65歳女性。食道がんを切除後、経口による栄養補給が不可能となったため、高カロリー輸液(Total Parenteral Nutrition)療法が適用となった。

問226

2週間投与したところで、患者が病棟薬剤師に口内炎による痛みを訴えた。薬剤師は、ビタミンの補充が必要と判断した。このとき、補充を提案すべきビタミンとして適切なのはどれか。2つ選べ。

1. ビタミンA
2. ビタミンB₂
3. ビタミンD
4. ビタミンE
5. 葉酸

問227

栄養素の補給に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 高カロリー輸液に含まれるビタミンB₁₂が機能を発現するには、胃の内因子が必要である。
2. 高カロリー輸液にビタミンB₁を過剰に添加すると、ウェルニッケ脳症を引き起こす。
3. 亜鉛の補給は、褥瘡の防止・早期修復に効果を示す。
4. 高カロリー輸液にセレンを添加しないと、心機能異常を起こすことがある。
5. 肝機能が著しく低下した患者の高カロリー輸液には、グルタミンを多く添加する必要がある。

　解 説　　　　　

問226

TPN ではまず、ビタミン B₁ が必須です。そして口内炎に関連するビタミンの欠乏としてはビタミン B₂と、葉酸が考えられます。これらのビタミンは粘膜の生成に関係しているとされています。

以上より、正解は 2,5 です。

問227

選択肢１ですが
消化器からの吸収には、胃で作られる糖タンパク質の一種である内因子が必要です。しかし TPN では、直接血液に輸液するため吸収過程が不要です。そのため、内因子は必要ではありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 ２ ですが
ウェルニッケ脳症とは、ビタミン B₁ の「欠乏」で生じる脳症です。過剰に添加した結果ではありません。よって、選択肢２は、誤りです。

選択肢３、４は、正しい選択肢です。

選択肢５ですが
肝機能低下時は、Fisher 比が高いアミノ酸組成にします。Fisher 比とは分岐鎖アミノ酸（イソロイシン、ロイシン、バリン）と、芳香族アミノ酸（チロシン、フェニルアラニン）のモル比です。Fisher 比を高くするとは、分岐鎖アミノ酸を多めにするということです。よって、グルタミンを多く添加する必要は特にないと考えられます。従って、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は ３、４です。

56歳女性。パーキンソン病及び慢性胃炎で治療中のため、保険薬局に処方箋を持参した。処方1を継続服用していたが、振戦が改善されないため、本日より処方2が追加された。薬剤師は服薬指導の際に、患者にチーズを食べすぎないように指導した。

問228

この患者にとって、チーズの成分の中で問題となるのはどれか。1つ選べ。

1. トランス脂肪酸
2. デヒドロ酢酸ナトリウム
3. チラミン
4. ナイシン
5. ラクトース

問229

チーズ中の成分が問題となる理由として、最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. この食品成分が、胃に障害を与え胃炎を悪化させる。
2. この食品成分が、処方された薬物の代謝酵素を阻害する。
3. この食品成分が、処方された薬物の代謝酵素の発現を誘導する。
4. この食品成分が、処方された薬物の消化管からの吸収を阻害する。
5. 処方された薬物が、この食品成分を代謝する酵素を阻害する。
6. 処方された薬物が、この食品成分を代謝する酵素の発現を誘導する。

　解 説　　　　　

問228

問229 とまとめて解説します。

問229

パーキンソン病とは、ドパミン及びアセチルコリン作動神経のバランスの崩れによる様々な症状が引き起こされる進行性の疾患です。

レボドパは、ドパミン補充薬です。末梢で分解されないようにカルビドパという、分解酵素阻害薬が合剤となっています。ファモチジンは、H₂ ブロッカーです。胃酸を抑制します。胃炎に対しての処方です。追加されたセレギリンは、MAO-B 阻害薬ですドパミンの代謝酵素である MAO を阻害することによりドパミンの効果増強を期待します。

