72歳男性。1年前より、一定の距離を歩行すると右のふくらはぎ(腓腹筋)に痛みを感じていたが、歩行をしばらく中止すると改善するので、放置していた。1ヶ月前から次第に症状が悪化してきたため、近医を受診した。

このとき測定した血圧は、以下の通りであった。またMRIで右総腸骨動脈に閉塞を認めた。この患者に対する治療薬について、医師から薬剤師に相談があった。提案すべき適切な薬剤はどれか。2つ選べ。

(血圧)
左　上腕　138/72mmHg　　足関節　152/78mmHg
右　上腕　134/70mmHg　　足関節　94/52mmHg

1. ワルファリンカリウム
2. シロスタゾール
3. ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩
4. リバーロキサバン
5. サルポグレラート塩酸塩

　解 説　　　　　

本問において、血圧が両手両足で測定されています。ここから ABI (ankle brachial index) を算出できます。ABI とは 「足首の最高血圧　÷　上腕の最高血圧」です。健康であれば、足首の方が少し高くなります。ABI が、0.9 よりも小さいと動脈の閉塞が考えられます。本問症例では、右側の ABI が低いことが特徴的です。主訴の右ふくらはぎの痛み　や　MRI の結果と符号します。

さて、選択肢の薬はどれもいわゆる「血液サラサラにする薬」です。大きく 2 つに分類されます。すなわち抗凝固薬　（ワーファリン等）　と、抗血小板薬　（サルポグレラート等）　です。

抗凝固薬は、心不全などの基礎疾患のもと、血栓ができやすくなっている時につかいます。一方、抗血小板薬は、動脈硬化が関与する血栓に対して用いられます。この使い分けは、血液をホースの中を流れる水、血管をホースと例えた時に、そもそも水が固まりやすくなっているなら抗凝固薬を用いる。ホースが細くなってたり、硬くなっているなら抗血小板薬を用いる。というイメージです。（両方用いることもあります。）

本問では、選択肢 1,3,4 が、抗凝固薬です。選択肢 2,5 が、抗血小板薬です。従って、検査結果をふまえ、抗血小板薬を提案することが適切であると考えられます。

以上より、正解は 2,5 です。

65歳男性。慢性閉塞性肺疾患の既往歴あり。数年前から労作時に息切れ、動悸を覚えるようになった。数日前から風邪様症状が出現し、夜間咳嗽、喀痰とともに起坐呼吸の状態となった。

身体所見：身長 172cm、体重 69kg、血圧 140/85mmHg、脈拍 108/分(不整)、頸静脈怒張、収縮期雑音、下肢の浮腫著明。

検査所見：BNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド) 716pg/mL(基準値 18.4pg/mL以下)。

胸部X線写真：心胸郭比(CTR) 71.5%、心電図：心房細動と左室肥大。

この患者に対する治療薬について、医師から薬剤師に相談があった。提案すべき治療薬として適切でないものはどれか。2つ選べ。

1. リシノプリル水和物
2. フロセミド
3. カルペリチド
4. メキシレチン塩酸塩
5. リキシセナチド

　解 説　　　　　

起座呼吸や　むくみ　があって、BNPは高値　なので、急性心不全を連想します。

選択肢 1 ですが
リシノプリルは、ACE 阻害薬です。血圧を下げると共に抗心不全作用を有します。提案として、適切であると考えられます。

選択肢 2 ですが
フロセミドは、利尿薬です。利尿を促進 → 体内の循環血液量減少 → 心臓が押し出さなければいけない液体の量が減少 → 心臓の負担が減少　という狙いです。提案として、適切であると考えられます。

選択肢 3 ですが
カルペリチドは、ANP です。急性心不全に用いられます。静注で用います。血管拡張作用、利尿作用等により心臓への負荷を軽減します。提案として、適切であると考えられます。

