20歳女性。体重40kg。劇症肝炎のため、兄を臓器提供者とした生体部分肝移植を受けた。タクロリムス水和物カプセル1mg1回2カプセル(1日4カプセル) 1日2回　朝夕食後投与にて維持療法を行っていたが、下記の処方が追加になった。

問216

本患者の薬物療法に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 悪性腫瘍の発生に注意する。
2. 高血糖症状の副作用発現に注意する。
3. 免疫低下による感染の防止のため、乾燥弱毒生風しんワクチンを接種する。
4. ミコフェノール酸モフェチルは、タクロリムス水和物の副作用を軽減する目的で使用する。

問217

移植臓器に対する拒絶反応及びその制御に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 臓器提供者(ドナー)と受容者(レシピエント)が親子であれば、一般に拒絶反応は起こらない。
2. ドナーとレシピエントのヒト白血球抗原(HLA)の不適合は、拒絶反応の要因となる。
3. 移植された臓器が、レシピエントの免疫反応により傷害される反応を移植片対宿主反応(graft-versus-host reaction,GVHR)という。
4. 移植後、数日から数週間で起こる急性拒絶反応に、T細胞は関与しない。
5. タクロリムスは、細胞内の特定のタンパク質と複合体を形成し、転写因子の活性化に関わるホスファターゼを阻害する。

　解 説　　　　　

問216

選択肢 1,2 は、正しい記述です。

免疫抑制療法により、悪性腫瘍の発症率が健康人と比べると高くなることが知られており注意が必要となります。（しかし、移植後の定期的通院の元、早期発見、早期治療が期待されるため過度の心配は不要であるといえます。）

また、免疫抑制剤であるシクロスポリンやタクロリムスは、副作用として高血糖が知られているため注意が必要です。

選択肢 3 ですが
タクロリムス　及びミコフェノール酸モフェチル　について、生ワクチンは、併用禁忌です。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
ミコフェノール酸モフェチルは、核酸合成阻害による免疫抑制剤です。タクロリムスとは異なった機序による免疫抑制を期待して用いられます。副作用軽減が目的では、ありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

以上より、正解は 1,2 です。

問217

選択肢 1 ですが
親子であっても拒絶反応が起こらないわけではありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2 は、正しい記述です。
ちなみに HLA が適合しても、臓器移植の拒絶反応の原因たる抗原になり得るものは HLA の他にも数多く存在します。つまり、HLAの型を合わせることは、拒絶反応を減らしこそすれ、すべての拒絶反応が回避できるわけではない点には注意が必要です。

選択肢 3 ですが
この記述は、拒絶反応に関するものです。拒絶反応と GVHR は攻撃する側とされる側が、正反対です。すなわち GVHR は、移植片が免疫応答によってレシピエントの臓器を攻撃することによる反応です。

よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 ですが
急性拒絶反応は、T 細胞介在性の反応です。T 細胞が関与しないわけでは、ありません。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 は、正しい記述です。

以上より、正解は 2,5 です。

77歳男性。163cm、65.0kg、body mass index(BMI)24.5。現在、糖尿病治療のため、下記の薬剤を服用している。

これまで、HbA1c(国際標準値)は7.0%前後で推移していたが、最近になり9.0%まで上昇したため、以下の処方が追加された。

問218

上記の追加処方に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 低血糖のリスクは、特にスルホニルウレア剤との併用により増加するおそれがある。
2. 併用により低血糖が起こった場合には、砂糖を摂取するように患者に伝える。
3. ボグリボースとの併用は禁忌なので、疑義照会が必要である。
4. 飲み忘れを防止するために、食後服用への変更も可能である。

問219

糖尿病では血糖値の異常がおこる。グルコース代謝に関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 血糖値は、筋肉から血中へグルコースが放出されることにより、維持される。
2. インスリンは、血液から筋肉へのグルコースの取り込みを促進させ、血糖値を低下させる。
3. 筋肉中で嫌気的代謝により生成した乳酸は、肝臓に運ばれてグルコースに変換される。
4. 飢餓時には、肝臓でタンパク質が分解され、生成したアラニンが筋肉へ運ばれてグルコースに変換される。
5. 筋肉でのグリコーゲンの合成と分解は、肝臓とは異なり、同一の酵素によって触媒される。

　解 説　　　　　

問218

選択肢 1 は、正しい選択肢です。
SU 薬との併用において、重篤な低血糖による意識障害を起こす症例が報告されており注意が必要です。

選択肢 2 ですが
ボグリボースが投与されており、砂糖の摂取では砂糖が分解されず血糖の上昇が期待できません。ブドウ糖を摂取するよう患者に伝える必要があります。よって、選択肢 2 は誤りです。