そして、チーズに含まれる成分であるチラミンもモノアミンです。チラミンは、MAO により代謝されて不活化されます。追加処方されたセレギリンによりMAO が阻害されることでチラミン中毒が問題になることがあります。チラミン中毒の臨床症状は顔面紅潮、頭痛などです。

この患者にとって問題となる成分はチラミンです。そして問題となる理由は追加処方されたセレギリンがチラミンの代謝酵素を阻害するからです。

以上より、問228 の正解は 3 です。
問229 の正解は 5 です。

少年スポーツクラブの懇親会のバーベキューで、大人3名、子供10名が鶏肉を焼いて食べた。その3日後に、この懇親会に参加した者のうち、子供4名が発熱及び下痢を伴う腹痛を発症した。

患児の全員が近医を受診し、点滴静注などの治療を受けた。その後、この食中毒の原因はカンピロバクターと同定された。

問230

カンピロバクターによる食中毒に罹患した患児の保護者に対する、薬剤師による衛生管理を含めた指導及び助言として、適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 下痢が続いている間は、糖分や電解質を含むスポーツ飲料の摂取は控える。
2. 下痢が続いても、下痢止めは使用しない。
3. 鶏肉の内部は汚染されていないので表面を軽くあぶってから、子供に食べさせる。
4. 鶏肉を取扱った手を洗ってから、他の食品を取扱う。
5. 鶏肉を生食する際には一度冷凍し、カンピロバクターを死滅させる。

問231

カンピロバクターによる食中毒に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. カンピロバクターは鳥類等の腸管に常在し、鶏肉を汚染しやすい。
2. 野生生物により汚染された環境水を飲むことにより発症することがある。
3. 牛レバーの生食により発症することがある。
4. カンピロバクターは乾燥に弱いため、殻の表面が乾燥している鶏卵の生食による発症のリスクは低い。
5. 再興感染症の1つに位置づけられている。

　解 説　　　　　

問230

選択肢 1 ですが
下痢により失われた水分・電解質補給が重要です。スポーツ飲料などのこまめな摂取を推奨します。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は、正しい選択肢です。
下痢によって、菌を排出しているので下痢止めは使用しません。整腸剤などを推奨します。

選択肢 3 ですが
汚染されています。食パンのカビてる部分をよけて食べるような発想ですがだめです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。
鶏肉に付着していた菌が、手指を介して他の食品に付着しそれを摂取する危険を避けるためです。手洗いは重要です。

選択肢 5 ですが
冷凍しても、カンピロバクターは死にません。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2,4 です。

問231

選択肢 1 ～ 4 は、正しい選択肢です。
牛レバーのように、鶏だけが感染源ではない点に注意が必要です。また、選択肢 4 にあるように乾燥に弱いことから、卵によるカンピロバクターの発症リスクは低いといえます。

選択肢 5 ですが
再興感染症とは、患者が減少していたのに最近患者数が増加したもの　です。代表例は、結核、マラリア、サルモネラ感染症　などです。カンピロバクター感染症は、再興感染症に位置づけられてはいません。

以上より、正解は 5 です。

特定健康診査を受けた本人に、実施機関から健診結果及びこれに応じた生活習慣の改善に関する情報が届いた。

問232

特定健康診査に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 内臓脂肪型肥満に着目した健康診査である。
2. 特定健康診査の対象者は、後期高齢者である。
3. 特定健康診査を受けるのは個人に課せられた義務であり、健康保険組合等の医療保険者は干渉しない。
4. 特定健康診査の結果から、生活習慣病の発症リスクが高い人に対して生活習慣を見直すサポートが実施される。
5. 特定健康診査に関わる個人情報は、個人情報保護法の対象にならない。

問233

特定健康診査におけるメタボリックシンドロームの診断基準となっている検査項目はどれか。2つ選べ。

1. 血圧
2. 空腹時血糖値
3. 尿酸値
4. 血清クレアチニン値
5. γ-GTP値

　解 説　　　　　

問232

特定健康診査とは
生活習慣病の発症、重症化予防を目的とし、メタボリックシンドロームに着目した 2008 年より導入された健康診査のことです。40 歳以上が対象です。