選択肢 4 ですが
メキシレチンは、クラスⅠb の抗不整脈薬です。不整脈に用いる薬であり急性心不全に対する提案としては不適切であると考えられます。

選択肢 5 ですが
リキシセナチドは、GLP-1 作動薬です。糖尿病薬です。急性心不全に対する提案としては不適切であると考えられます。

以上より、正解は 4,5 です。

ちなみにですが
COPD　による呼吸機能の悪化は、心不全の併発を引き起こします。COPD　を有する患者の心不全リスクが高い理由は、COPD → 換気障害がおきている。→ 酸素が行き渡りにくく「低酸素血症」。→ 元気な肺胞に血液を流したいので、それ以外の肺胞への血流を送る肺血管が適応として「細くなる」。→ 肺血管抵抗が　上昇 → 肺への血流を送る時の　心臓の負荷が　上昇 → 右室が、緊張状態　上昇。　という流れをイメージすると理解しやすいと思います。

すると、拡張している時ですら圧が高い状態 → 心臓のリモデリングが進んで心拡大。また「全身から静脈を通じて戻る血が滞りがち」→特に下脚の浮腫　として表れる。　さらに「右室拡大から、右心不全」　です。心不全になると肺血流が特に減少 → 呼吸困難　という症状につながります。

以下　雑感
COPD　の原因といえば、喫煙だけど、このメカニズムを考えると「常に緊張状態」→いつも呼吸が浅い → いつも低酸素　という流れから全く同様に、心不全リスク　高い　と連想。ヨガや、鍼灸、温泉療法によるリラックス効果　を考えると「週 1 でヨガや鍼灸＋広いお風呂でまったり」　で４０年間（２５歳～６５歳　を想定。）継続　とかって、結果的にすごい予防効果なのでは。。追跡ができれば面白いんだけどなぁ。スーパー銭湯やヨガをやってるスポーツジムとかと連携して。以上　雑感。

42歳女性。身長161cm、体重51kg。既往歴及び喫煙歴なし。月経困難症のため、近隣の婦人科を受診し、ドロスピレノン・エチニルエストラジオールの配合剤が処方された。

薬剤を服用しはじめてから数ヶ月後に、かかりつけ薬局の薬剤師に「急に息切れがし、胸が痛くなった」と電話による相談があった。薬剤師は、安全性速報で注意喚起されているこの配合剤の副作用であると推定し、服用を中止してすぐに救急医療機関を受診するよう指導した。

この副作用はどれか。1つ選べ。

1. 急性心筋塞
2. 不整脈
3. 狭心症
4. 肺塞栓症
5. 気胸

　解 説　　　　　

ドロスピレノン・エチニルエストラジオールの商品名は、ヤーズです。血栓症による副作用に関して安全性速報が出されました。

以上より、正解は 4 です。

血栓症のリスクがある医薬品に関して「手足のまひ、しびれ」、「しゃべりにくい」、「痛みや呼吸困難」　といった急激な、いつもと違う症状が見られたら放置せず、ただちに連絡　をするように説明を行います。患者さん自身や、家族が副作用の初期症状を理解することで、副作用の重篤化を避け薬による利益を最大限に享受することができます。

本症例のように、服用を開始して数ヶ月場合によっては数年後に副作用が表れることもあることから服薬指導、薬学的管理を継続的に行う意義があるといえます。

播種性血管内凝固症候群(DIC)に関する記述のうち、誤っているのはどれか。1つ選べ。

1. 悪性腫瘍や産科的疾患などの基礎疾患を有する。
2. 多発性微小血栓による循環障害を生じる。
3. 凝固系と線溶系が同時に亢進する。
4. 血小板数が増加する。
5. 基礎疾患の治療に並行して、ヘパリンや合成プロテアーゼ阻害薬による治療を行う。

　解 説　　　　　

DIC とは「凝固活性亢進」→ 微小血栓が全身にできる → 多臓器不全　がおきる一方で　微小血栓が全身にできることで、血小板や凝固因子が欠乏→「全身において出血傾向」　をきたすという病態のことです。　何らかの基礎疾患を有した上で発症します。

DIC で致命的なのは、血栓による臓器不全です。治療は、ヘパリンなどを用いた抗凝固療法　です。プロテアーゼ阻害薬　も用いられます。プロテアーゼ阻害薬は抗トロンビン活性を示します。

トロンビンとは、フィブリノーゲンをフィブリンにする酵素です。トロンビンを前駆体から切り出すプロテアーゼを阻害することで抗トロンビン活性（つまり抗凝固作用）を示します。