選択肢 3 ですが
アログリプチンは、他の経口血糖降下薬との併用が可能な薬剤です。ボグリボースとの併用は、禁忌ではありません。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。
ちなみにですが、本症例では朝食前に２種類、朝食後に２種類、昼食前に１種類、夕食前に１種類、夕食後に２種類　と複雑な用法になっており、飲み忘れの防止という観点から服薬指導を行う　という点が重要なケースであると考えられます。服薬カレンダーの活用なども考慮すべき事例といえます。

そもそも、血糖値の上昇は服薬が適切に行うことができていないためかもしれません。さらに、飲み忘れた時の対処法についてどれぐらい理解できているか　といった点もケアすべきであると考えられます。

以上より、問218 の正解は 1,4 です。

問219

選択肢 1 ですが
低血糖時における血糖の維持は、肝臓に蓄積されているグリコーゲン分解によって行われます。筋肉にもグリコーゲンがあり、グリコーゲンの分解により G1P を経て、G6P が生じるのですが筋肉には、G6Pをグルコースに変換する酵素が存在しません。つまり、筋肉から直接血中にグルコースが放出されることはありません。よって、選択肢 1 は誤りです。

選択肢 2,3 は、正しい選択肢です。
ちなみに、選択肢 3 の回路は、コリ回路　と呼ばれます。

選択肢 4 ですが
空腹時には、筋肉からアラニンが放出され、肝臓に送られグルコースに変換されます。記述は、肝臓と筋肉が逆です。これを、グルコース－アラニン回路といいます。よって、選択肢 4 は誤りです。

選択肢 5 ですが
グリコーゲンの生成と分解を担う酵素は、場所によらず異なります。筋肉だから、同一の酵素で行われるということはありません。よって、選択肢 5 は誤りです。

以上より、正解は 2,3 です。

55歳男性。現在、統合失調症の治療のためピモジド製剤を服用中で、コントロール良好である。健康診断(人間ドック)にて混合型脂質異常症及び萎縮性胃炎との診断を受けた。ピロリ菌(Helicobacter pylori)感染の疑いがあり精査したところ陽性であった。

そこで、脂質異常症の治療及びピロリ菌の除菌をすることになり、以下の処方せんを持って薬局を訪れた。

問220

この処方せんを受け取った薬剤師が、疑義照会すべき内容はどれか。2つ選べ。

1. プラバスタチンNa錠の用法
2. イコサペント酸エチルカプセルの用法
3. ランソプラゾールカプセルとイコサペント酸エチルカプセルの相互作用
4. アモキシシリンカプセルとプラバスタチンNa錠の相互作用
5. クラリスロマイシン錠とピモジド製剤の相互作用

問221

ピロリ菌は、菌に特徴的な代謝反応を利用して胃内で生存することができる。この反応は、菌による感染の診断法として用いられている。この代謝反応はどれか。1つ選べ。

1. L-グルタミンからL-グルタミン酸とアンモニアを生成する反応
2. ホスホエノールピルビン酸とADPからピルビン酸とATPを生成する反応
3. 尿素からアンモニアと二酸化炭素を生成する反応
4. L-アルギニンから尿素とL-オルニチンを生成する反応
5. アセチルCoAとオキザロ酢酸から補酵素A(CoA)とクエン酸を生成する反応

　解 説　　　　　

問220

選択肢 1 ですが
疑義照会すべき点はありません。１日 10 mg を、１回又は２回に分けて服用する薬です。夕食後となっているのはコレステロールの生合成が夜間に亢進されるため効果的であるとされているからです。ただし、半減期が長いスタチンではいつ飲んでも変わらないという結果があったり、他の薬も含めて、飲み忘れを避けるため　などから朝食後などになっていることも、よくあります。

選択肢 2 は、正しい選択肢です。
EPA製剤であるイコサペント酸エチルカプセルは、空腹時ではあまり吸収されないため食直後に服用する薬です。

選択肢 3,4 ですが
疑義照会すべき点は、ありません。

選択肢 5 は、正しい選択肢です。
クラリスロマイシンが CYP 阻害作用を有するため、ピモシドの血中濃度上昇により副作用発現の危険性が高まる可能性があります。併用禁忌の組合せの一つです。

以上より、正解は 2,5 です。

問221

本問で指摘されている特徴的な代謝反応とは、ウレアーゼという酵素による反応です。ウレアーゼは尿素を、アンモニアと二酸化炭素に分解する酵素です。尿素は胃粘液にも含まれており、これをアンモニアに分解することで胃酸を中和させます。