メタボリックシンドロームとは「内臓脂肪型肥満 ＋ 糖質や脂質の代謝異常や高血圧」のことです。身体計測として、腹囲がある点、血液検査により HbA1c が必須である点、胸部 X 線や、喀痰検査はなくメタボのスクリーニングに特化した診断です。以上をふまえ、各選択肢を検討します。

選択肢 1 は、正しい選択肢です。

選択肢 2 ですが
対象は、 40 歳以上です。後期高齢者とは、75 歳以上の人です。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
メタボ検診は、健康保険を運営する市町村などに対して実施が義務付けられています。健康診断を受ける個人に義務付けられているわけではありません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。

選択肢 5 は、誤りです。
健康診断等のデータは、特に重要な個人情報の一つといえます。

以上より、正解は 1,4 です。

問233

メタボリックシンドロームの診断基準は、以下の通りです。必須条件として、内臓脂肪の蓄積です。具体的には、男性 85 cm 以上、女性 90 cm 以上の腹囲です。※へそまわり　を測定します。これに加えて選択項目が 2 つ以上該当するとメタボリックシンドロームです。

選択項目とは、１：TG 150 以上 または HDL コレステロール 40 mg 以下、２：血圧が 130 以上 or 85 以上、３：空腹時血糖 110 以上　の３つです。

以上より、正解は 1,2 です。

34歳女性。検診で乳がんの疑いを指摘された。血縁者の多くが乳がんを発症していたため、乳がんの遺伝子検査及び組織診断を受けた。

その結果、HER2陽性乳がんと診断された。骨転移があるため、ドセタキセル/カルボプラチン/トラスツズマブの併用療法のレジメンに従い、薬物治療が始まった。

問234

遺伝性乳がんの発症に関わる遺伝子はどれか。1つ選べ。

1. APC
2. BRCA1
3. NF1
4. p53
5. RB
6. VHL

問235

ドセタキセル/カルボプラチン/トラスツズマブの併用療法について、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. トラスツズマブ投与前及び投与期間中に適宜心機能検査をする。
2. トラスツズマブはアナフィラキシー様症状に注意して投与する。
3. トラスツズマブの代表的な副作用に骨髄抑制がある。
4. カルボプラチンの投与期間中は血清電解質濃度及び腎機能検査を行う。
5. カルボプラチンはアナフィラキシー様症状に注意して投与する。
6. カルボプラチンの代表的な副作用に骨髄抑制がある。

　解 説　　　　　

問234

遺伝性乳がんの発症に関わる遺伝子は BRCA　です。

その他の選択肢ですが、APC は大腸がん発症に関わる遺伝子です。NF1 は、神経線維腫瘍 1 型もしくは、レックリングハウゼン病　という病気に関わる遺伝子です。p53 は、代表的ながん抑制遺伝子です。多くのがん患者で、機能が喪失していることが知られています。RB は、網膜芽細胞腫に関連する遺伝子です。がん抑制遺伝子の一種です。VHLは、がん抑制遺伝子の一種です。腎癌に関連していると考えられています。

以上より、正解は 2 です。

問235

トラスツズマブ（ハーセプチン）の特徴が、正常な細胞へのダメージの少なさです。吐き気や脱毛、骨髄抑制などの副作用がほとんどみられないことが知られています。代表的な副作用は、インフュージョンリアクションです。また、心不全などの重篤な心障害も副作用として知られています。

以上より、正解は 3 です。

ちなみに、ドセタキセルは、タキサン系の微小管阻害による抗がん剤です。副作用としては、むくみが知られています。カルボプラチンは、白金製剤です。シスプラチンと比べると腎臓への負担が小さくなっています。とはいえ、使用中は腎障害に注意します。また、骨髄抑制にも気をつける必要があります。

77歳男性。3月中旬のある日、昼食の時間になり、家族が男性を探したところ、男性は農機具等が置いてある小屋でうずくまっていた。顔面は蒼白であり、声をかけてもうなずくだけで言葉が出なかった。また、足下に嘔吐物があった。