以上より、正解は 4 です。
血小板数は増加ではなく、減少します。

42歳女性。健康診断で高血圧症を指摘されたため、内科を受診した。検査の結果、血清カリウムの低下、血漿レニン活性の低下、血漿アルドステロン濃度の上昇を認めた。

さらに検査入院し、カテーテル検査にて両側副腎静脈より採血し、血漿アルドステロン濃度を測定したところ、片側のアルドステロン濃度の著明な上昇がみられた。他の生化学的検査値には異常を認めず、特記すべき家族歴もなかった。

この患者の病側副腎摘出手術を行うまでの期間、高血圧症に対する治療薬について、医師より薬剤師に相談があった。提案すべき治療薬はどれか。1つ選べ。

1. トリクロルメチアジド
2. スピロノラクトン
3. アリスキレンフマル酸塩
4. バルサルタン
5. リシノプリル水和物

　解 説　　　　　

選択肢 1 ですが
トリクロルメチアジドは、チアジド系利尿薬です。利尿薬の中に「K 保持性利尿薬」というカテゴリーがあることから推測できるように、利尿薬の多くは、使用により血中 K が低下します。そして、チアジド系利尿薬も使用により、血中 K が低下します。本症例では、血清カリウムの低下が見られるのだから、更なるカリウム低下を促すトリクロルメチアジドの使用は不適切です。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は、正しい選択肢です。
スピロノラクトンは、K 保持性利尿薬です。また、アルドステロン拮抗薬です。本症例は原発性アルドステロン症であると考えられます。アルドステロンの過剰分泌に対し、拮抗薬を用いることで降圧が期待でき適切であると考えられます。

選択肢 3～5 ですが
アリスキレンは、直接的レニン阻害薬です。バルサルタンは、AT1 受容体拮抗薬です。リシノプリルは、ACE 阻害薬です。それぞれ、レニン－アンギオテンシン－アルドステロン系の出発点や中間の阻害薬です。

アルドステロン（最終産物）が過剰に分泌されると、フィードバックにより、レニン活性は低下します。つまり、レニンやアンギオテンシンが関与する部分の活性は既に低下しているということです。従って、レニンの活性阻害やアンギオテンシン拮抗では、降圧作用はそれほど期待できません。よって、選択肢 3 ～ 5 は誤りです。

以上より、正解は 2 です。

36歳男性。既往歴に特記すべきことなし。体のだるさとともに、突然、上眼瞼と下肢に浮腫が出現した。血圧は140/85mmHgで、血液検査・尿検査を行ったところ、結果は以下のとおりであった。

血液検査：白血球 5,800/μL、Hb 14.2g/dL、血小板数 25×10⁴/μL、AST 32IU/L、ALT 38IU/L、血中尿素窒素(BUN) 23mg/dL血清クレアチニン 1.2mg/dL、クレアチニンクリアランス 80mL/min、Na 138mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 102mEq/L、低密度リポタンパク質コレステロール(LDL-C) 268mg/dL、高密度リポタンパク質コレステロール(HDL-C) 39mg/dL、トリグリセリド 190mg/dL、血清総タンパク 5.6g/dL、血清アルブミン 2.6g/dL、空腹時血糖 98mg/dL、HbA1c 5.6%

尿検査：尿潜血 (－)、尿タンパク (4+) 3.8g/day、尿比重 1.018

精査の結果、ステロイドのパルス療法が開始された。

この患者の推定される病態として正しいのはどれか。1つ選べ。

1. 痛風腎
2. 糖尿病
3. ネフローゼ症候群
4. 急性肝炎
5. 多発性硬化症

　解 説　　　　　

まぶたは、とても薄い皮膚であり、また、足は重力の影響で共に、むくみが出やすい場所です。検査値で特徴的な点を列挙すると、血圧、BUN、血清クレアチニンが　少し高め。クレアチニンクリアランスが　少し低め。コレステロール、中性脂肪が　高め。アルブミンが低め。血糖、通常範囲。尿蛋白＋　などがあります。

検査値と、症状を関連づけて評価すると「タンパク質が体外に排出されてアルブミン低め。→浸透圧（＝水をキープする力）が下がって血管外へ水分が漏出して、むくみとして症状が出ている」　という点が特徴的です。以上をふまえ、各選択肢を検討します。