以上より、問 221 の正解は 3 です。

46歳男性。体重90kg。足の親指が痛みだしたので、近医を受診したところ、痛風と診断されフェブキソスタット製剤が処方された。

問222

フェブキソスタットの作用点としての生体内代謝反応はどれか。1つ選べ。

問223

今回の処方薬との相互作用が問題となるものはどれか。1つ選べ。

1. アザチオプリン
2. テプレノン
3. イミプラミン塩酸塩
4. タムスロシン塩酸塩
5. ジゴキシン

　解 説　　　　　

問222

フェブキソスタットは、キサンチンオキシダーゼ（XO）阻害薬です。キサンチンは、プリン骨格を有する尿酸の材料です。キサンチンオキシダーゼは、ヒポキサンチンをキサンチンへ酸化しキサンチンをさらに尿酸へと酸化させる触媒として働く酵素です。

選択肢 1 ですが
ウラシル→ジヒドロウラシル　の反応です。キサンチンオキシダーゼが関与する反応ではありません。

選択肢 2 ですが
ヒスチジン→ヒスタミン　の反応です。キサンチンオキシダーゼが関与する反応ではありません。

選択肢 3 は、正しい選択肢です。
キサンチン→尿酸　の反応です。

選択肢 4 ですが
チロシン→L－DOPA　の反応です。キサンチンオキシダーゼが関与する反応ではありません。

選択肢 5 ですが
アデノシン→イノシン　の反応です。キサンチンオキシダーゼが関与する反応ではありません。

以上より、正解は 3 です。

問223

アザチオプリンの代謝物であるメルカプトプリンを代謝する酵素であるキサンチンオキシダーゼが阻害されることで、メルカプトプリンの血中濃度が上昇し副作用発現の可能性が高まるため、相互作用が問題となります。

以上より、問 223 の正解は 1 です。

性ホルモンは、互いに類似の構造を有するステロイドホルモンである。多様な生理作用をもち、体毛の発育にも影響をおよぼす。

問224

性ホルモンに関する記述のうち、正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 下図のホルモンAがテストステロン、ホルモンBがエストラジオールである。
2. ホルモンAは、ホルモンBにアロマターゼが作用して合成される。
3. テストステロンは、精巣のセルトリ細胞により産生・分泌される。
4. テストステロンは、タンパク質同化作用があり、骨格筋を発達させる。
5. エストラジオールは、骨吸収を促進して骨のリモデリングを活性化する。

問225

国際大会出場予定の男子レスリング選手が、ヒゲを濃くする成分を含有した塗り薬があることを友人から聞いて来局した。選手なので強そうな風貌になりたいとのことであった。

この薬局の薬剤師が、顧客に十分な説明をした上で、とるべき対応として最も適切なのはどれか。1つ選べ。

1. テストステロンを含有する軟膏を販売した。
2. エストラジオールを含有する軟膏を販売した。
3. ミノキシジルを含有するローション剤を販売した。
4. ヒドロコルチゾン酢酸エステルを含有するクリームを販売した。
5. 男性ホルモンを主成分とした軟膏はあったが、販売しなかった。

　解 説　　　　　

問224

選択肢 1 ですが
B がエストラジオールということですが、「ジオール」には OHが２つあるだろうから誤りであると考えられます。よって、選択肢 1 は誤りです。ちなみに、ホルモン A がエストラジオールです。ホルモン B がテストステロンです。

選択肢 2 は、正しい選択肢です。
テストステロンからアロマターゼにより生成されます。

選択肢 3 ですが
セルトリ細胞は、精子形成細胞を保持・保護する細胞です。産生・分泌する細胞では、ありません。記述は、ライディッヒ細胞についてです。よって、選択肢 3 は誤りです。

選択肢 4 は、正しい選択肢です。

選択肢 5 ですが
エストラジオールは骨吸収を抑制します。促進では、ありません。よって、選択肢 5　は誤りです。

以上より、正解は 2,4 です。

問225

®プラズマホルモン軟膏　など、メチルテストステロンを主成分とした製品があります。しかし
いわゆるステロイドに分類される男性ホルモン成分は、ドーピングとして常に禁止される物質です。国際大会出場予定ということから販売しない、というのが適切であると考えられます。

以上より、問 225 の正解は 5 です。

ちなみに、総合かぜ薬によく含まれるエフェドリンは、競技会　一週間前ぐらいまでに服用してしまうと陽性になることがあります。漢方薬に含まれるマオウ　は、やはりエフェドリンを含むため注意が必要です。また治療のため、禁止物質を使う必要がある場合は TUE（治療使用特例）申請　が必要となります。