支えても歩くことができなかったため、救急車で病院に搬送した。家族の話から、この男性は朝10時頃から小屋で畑仕事の準備をしていたという。診察した医師は、化学物質による中毒を疑い、検査を依頼した。

問236

病院で行うべき処置として誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 胃を洗浄する。
2. 活性炭を投与する。
3. 制吐剤を投与する。
4. 輸液を投与する。
5. 利尿剤を投与する。

問237

この男性の血液を検査したところ、コリンエステラーゼ活性が著しく低下していた。中毒の原因と考えられる化学物質はどれか。1つ選べ。

1. クロルピクリン
2. グルホシネート
3. パラコート
4. メソミル
5. 硫酸タリウム

　解 説　　　　　

問236

化学物質による中毒の状態なので少しでも物質を体内から除去します。

この観点から、各選択肢を検討すると
胃洗浄は、まだ胃内に残っている化学物質の除去につながります。活性炭に吸着させることで、更なる化学物質の吸収を妨げます。輸液投与により、化学物質の血中濃度を少しでも薄めることを期待できます。利尿剤投与により、尿による排泄を促すことができます。選択肢 1,2,4,5 は正しい記述です。

制吐剤を投与してしまうと、吐くことによる化学物質の排泄を妨げることになります。従って、選択肢 3 は誤りです。

以上より、正解は 3 です。

問237

コリンエステラーゼ活性の低下から、有機リン系　もしくは　カルバメート系の農薬による中毒と考えられます。

有機リン系の代表的農薬は、パラチオンなどの　○○チオンです。それと、ジクロルボス　などの語尾が　ボスかホス　の化合物です。カルバメート系の代表的農薬は、カルバリルやメソミル　です。

選択肢 1 ですが
クロルピクリンは、メタンの３つの水素が、Cl　に、１つの水素が　NO₂ に置換した化学物質です。有機リン系、カルバメート系ではありません。

選択肢 2 ですが
グルホシネートは、アミノ酸系除草剤の一つです。有機リン系、カルバメート系ではありません。

選択肢 3 ですが
パラコートは、ジピリジリウム系農薬です。有機リン系、カルバメート系ではありません。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。
カルバメート系農薬です。

選択肢 5 ですが
硝酸タリウムは、殺鼠剤などとして用いられます。有機リン系、カルバメート系ではありません。ちなみに、特異的解毒剤として、プルシアンブルーが知られています。

以上より、正解は 4 です。

薬物乱用が社会的な問題となっているため、中学校より学校薬剤師に薬物乱用防止講座を実施してほしいとの要請があった。

問238

この講座の中で、中学生に伝える内容として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. 処方された医薬品であれば、どのような目的で使用しても薬物乱用とはいわない。
2. 危険ドラッグを1回使用しただけも薬物乱用という。
3. 大麻を所持しているだけで、使用していない場合は処罰の対象とはならない。
4. シンナーや覚せい剤を使い続けて病的な状態になると、ストレスを感じただけで幻覚が生じることがある。
5. 薬物乱用によって意欲が減退することはあるが、暴力的になることはない。

問239

最近5年間(平成22年以降)の我が国における覚せい剤事犯の検挙状況に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 覚せい剤事犯の検挙人員は、薬物(覚せい剤、大麻、麻薬及び向精神薬、あへん)事犯別検挙人員のうち最も多くを占める。
2. 覚せい剤事犯の検挙人員全体のうち、約半数を占めているのは30歳未満である。
3. 覚せい剤事犯の検挙人員全体に占める50歳以上の割合は、増加している。
4. 覚せい剤事犯の検挙人員全体に占める初犯者の割合は、約80%である。

　解 説　　　　　

問238

選択肢 1,2 ですが
薬物乱用とは、薬物を医療目的以外で使用することです。使用回数は関係なく一回使用しても、乱用です。よって、選択肢 1 は誤りです。選択肢 2 は、正しい選択肢です。

選択肢 3 ですが
大麻所持は、大麻取締法により 5 年以下の懲役です。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。