選択肢 1 ですが
痛風腎とは、尿酸結晶の腎臓沈着による慢性的腎炎です。関節の痛みや血尿などが特徴です。検査値としては、尿酸値の上昇が特徴です。この患者からは推定されないと考えられます。（尿酸値の値が、普通ならある気もするけど。。。紛らわしくなるから、問題作成の都合上、省略した・・？）

選択肢 2 ですが
糖尿病は、血中のブドウ糖が多くなっている状態です。空腹時血糖や HbA1c に異常はなくこの患者からは、推定されません。

選択肢 3 は、正しい選択肢です。
ネフローゼは、高度なタンパク尿により、低タンパク血症を来す疾患です。結果、むくみなどが生じます。ちなみに血中のタンパク質が減ることからフィードバックにより、タンパク合成が亢進しリポ蛋白である、コレステロール値の上昇もみられます。

選択肢 4 ですが
急性肝炎は、急性の肝臓の炎症です。原因は、主に肝炎ウイルスなどです。AST,ALT に異常はなく、この患者からは推定されません。

選択肢 5 ですが
多発性硬化症とは、中枢神経において繰り返しおきる炎症です。結果、神経組織におけるミエリン障害（脱髄）が引き起こされ、神経伝達がうまくいかなくなり種々の症状として表れます。原因はよくわかっていません。

症状としては、ものの見え方がへんになる、ろれつが回らなくなる、歩くとふらつく　など様々な中枢症状が見られます。主訴にそのような点は見られずこの患者からは推定されません。

以上より、正解は 3 です。

58歳男性。21歳のとき、統合失調症を発症。その後、精神科への入退院を繰り返し、昨日、本院に入院。検査の結果、耐糖能異常が診断された。

薬歴として以下の処方が記載されていた。

この患者の処方に対して薬剤師が、医師に処方変更を提案するとき、削除を提案すべき薬剤はどれか。1つ選べ。

1. ハロペリドール錠
2. オランザピン錠
3. フルニトラゼパム錠
4. 酸化マグネシウム錠
5. フルバスタチン錠

　解 説　　　　　

薬に関して以下簡単に列挙します。ハロペリドールは、D₂ 遮断薬。オランザピンは、MARTA。色んな受容体に作用。フルニトラゼパムは、Bz系　不眠症に用いる。フルバスタチンは、スタチン。コレステロールを下げる。

検査の結果、耐糖能異常、つまり糖尿病の一歩手前になっています。血糖値の上昇が知られているのがオランザピンです。血糖値上昇による糖尿病性ケトアシドーシス及び昏睡　について緊急安全性情報が出たことがあります。投与を続けると致死的な転帰もありえるのでオランザピンの削除を提案すべきです。

以上より、正解は 2 です。

以下、雑感。国試では、必要なし。
ちなみに、この状況で削除提案だけでいいのか？→現実的には、代替薬まで考える必要があると思われます。少し調べてみると

2015 年 3 月「Effects of switching from olanzapine to aripiprazole on the metabolic profiles of patients with schizophrenia and metabolic syndrome: a double-blind, randomized, open-label study」という文献があり、アリピプラゾールは選択肢の 1 つ　と感じました。

本問のような問題は、とても勉強になると共に、国試の範囲はあくまでもスタート地点であり患者さんのためにできることを探して考えるべきことは、いくらでもあるしそのために学び続ける必要性を感じます。一方で、自らの知識だけでなく処方医の使い慣れた薬であるかどうかなども、使用する薬物選択には重要な要素です。

日頃から知識を正確に更新すると共に、関与する方々と適切にコミュニケーションが取れていないと最適な薬物療法に貢献するのは難しいなぁと感じました。以上、雑感　終わり。

臓器移植の拒絶反応に用いる薬物に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. グスペリムスは、抗CD25モノクローナル抗体であり、急性拒絶反応の治療に用いられる。
2. タクロリムスは、カルシニューリンを阻害して、T細胞におけるインターロイキン-2の産生を抑制する。
3. ミコフェノール酸モフェチルは、急性拒絶反応治療の第一選択薬である。
4. 抗ヒト胸腺細胞ウサギ免疫グロブリンは、急性拒絶反応の治療に用いられる。
5. シクロスポリンは、ほ乳類ラパマイシン標的タンパク質(mTOR)阻害作用に基づく免疫抑制により、腎移植に用いられる。

