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

添加剤：ベンザルコニウム塩化物、塩化ナトリウム、リン酸二水素ナトリウム、無水リン酸一水素ナトリウム、水酸化ナトリウム、アルギン酸

1. ベンザルコニウム塩化物は、主薬の酸化防止剤として添加されている。
2. 塩化ナトリウムは、等張化剤として添加されている。
3. リン酸二水素ナトリウムは、着色剤として添加されている。
4. 水酸化ナトリウムは、保存剤として添加されている。
5. アルギン酸は、主薬の眼表面での滞留性向上の目的で添加されている。

　解 説　　　　　

問282

選択肢 1,2 ですが
まばたきをすると、眼の表面に一定量の涙が送り込まれます。すると、薬が涙の流れにのってすぐに流れていってしまいます。そのため、点眼後は目を閉じ、目頭をおさえることが推奨されます。よって、選択肢 1 は誤りです。選択肢 2 は、正しい記述です。

選択肢 3 ですが
夕方は、2 種類の点眼を指す必要があります。先に点眼した目薬を、次に点眼する目薬が押し流してしまわぬよう、5 分程度間隔を空けて点眼することが望ましいです。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。
カルテオロールは１日１回の点眼でよいように、粘性を高めて滞留性を向上させています。そのため、先に点眼してしまうと次の点眼の吸収に影響を与えます。影響を避けるためにカルテオロールは後に点眼します。つまりレボフロキサシンを先に点眼します。

以上より、正解は 2,4 です。

問283

選択肢 1 ですが
ベンザルコニウム塩化物は、保存剤として添加されています。酸化防止剤としてでは、ありません。

選択肢 2 は、正しい選択肢です。

選択肢 3 ですが
リン酸二水素ナトリウムは、緩衝材として添加されています。着色剤としてでは、ありません。

選択肢 4 ですが
水酸化ナトリウムは、pH 調整剤として添加されています。保存剤としてでは、ありません。

選択肢 5 は、正しい記述です。

以上より、正解は 2,5 です。

65歳男性。在宅で高カロリー輸液療法を実施することとなった。かかりつけ薬局の薬剤師が、高カロリー輸液の調製と安全使用に関する実地研修を受けるため、病院の薬剤部を訪れた。

問284

高カロリー輸液を安全に調製、使用するために、病院薬剤師がかかりつけ薬局の薬剤師に行う指導として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 混合調製には、無菌室あるいはクリーンベンチを使用するのが望ましい。
2. コアリング防止のため、注射針はゴム栓の指定位置に斜めに刺す。
3. 重篤なアシドーシスの発現を防止するため、ビタミンCを添加する。
4. 高カロリー輸液用総合ビタミン剤は投与間際に混合し、輸液バッグ全体を遮光する。

問285

糖・電解質水溶液からなる室とアミノ酸水溶液からなる室が、隔壁によって、2室に分けられた構造の高カロリー輸液剤(ダブルバッグ製剤)に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 通例、保存剤が添加されている。
2. バッグを両手で強く押すことにより、隔壁部を開通させる。
3. 2室に分かれているため、混合するまでメイラード反応を回避できる。
4. 脂肪乳剤を同時に投与する場合は、糖・電解質水溶液からなる室に混合する。
5. 混合した製剤は、2時間以内に全量を投与する。

　解 説　　　　　

問284

選択肢 1 は、正しい選択肢です。
調製時に微生物が混入しないようにするためです。

選択肢 2 ですが
コアリングとは、注射器のヒール部分によりゴム栓が削り取られる現象です。削り取られたゴム片を含む薬液が患者に投与されるリスクがあるため避けるべき事象です。コアリング防止のためには、ヒール部分がひっかからないように注射針をゴム栓に対し「垂直」に「ゆっくり」さします。斜めにでは、ありません。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
アシドーシス防止のために添加するのはビタミン B₁ です。C ではありません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。
ビタミンの分解といった変化を避けるためです。

以上より、正解は 1,4 です。

問285

選択肢 1 ですが
輸液のように大量に用いる製剤には保存剤は添加しません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は、正しい選択肢です。
ちなみに、メイラード反応とは食品が褐変する原因の一つである反応です。糖とアミノ酸が反応することでシッフ塩基を形成した後、最終的にメラノイジンが生成することで褐変します。

選択肢 4 ですが
脂肪乳剤は、単独投与します。室に混合するわけでは、ありません。配合変化を避けるためです。

選択肢 5 ですが
24 時間かけて持続点滴静注を行うものもあります。（例）アミノトリパ　1号、2号）２時間以内に全量を投与するというのは、適切な記述ではないと考えられます。

以上より、正解は 2,3 です。