選択肢 5 ですが
暴力的になることもあります。薬物には、興奮作用を引き起こすものもあるということです。

以上より、正解は 2,4 です。

問239

選択肢 1 は、正しい選択肢です。
ずっと覚せい剤が多いです。最近は、二番目に多い大麻が増加傾向にあります。

選択肢 2 ですが
覚せい剤は、４０歳以上が 半数を超えます。４０歳以下が、構成比率として多いのが大麻　及び危険ドラッグです。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は、正しい選択肢です。

選択肢 4 ですが
初犯が多いのは、大麻事犯です。覚せい剤事犯では初犯は 40 % 弱　程度です。

以上より、正解は 1,3 です。

36歳男性。CD20陽性の再発低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫のため、イットリウム(⁹⁰Y)イブリツモマブチウキセタン(遺伝子組換え)を投与することになり、注射液の調製が依頼された。

問240

イットリウム(⁹⁰Y)イブリツモマブチウキセタン(遺伝子組換え)注射液はイブリツモマブチウキセタン(遺伝子組換え)にイットリウム(⁹⁰Y)を結合させて調製する。調製について誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 製品名と規格、検定日、使用量、使用日、患者名、調製者名等を記載した記録簿を作成し保管する。
2. 調製は、微生物の汚染を防ぐためにクリーンベンチ内で行う。
3. 飛散防止のためにバイアル内は陰圧に保つ。
4. 放射性医薬品が分注されたシリンジには、医薬品の名称、量及び患者氏名を記入したシールを貼付する。
5. 調製時に発生した放射性廃棄物は、専用のドラム缶に封入し保管廃棄する。

問241

⁹⁰Yに関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 主にβ線を放出する。
2. 半減期は約1週間である。
3. ⁹⁰Srとの間に放射平衡が成り立つ。
4. 神経組織に特異的効果を示す。
5. 光電効果やコンプトン散乱を引き起こす。

　解 説　　　　　

問240

放射性医薬品の調製であるため、被爆　及び　汚染を避けるためにクリーンベンチ（中が陽圧）ではなく安全キャビネットで調製します。よって、選択肢 2 は誤りです。その他の選択肢は、正しい記述です。以上より、問240 の正解は 2 です。

ちなみに、本問の薬剤の商品名は ゼヴァリンです。CD 20 陽性の低悪性度 B 細胞性非ホジキンリンパ腫が適応です。

問241

選択肢 1,2 ですが
⁹⁰Y　の特徴として、物理学的半減期が 64 時間と短めであること　高エネルギーで純粋なβ線のみを放出する点　があげられます。従って、選択肢 1 は正しい記述です。選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 は、正しい選択肢です。
放射平衡とは、放射性核種が A → B → C と逐次崩壊していく場合、ある程度の時間が経過すると核種が放つ 放射能の量的な関係がほぼ一定の比率で推移することです。

選択肢 4 ですが
特異的効果を示すのは、標的腫瘍細胞に対してです。神経組織に対してでは、ありません。

選択肢 5 ですが
光電効果やコンプトン散乱は、γ線と物質の相互作用です。β線を放出する ⁹⁰Y の特徴では、ありません。

以上より、正解は 1,3 です。

学校薬剤師が、小学校の屋外にあるプールの水質検査を、プールの対角線上の3点の水面下20cmのA、B、Cで実施した。結果は下表の通りであった。

問242

学校薬剤師が行う説明として適切なのはどれか。2つ選べ。

1. プール水の遊離残留塩素が基準を満たしていないと指摘した。
2. プール水のpHが基準を満たしていないと指摘した。
3. 遊離残留塩素の基準を満たすことはプール熱の発生予防や、クリプトスポリジウムの増殖予防に有効であると説明した。
4. 晴天時、紫外線の強いときは遊離残留塩素の消費が高まると説明した。