　解 説　　　　　

選択肢 1 ですが
グスペリムス（スパニジン）は、腎移植後の拒絶反応に用いられる薬です。低分子薬です。キラー T 細胞や B 細胞の成熟や　増殖抑制　により免疫抑制作用を示します。CD25 に対するモノクローナル抗体はバシリキシマブ（シムレクト）　などです。ちなみに、CD 25 は、IL-2　受容体のα鎖　のことです。語尾が「マブ」じゃない点からモノクローナル抗体ではないと推測してもよいと思います。選択肢 1 は、誤りです。

選択肢 2 は、正しい選択肢です。
シクロスポリン、タクロリムスはカルシニューリン阻害薬です。

選択肢 3 ですが
急性拒絶反応は、まずはステロイド剤の大量投与（パルス療法）を行います。ステロイド抵抗性の場合に、その他の免疫抑制剤を用います。ミコフェノール酸モフェチル（セルセプト）は代謝拮抗薬です。各種移植の拒絶反応抑制に用いられますが急性拒絶反応の第一選択薬では、ありません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。
商品名はサイモグロブリンです。再生不良性貧血や各種臓器移植の急性拒絶反応に対して用いられます。

選択肢 5 ですが
シクロスポリンは、カルシニューリン阻害薬です。mTOR 阻害薬では、ありません。ｍTOR　阻害薬としてはエベロリムス（アフィニトール）などがあります。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2,4 です。

口腔咽頭カンジダ症に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. HIV感染者で罹患率が低い。
2. ステロイド吸入患者で罹患率が高い。
3. がん患者で罹患率が低い。
4. 舌痛、口腔内出血、口腔粘膜の白苔、潰瘍などの臨床症状を示す。
5. ニューキノロン系抗菌薬による初期治療が第一選択である。

　解 説　　　　　

カンジダ症は、日和見感染症の一種です。免疫が弱っている時に常在菌であるカンジダ菌が増殖することで、発症します。以上をふまえ、各選択肢を検討します。

選択肢 1 ですが
HIV 感染により、免疫は弱まります。罹患率は、高くなります。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は、正しい選択肢です。
ステロイド吸入により、特に口腔や咽頭において菌に感染したり、増殖しやすくなります。吸入ステロイドを使用したらすぐに正しくうがいをすることがカンジダ症を避けるために重要です。

選択肢 3 ですが
がん患者は、化学療法や放射線療法の影響や、末期における免疫の低下により、罹患率は高いと考えられます。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。

選択肢 5 ですが
カンジダ症の治療は、抗真菌薬を用います。ニューキノロンでは効果が期待できません。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2,4 です。

55歳男性。進行下行結腸がん手術施行後、テガフール・ウラシル配合剤を内服していた。その後、脾転移、腹膜播種が認められ、FOLFOX+ベバシズマブ療法が開始された。12コース施行後、効果が不十分なため、FOLFIRI+パニツムマブ療法へ変更となった。

このがん化学療法施行前に行う遺伝子検査はどれか。2つ選べ。

1. EGFR
2. KRAS
3. UGT1A1
4. B-Raf
5. Bcr-Abl

　解 説　　　　　

FOLFIRI　療法とは、FOLFOX　で用いられる OX＝オキサリプラチン　を IRI ＝ イリノテカン　に変えたレジメンです。

イリノテカンはプロドラッグです。Ⅰ型DNAトポイソメラーゼ阻害薬です。カルボキシルエステラーゼによる代謝を受けて、活性代謝物である SN – 38 に変換されます。SN -38 は、グルクロン酸抱合により代謝されるのですが、UGT1A1 遺伝子 の多型によって副作用発現割合が高くなることが知られています。よって、UGT 1A1 の遺伝子検査を行います。

また、ベバシズマブ（アバスチン）は、VEGF （血管内皮細胞増殖因子） を標的とする、モノクローナル抗体です。そして、今回変更となるパニツムマブ（ベクティビックス）は、EGFR （上皮細胞増殖因子）を標的とする、モノクローナル抗体です。パニツムマブは、KRAS 遺伝子野生型　の結腸・直腸がんに用いられます。よって、KRAS 遺伝子検査を行います。

以上より、正解は 2,3 です。