問243

プール水の検査項目でないのはどれか。1つ選べ。

1. 塩化物イオン
2. 大腸菌
3. 一般細菌
4. 過マンガン酸カリウム消費量
5. 総トリハロメタン

　解 説　　　　　

問242

選択肢 1 は、正しい選択肢です。
プールの残留塩素濃度は、遊離残留濃度 0.4 mg/L ～ 1.0 mg/L が望ましいとされています。

選択肢 2 ですが
pH は、5.8～8.6 が望ましいとされています。基準を満たしているので誤りです。

選択肢 3 ですが
クリプトスポリジウムは、塩素に対する強い抵抗性があり予防に有効とは、いえません。プール熱に関しては、有効です。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。
紫外線により、塩素が分解されて消耗されます。

以上より、正解は 1,4 です。

問243

塩素をいっぱい入れるのだから、塩化物イオンは検査してもしょうがないというわけで、正解は 1 です。

塩化物イオンを測定するのは「飲料水」についてです。

58歳男性。糖尿病のため、食事療法及び運動療法に加え、経口糖尿病治療薬による治療を受けていた。効果不十分のため、ペン型インスリン製剤を用いることになった。

問244

インスリン製剤の選択に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 超速効型及び速効型インスリン製剤は、インスリンの追加分泌を補うのに用いる。
2. 持効型及び中間型インスリン製剤は、インスリンの基礎分泌を補うのに用いる。
3. スルホニル尿素系薬を併用する場合、速効型インスリン製剤を用いる。
4. 混合型インスリン製剤を毎食前1日3回投与すると、生理的なインスリン動態に近づけることができる。
5. 速効型インスリン製剤を毎食前1日3回投与し続けると、再び経口糖尿病薬に反応するようになることが期待できる。

問245

医療機関に返却された針の廃棄方法で正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 回収した使用済み針の処理責任は、市町村が負う。
2. 使用済み針と未使用の針は、廃棄前に必ず分別しなければならない。
3. 使用済み針は、特別管理一般廃棄物として扱う。
4. 使用済み針は、回収後滅菌しても感染性廃棄物と同様の扱いをする。
5. 未使用の針は、感染性廃棄物と同様の扱いをする。

　解 説　　　　　

問244

選択肢 1,2 は、正しい選択肢です。

選択肢 3 ですが
スルホニル尿素系（SU）薬は、副作用として低血糖が知られていることからも推測できるように切れ味よい血糖降下剤です。それに、追加分泌を補うのに用いるような急激にインスリンの血中濃度を上昇させる速効型インスリン製剤を用いると、副作用である低血糖のリスクが更に高くなると考えられます。

そのため、SU 製剤と併用するのは基礎分泌を補うのに用いるインスリン製剤です。速効型インスリンでは、ありません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4,5 は、正しい選択肢です。

選択肢 5 ですが
まず、血糖コントロールが不十分だったりすることで高血糖状態が継続することにより、膵臓 β 細胞のインスリン分泌能が低下することが知られています。すると経口糖尿病薬により、細胞を刺激してもインスリンが分泌されにくくなると考えられます。

そこで、インスリン製剤投与により血糖がコントロールされることで高血糖状態が解除され、膵臓 β 細胞のインスリン分泌能が回復します。その結果、経口糖尿病薬に対する反応性の回復が期待できます。

以上より、正解は 3 です。

問245

選択肢 1 ですが
使用済みの針に関しては、市町村は回収を行いません。そのため、感染性廃棄物に準じた方法により、返却された医療機関が処理を行います。※ 法的に、感染性廃棄物では、ありません。

選択肢 2 ですが
共に「鋭利なもの」として区分されるため、分別の必要はありません。また、もしもそれらを廃棄前に分別しようとすると、分別時に針刺し事故が生じるリスクが高まるおそれも考えられるため不適切であると思われます。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
「在宅医療廃棄物」として扱われます。特別管理一般廃棄物では、ありません。

ちなみに、特別管理一般廃棄物とは、爆発性、毒性、感染性など健康や生活環境に係る被害を生じるおそれがあるようなもので　かつ政令で定められている廃棄物のことです。具体的には、血のついたガーゼや、ダイオキシンを含む燃え殻　などです。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4,5 は、正しい選択肢です。

以上より、正解は 4,5 です。